第五掌骨頸骨折治療研究進展

張 成，孫茂庚，李延濤，李 超

淄博市骨科醫(yī)院手足外科，山東 淄博 255000

第五掌骨頸骨折又稱拳擊手骨折，約占所有手部骨折的20%，男性比女性更為常見，10～29歲為發(fā)病的高峰年齡段[1-2]。第五掌骨頸骨折多是由握拳姿勢下直接擊打傷造成的，因為掌骨背側遠端直接受力以及蚓狀肌、骨間肌的牽拉作用，通常會出現(xiàn)骨折斷端向背側成角，掌骨頭向掌側塌陷。目前臨床上針對第五掌骨頸骨折的治療方式多樣，包括非手術治療、閉合復位經(jīng)皮克氏針內固定術、閉合復位髓內釘內固定術、外固定架固定術以及切開復位鋼板內固定術等。雖然治療方式種類繁多，但目前仍無統(tǒng)一的最佳治療方案[3]。本文主要針對第五掌骨頸骨折常用治療方法進行綜述，希望對臨床更加規(guī)范化治療第五掌骨頸骨折具有一定指導意義。

1 非手術治療

臨床上針對簡單閉合的、無成角或背側成角<30°、無旋轉畸形或旋轉畸形≤15°、無移位或移位<5mm的第五掌骨頸骨折患者可以行非手術治療。常用方法包括石膏外固定、綁帶固定、夾板固定以及支具外固定等。在固定治療前通常需要采用Jahss法進行閉合復位，即掌指關節(jié)屈曲90°，通過彎曲的近節(jié)指骨對掌骨頭向背側頂壓，同時對近端骨折斷端向掌側按壓。Pace 等[4]納入66例單純拳擊手骨折患者，其中23例嘗試進行復位，43例未復位，與未復位患者相比，復位患者骨折角度在統(tǒng)計學上有顯著改善。倪凈[5]采用手法復位結合雙重夾板過伸位固定治療36例第五掌骨頸骨折合并掌指關節(jié)半脫位患者，1～2個月后，患者均解剖對位對線治愈，總治愈率100%。王孝輝等[6]在超聲引導下行手法復位牽引托板固定治療30例第五掌骨頸骨折患者，除3例膠布脫落放棄治療外，其余27例患者獲得6～11個月隨訪，隨訪期間均獲愈合，時間5～8周；患側掌指關節(jié)主動活動度(86.3±2.6)°，與健側(91.8±1.6 )°比較差異無統(tǒng)計學意義(t=1.16，P>0.05)。Martínez-Catalán 等[7]將72例急性第五掌骨頸骨折患者隨機分為兩組，一組采用夾板綁帶固定，另一組采用閉合復位石膏固定，術后9周時夾板綁帶固定組在上肢功能障礙DASH評分和掌指關節(jié)活動范圍方面更好。生物力學研究表明，背側成角>30°會導致握力和掌指關節(jié)活動范圍受損[8]。Boeckstyns[9]對嚴重背側成角的第五掌骨頸骨折必須手術治療提出了異義，最終得出結論為90%的掌骨頸骨折，甚至成角達70°在不復位情況下均可以成功地用功能性掌骨支具進行治療；手術治療與非手術治療比較，除外形更美觀外，手術沒有任何益處。第五掌骨頸骨折手法復位外固定仍然是許多醫(yī)院首選的治療方法，尤其對于年輕患者來說是不錯的選擇。手法復位外固定治療能夠有助于減輕與骨折相關的疼痛，可以實現(xiàn)良好的骨性愈合，更加安全穩(wěn)定，對機體功能影響較小，但常會殘留一定程度的外觀畸形。雖然目前臨床上存在一些激進報道，但是筆者認為在選擇非手術方案治療第五掌骨頸骨折時仍需要遵循一定的適應證。

