第一掌背動脈參與的皮瓣解剖學研究進展

龍 航，黃銀浩，徐佳麗，朱 珠，王玉波 ，陳飛艷，梁文杰，張小林

1.畢節市第一人民醫院整形手外科，貴州 畢節 551700；2.畢節市第一人民醫院皮膚科，貴州 畢節 551700；3.畢節市第一人民醫院脊柱外科，貴州 畢節 551700

拇指功能占手部功能的40%，拇指軟組織缺損伴肌腱或骨外露是手外科常見的損傷，需皮瓣修復[1]。第一掌背動脈皮瓣是修復拇指創面常用的方法。Hilgenfeldt[2-3]1950年首次描述了一種很可能由第一掌背動脈供應的皮瓣。Holevich[4]1963年首次描述蒂部帶皮膚且攜帶感覺的“球拍”狀第一掌背動脈皮瓣。Foucher和Braun[5]1979年首次描述第一掌背動脈皮瓣的血供及感覺支配情況，并設計蒂部不帶皮膚攜帶橈神經淺支的第一掌背動脈島狀皮瓣修復拇指。此后，隨著解剖學的發展，第一掌背動脈各分支血管參與的皮瓣，已廣泛應用于臨床。但對第一掌背動脈各分支血管參與的皮瓣未見全面且詳細的解剖闡述。本文就第一掌背動脈分型、各分支血管參與的皮瓣的解剖進行綜述，為臨床應用提供一定參考。

1 第一掌背動脈的起源及其分支

橈動脈深支經拇長展肌腱及拇短伸肌腱深面達鼻煙窩，經第一、二掌骨背側間隙近端穿出拇長伸肌腱遠側緣至進入第一骨間背側肌兩頭之間前發出第一掌背動脈。第一掌背動脈起始后向遠端走行過程中，約57%位于第一骨間背側肌筋膜淺面，約43%位于第一骨間背側肌筋膜深面[6-8]。第一掌背動脈通常發出三個分支：橈側支、中間支及尺側支。根據三個分支起源的特點，將第一掌背動脈分為3型，I型：第一掌背動脈三個分支共干后起于橈動脈，最常見；II型：第一掌背動脈三個分支中的兩個分支共干后與另一分支分別起于橈動脈，很少見；III型：第一掌背動脈三個分支不共干分別起于橈動脈，較常見[7]。

2 第一掌背動脈尺側支皮瓣

2.1第一掌背動脈尺側支血管的解剖、分型及命名 位于第二掌骨與第一骨間背側肌尺側頭之間向遠端走行，延續為示指橈側指背動脈，與第一掌背動脈中間支存在吻合，至掌指關節處形成許多終末分支與第二掌背動脈及示指指掌側固有動脈背側支相吻合。血管在走行過程中發出的分支有肌支、骨膜支及皮支，肌支參與第一骨間背側肌的供血；骨膜支主要參與營養第二掌骨；皮支之間相互吻合，于筋膜及皮膚間形成豐富的血管網，營養示指近側指骨間關節背側至第二掌骨基底背側及第一、二掌骨背側間隙的皮膚[9-10]。以第一掌背動脈尺側支供血的皮瓣既往被稱為“第一掌背動脈皮瓣”或“示指背側皮瓣”或“食指背側皮瓣”，根據其解剖特點，筆者認為將其命名為“第一掌背動脈尺側支皮瓣”更確切。以下以第一掌背動脈尺側支供血的皮瓣均稱為第一掌背動脈尺側支皮瓣。第一掌背動脈尺側支皮瓣血管解剖相對恒定[11-12]。但一些研究發現第一掌背動脈尺側支存在如下變異[13-14]：血管口徑較小，走行層次較深，位于肌骨間隙內，終末分支僅分布于示指近節橈背側區域，甚至存在缺如等情況。Gupta等[15]研究發現9.3%的病例第一掌背動脈尺側支存在缺如。Bianchi等[16]報道一種第一掌背動脈尺側支行程變異的情況:第一掌背動脈尺側支起于橈動脈深支向遠端走行至示指近節基底部時轉向掌側，參與指掌側固有動脈的形成，營養第2、3指。張楠等[17]將第一掌背動脈尺側支分為3型，I型：占60%(35側)，第一掌背動脈尺側支沿第二掌骨橈側向遠側走行，跨越掌指關節到達示指近節背側。依據血管走行于第一骨間背側肌表面或第一骨間背側肌與第二掌骨之間，將I型分為肌外型、肌內型及混合型3個亞型；II型：占29.2%(17側)，分2個亞型，IIa型:細小的第一掌背動脈尺側支沿第二掌骨橈側走行至第二掌指關節參與構成關節動脈網，與多個細小的分支共干起源于橈動脈。IIb型:血管從鼻煙窩中點于第一骨間背側肌表面走向虎口緣中點。III型:缺如型，占10.3%(6側)。侯春林和顧玉東等[18-19]將第一掌背動脈尺側支分為3型，I型：占80%，第一掌背動脈尺側支起自橈動脈穿第一掌骨間隙處，向第二掌骨中點或遠、中1/3交點處斜行，繼經第一骨間背側肌與第二掌骨淺面前行，達掌指關節平面進入示指背側；II型：占15%，第一掌背動脈尺側支沿第一骨間背側肌的橈側走向示指背側，其與第一掌背動脈橈側支或第一掌背動脈中間支共干后起自橈動脈；III型:占5%，第一掌背動脈尺側支非常細小，于第一掌骨間隙近側由橈動脈直接發出，經第二掌骨頭附近被一來自示指橈側指掌側固有動脈發出的粗大動脈所代替。Hu等[20]將第一掌背動脈分為3型，I型(18/30，60%)：第一掌背動脈3個分支有其各自的支配區域。第一掌背動脈橈側支沿第一掌骨尺背側走行，延續為拇指尺側指背動脈，第一掌背動脈尺側支沿第二掌骨橈側走行，延續為示指橈側指背動脈，第一掌背動脈中間支沿第一骨間背側肌表面走行分布于第一指蹼區(虎口區)；II型(10/30，33.33%)：第一掌背動脈中間支細小，尺側支及橈側支較粗,尺側支延續為示指橈側指背動脈；III型(2/30，6.67%)：第一掌背動脈尺側支及橈側支細小，中間支粗大。中間支沿骨間背側肌表面向第一指蹼間隙邊緣中點走行，到達第一掌指關節平面時轉向尺掌側，最后匯入到示指橈側指掌側固有動脈。基于上述第一掌背動脈尺側支解剖及其分型，筆者認為可將第一掌背動脈尺側支分為如下3型，I型：第一掌背動脈尺側支沿第二掌骨橈背側與第一骨間背側肌尺側緣之間于筋膜淺面或深面向遠端走行，達掌指關節平面進入示指近節背側，第一掌背動脈尺側支直接或與第一掌背動脈中間支或橈側支共干后起源于鼻煙窩部橈動脈深支；II型：第一掌背動脈尺側支與第一掌背動脈橈側支或中間支共干后起自鼻煙窩部橈動脈深支，沿第一骨間背側肌橈側走向示指近節背側；III型(缺如或變異型)：第一掌背動脈尺側支缺如或第一掌背動脈尺側支細小未進入示指近節背側或第一掌背動脈尺側支雖粗大，但行程未進入示指近節背側。綜上，根據第一掌背動脈尺側支血管的解剖特點，第一掌背動脈尺側支皮瓣的皮瓣供區主要位于示指近節背側[6]，也可跨越掌指關節位于第二掌骨橈背側與第一骨間背側肌尺背側之間[11]，帶蒂順行轉移可修復拇指、手背、虎口區創面，逆行轉移可修復示指指背、手背、虎口區創面，還可游離移植修復其它部位的創面。根據筆者的分型，I、II型可直接切取第一掌背動脈尺側支皮瓣，但對于III型需更改手術方案或需將皮瓣瓣部內的靜脈或示指橈側指掌側固有動脈背側支與受區血管吻合重建皮瓣血供。故第一掌背動脈尺側支皮瓣的設計切取應根據不同的血管類型適當調整皮瓣的設計方案，否則可能導致設計的第一掌背動脈尺側支皮瓣切取后無血運，造成手術失敗。