2 閉合復位經(jīng)皮克氏針內固定術

1937年Bosworth首次提出治療第五掌骨頸骨折的常用手術方法克氏針內固定法[10]。Foucher首次報道髓內多根克氏針固定治療第五掌骨頸骨折，因為操作簡單、對機體創(chuàng)傷小的優(yōu)點逐漸在臨床上得到廣泛應用。對于第五掌骨頸骨折微創(chuàng)治療方式選擇大多數(shù)外科醫(yī)師更傾向于閉合復位經(jīng)皮克氏針內固定術，目前臨床上常用的固定方式包括：交叉克氏針順行髓內固定術、交叉克氏針逆行髓內固定術、單根克氏針內固定術以及克氏針橫行內固定術等。手術適應證包括骨折成角畸形，頸干角>30°，掌骨頭保持完整，診斷明確的第五掌骨頸骨折；受傷時間<2周，可實現(xiàn)閉合復位；明顯短縮移位。掌骨頭粉碎性骨折，手背皮膚存在感染是克氏針髓內固定的禁忌證，男性髓腔較大患者可輕松置入2枚克氏針交叉固定，但髓腔較小或部分女性患者置入2枚克氏針困難，可選擇單根克氏針髓內固定治療[11-12]。

2.1閉合復位交叉克氏針內固定術 閉合復位交叉克氏針內固定術治療第五掌骨頸骨折是目前臨床應用最廣泛的手術治療方法，因其操作簡單、費用低廉易被患者接受。鄭加法等[13]應用2枚克氏針經(jīng)撬撥復位對32例第五掌骨頸骨折患者進行髓內固定，術后3個月患側掌指關節(jié)活動度為(85.719±4.136)°，與健側(87.250±2.369)°比較，差異無統(tǒng)計學意義(t=1.912，P=0.065)。黃良庫等[14]對23例第五掌骨頸骨折患者采用閉合復位交叉克氏針內固定治療，均獲得3～9個月隨訪，平均6.0個月，末次隨訪時按關節(jié)主動活動度(TAM)系統(tǒng)評定療效：優(yōu)17例，良4例，可2例，優(yōu)良率91.3%。齊偉亞等[15]對23例第五掌骨頸骨折兒童采用閉合復位，C型臂X線機透視下交叉克氏針固定第五掌骨頸骨折，術后“U”型支具固定，術后2個月手指功能恢復滿意，按照中華醫(yī)學會上肢部分功能評定試用標準評定：優(yōu)14例，良7例，可2例。單恩奇等[16]對30例不穩(wěn)定第五掌骨頸骨折患者分為A、B兩組，A組(13例)接受交叉克氏針順行髓內固定治療；B組(17例)采用交叉克氏針逆行髓內固定治療，兩種術式復位率良好，A組術后4個月活動范圍優(yōu)于B組。閉合復位交叉克氏針內固定治療第五掌骨頸骨折取得了良好的治療療效，應用歷史悠久，交叉固定可有效防止旋轉移位，固定強度可靠，患者滿意度較高。

2.2閉合復位單根克氏針內固定術 近年來有報道指出針對不穩(wěn)定的第五掌骨頸骨折的手術治療，單根克氏針髓內固定可以提供足夠強大的固定強度。樊曉磊等[17]對26例第五掌骨頸骨折患者采用閉合復位將末端預彎成10°～15°的克氏針作為髓內釘進行順行髓內固定，術后隨訪6～29個月,平均15.8個月，均達到骨折牢固愈合，無感染等并發(fā)癥發(fā)生。Eisenschenk等[18]采用單根克氏針髓內固定術治療146例急性第五掌骨頸骨折患者，術后治療效果與交叉克氏針髓內固定治療效果相似。Amsallem等[1]應用單根粗克氏針對30例第五掌骨頸骨折患者進行髓內固定，術后90d骨折均愈合，無患者出現(xiàn)旋轉移位，平均手術時間14min，無并發(fā)癥發(fā)生。Assi等[19]采用單根克氏針髓內治療30例第五掌骨頸骨折患者，平均臨床隨訪時間(7.0±14.9)個月，術前平均成角(50.00±11.35)°，末次隨訪平均矯正(45.14±8.55)°，患者均獲得骨性愈合，愈合時間平均為(5.60±1.20)周，平均手術時間8.5min，平均使用C型臂X 線機7.2次，平均照射時間3.6s，平均輻射劑量為0.08mGy/mm2。閉合復位單根克氏針髓內固定治療第五掌骨頸骨折可以獲得與交叉克氏針內固定相似治療療效，單根粗克氏針髓內固定原理類似于髓內釘內固定，術后手指功能恢復良好，具有簡單、有效、可重復性好以及快速康復等優(yōu)點。

2.3閉合復位克氏針橫行內固定術 閉合復位克氏針橫行內固定術也是治療第五掌骨頸骨折的常用治療方式之一，其治療效果已經(jīng)臨床驗證。明立功等[20]對51例第五掌骨頸骨折患者分為兩組，閉合復位后一組采用經(jīng)皮克氏針橫行平行支撐固定(平行組，29例)，另一組采用經(jīng)皮克氏針橫行交叉支撐固定(交叉組，22例)，術后47例患者獲隨訪(平行組27例，交叉組20例)，平均隨訪時間13.0個月，證實兩種橫行克氏針內固定術治療第五掌骨頸骨折均取得良好的術后效果，末次隨訪時根據(jù)TAM系統(tǒng)評定手功能，兩組患者優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義。明朝戈等[21]對22例第五掌骨頸骨折患者進行了閉合復位克氏針橫行支撐固定，術后平均隨訪17.0個月，根據(jù)術后手指關節(jié)功能TAM評分標準評定：優(yōu)13例，良9例，優(yōu)良率100%。Galal和Safwat[22]將80例第五掌骨頸部骨折患者隨機分為克氏針橫行支撐固定組(A組)和克氏針髓內固定組(B組)，A組手術時間更短，并發(fā)癥發(fā)生率低，術后隨訪12個月，在活動范圍和快速DASH評分方面兩組患者比較差異無統(tǒng)計學意義?？耸厢槞M行支撐固定治療第五掌骨頸骨折手術時間短，固定牢靠，操作更簡便易于推廣，術中需要注意避免軟組織卷入克氏針內，尤其是對伸肌腱造成的損傷，另外需要注意克氏針針眼處的感染問題。

3 閉合復位髓內釘內固定術

彈性髓內釘具有良好的生物力學穩(wěn)定性，經(jīng)皮髓內固定創(chuàng)傷更小，對伸肌腱無影響，能夠加速骨折愈合。彈性髓內釘對骺板損傷小，特別適合兒童及青少年患者，不會妨礙生長發(fā)育，還可以早期活動，并發(fā)癥少，無需長時間外固定。手術適應證包括骨折背側成角畸形>30°；存在明顯側方移位、旋轉畸形，不穩(wěn)定骨折；掌骨頭、掌骨基底部完整。合并掌骨頭骨折或合并掌骨基底部骨折等無法提供三點支撐，因此不適用于本方案[23]。沈愷穎等[24]對33例明顯移位的青少年第五掌骨頸骨折患者進行順行鈦質彈性髓內釘固定，術后平均隨訪16.9個月，患側術后掌指關節(jié)主動活動范圍(87.9±4.3)°與健側(89.14±4.6)°比較差異無統(tǒng)計學意義(P=0.35)，術后前臂、肩、手殘疾功能評定表DASH評分平均1.7分。趙萌[25]對32例38處掌骨頸骨折進行了閉合復位交叉彈性髓內釘手術治療，平均隨訪10.0個月，參照TAFS的評分標準，掌指關節(jié)功能優(yōu)良率93.75%，骨折處平均骨性愈合時間(7.22±2.13)周。Poumellec和Dreant[26]對30例背側成角>30°或存在旋轉移位的第五掌骨頸骨折患者行經(jīng)皮彈性逆行髓內釘固定治療，患者4～7周(平均5周)后實現(xiàn)骨性愈合，術后3個月受傷手和健側手的握力無顯著差異。Shen等[27]對69例青少年第五掌骨頸骨折患者行鈦彈性髓內釘順行髓內固定治療，術后背側成角明顯改善(P<0.05)，DASH得分0～6.0分，平均1.7分，愈合時間5～10周，平均5.7周，未出現(xiàn)骨折不愈合情況。She和Xu[28]對27例背側成角>45°的第五掌骨頸骨折采用合適直徑的單枚彈性髓內釘治療，術后5周取釘，隨訪發(fā)現(xiàn)平均背側成角由術前(50.2±6.3)°降至術后(7.4±2.3)°(P<0.01)。對于移位的第五掌骨頸骨折，順行髓內釘在早期恢復期相比經(jīng)皮逆行髓內釘固定具有一定的臨床優(yōu)勢，對于需要早期恢復手功能的患者，可推薦使用順行髓內釘。鈦質的彈性髓內釘易塑形，能預彎出一定弧度更符合掌骨的生理解剖曲度，易于通過骨折線，獨特的頭部鉤狀設計能起到間接復位骨折斷端的作用。與單根粗克氏針髓內固定相比操作更簡單，但價格更昂貴。

4 外固定架固定術

外固定架治療第五掌骨頸骨折具有微創(chuàng)、固定牢靠、調節(jié)方便等優(yōu)點，能夠順利促進骨折愈合和積極恢復患肢功能活動。外固定架手術適應證包括粉碎性第五掌骨頸骨折，尤其是開放性損傷伴創(chuàng)面污染；合并掌骨頭累及到關節(jié)面的粉碎性骨折；術區(qū)軟組織條件較差，不適合切開復位內固定。劉增兵等[29]對11例第五掌骨頸骨折患者采用微型外固定支架治療，術后隨訪時間5～14個月，骨折均順利實現(xiàn)骨性愈合，小指及第五掌指關節(jié)功能恢復滿意。季亮等[30]對10例第五掌骨頸骨折患者采用C型臂X線機透視下閉合復位經(jīng)皮自制骨水泥外固定架固定治療，術后隨訪6～18個月，患者均骨性愈合，頸干角平均(14.62±1.21)°，與術前頸干角(55.22±11.44)°比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。季亮等[31]指出對48例第五掌骨頸骨折患者，根據(jù)手術方式不同分為內固定組(24例)和外固定組(24例)，比較了微型鋼板與灌注骨水泥外固定架治療第五掌骨頸骨折的臨床療效，結合手術創(chuàng)傷、拆除方式及總治療費用等方面因素，優(yōu)先推薦骨水泥外固定架治療。采用骨水泥封閉經(jīng)皮克氏針外固定支架治療第五掌骨頸骨折，創(chuàng)傷小，操作簡單，可早期活動掌指關節(jié)，療效確切[32]。外固定架治療第五掌骨頸骨折操作簡單易行、組織創(chuàng)傷及并發(fā)癥較少，但外置的外固定架會對患者的日常生活造成不便，并且外固定架護理難度較大，需要注意預防釘?shù)栏腥镜炔l(fā)癥發(fā)生。

5 切開復位鋼板內固定術

切開復位鋼板內固定術治療第五掌骨頸骨折是一種有效的治療方式，現(xiàn)有報道展現(xiàn)出了良好的治療療效。與其他固定方式相比，針對粉碎性第五掌骨頸骨折，患者對于采用微型鋼板螺釘內固定治療效果更滿意[33]。切開復位鋼板內固定手術適應證包括骨折斷端成角畸形較大，>45°；存在旋轉畸形，側方移位，不穩(wěn)定骨折；受傷時間>2周，閉合復位困難；掌骨頭粉碎，關節(jié)內骨折。李英周等[34]采用切開復位微型鋼板側置治療第五掌骨頸骨折患者21例，切口均一期愈合，術后6～10周實現(xiàn)骨性愈合?？娪颀埖萚35]采用AO微型鎖定髁鋼板治療37例第五掌骨頸骨折患者，術后隨訪時間6～15個月，術后頭干角(16.7±2.3)°，與術前(58.2±15.4)°比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)；術后TAM為(80.3±9.2)°，優(yōu) 29 例，良 6 例，優(yōu)良率為94.6%。Chen 等[36]收治54例第五掌骨頸骨折患者，其中14例接受切開復位內側鎖定鋼板治療，40例接受髓內克氏針內固定治療，鋼板組術后復工時間更早，外觀滿意率高。Zhu 等[37]指出切開復位鋼板內固定治療第五掌骨頸骨折時，掌骨頭固定應采用3枚鎖定螺釘，而不是2枚鎖定螺釘；與2枚螺釘固定相比，3枚螺釘固定可改善遠端骨折預后。切開復位鋼板內固定術治療第五掌骨頸骨折可以實現(xiàn)早期功能鍛煉，是固定最牢靠的治療方式，能夠提供更好的穩(wěn)定性，患者對于手部外觀滿意度更高。但術后并發(fā)癥較多，比如伸肌腱損傷、感染風險等，創(chuàng)傷相對更大，手術時間更長并且有些患者需要二次住院取出內固定裝置，相對的增加住院花費。

6 結論

第五掌骨頸骨折是最常見的手部骨折之一，因第五掌骨頸特殊生理解剖結構，骨折常會導致向背側成角。目前臨床上針對第五掌骨頸骨折提出了許多治療方式，各治療方式均有各自優(yōu)缺點，但對于最佳治療方案目前尚未形成統(tǒng)一共識。大多數(shù)穩(wěn)定、無移位的第五掌骨頸骨折可以選擇非手術治療，然而當背側成角過大、存在旋轉不良、短縮較多、骨量丟失和軟組織損傷是手術固定的適應證。生物力學研究表明，第五掌骨頸骨折背側成角可接受的最大角度為30°，因此一些外科醫(yī)師將背側成角>30°作為第五掌骨頸骨折的相對手術指征[38]。閉合復位經(jīng)皮克氏針內固定治療第五掌骨頸骨折是臨床較常見的治療方式，具有操作簡單、手術時間短、機體創(chuàng)傷小、花費低以及術后效果良好等優(yōu)點，當然術后也存在一定的并發(fā)癥，包括神經(jīng)血管損傷、肌腱粘連、克氏針針孔感染、克氏針松動等。隨著醫(yī)師經(jīng)驗不斷積累，術中透視次數(shù)會越來越少，手術時間也會大大縮短。目前第五掌骨頸骨折最常用的閉合復位技術是Jahss法。但是，Jahss操作方法并不一定會成功，原因可能包括醫(yī)師缺乏復位經(jīng)驗、骨折碎片的卡壓等[39]。術中可以在骨折遠斷端插入1枚克氏針輔助閉合復位操作。第五掌骨頸骨折傷后2周以上閉合手法復位常導致失敗，因為骨折已經(jīng)開始愈合，所以針對陳舊性骨折，可能需要切開復位固定。髓內針、外固定架以及微型鋼板在第五掌骨頸骨折治療中也展現(xiàn)出了良好的治療效果，但花費相對較高。髓內固定和鋼板固定可以實現(xiàn)早期功能鍛煉，對于術后康復起到了積極推動作用。但與克氏針直接拔除不同，髓內釘和鋼板內固定裝置取出可能需要二次手術，加大對機體創(chuàng)傷、增加術后并發(fā)癥發(fā)生率。在選擇治療方案時要根據(jù)每個患者的不同損傷特點，結合患者個人意愿以及充分考慮各治療方式優(yōu)缺點，根據(jù)醫(yī)師個人經(jīng)驗選擇最合適治療方式，以便患者術后能取得最佳治療效果。