2.2第一掌背動脈尺側支皮瓣的靜脈回流 示指背側的靜脈間相互吻合形成網狀結構，于示指近節近端形成示指尺側靜脈及橈側靜脈，經指蹼匯入掌背靜脈[21]。第一掌背動脈尺側支有1或2條小的伴行靜脈及1條大的位于第一、二掌骨背側間隙的皮下淺靜脈(掌背靜脈)伴行[7，9]。當皮瓣為順行切取時，這些靜脈為生理性回流。當皮瓣為逆行切取時，這些靜脈與皮瓣蒂部靜脈網吻合通過迷宮式回流或直接逆流來實現皮瓣靜脈回流。筆者認為第一掌背動脈尺側支皮瓣的靜脈回流是非常充分的，但在帶蒂轉移修復創面時應注意防皮瓣蒂部卡壓導致靜脈回流障礙的發生。

2.3第一掌背動脈尺側支皮瓣的神經支配 橈神經淺支自前臂及腕部向遠端走行過程中逐漸發出多個分支，越向遠端發出的分支數越多，一般發出5～7條分支，2支分布到拇指，即拇指橈側指背神經和拇指尺側指背神經；2支分布到示指，即示指橈側指背神經(橈神經淺支示指橈側分支)和示指尺側指背神經(橈神經淺支示指尺側分支)；1支分布到中指，即中指橈側指背神經[22-24]。其中，拇指尺側指背神經及示指橈側指背神經恒定地來源于橈神經淺支，余上述分支來源均存在變異的情況[25]。示指指掌側固有神經背側支于近節指骨基底部發出向遠端斜向指背走行，止于中節背側皮膚,參與了示指近節及中節背側皮膚感覺的支配[7，26]。所以，第一掌背動脈尺側支皮瓣可攜帶神經修復受區，使受區恢復感覺功能，但帶蒂順行轉移時存在異位感覺定位現象(即皮瓣移植到其它受區創面時，患者感覺定位位于皮瓣供區)，不能準確定位受區位置，影響術后患者滿意度。一些研究通過切斷第一掌背動脈尺側支皮瓣內的示指橈側指背神經(橈神經淺支示指橈側分支)，將示指尺、橈側指掌側固有神經的背側支與受區神經吻合，術后皮瓣異位感覺定位現象得到明顯改善，甚至能準確定位受區[27-28]。郭欣欣等[29]將第一掌背動脈尺側支皮瓣內的示指橈側指背神經(橈神經淺支示指橈側分支)切斷與拇指指掌側固有神經殘端吻合修復拇指創面，術后皮瓣感覺恢復滿意，不存在異位感覺定位現象。因此，第一掌背動脈尺側支皮瓣可攜帶神經重建受區感覺，若不切斷橈神經淺支，則皮瓣修復后早期受區存在異位感覺定位現象，需進行訓練來消除這種現象；若切斷橈神經淺支將其斷端或皮瓣內的示指指掌側固有神經背側支斷端與受區創面內的神經殘端吻合，則早期受區無感覺。對于如何攜帶皮瓣內神經重建受區感覺功能效果更佳，仍需進一步研究探討。

3 第一掌背動脈中間支參與的皮瓣

第一掌背動脈中間支分布于第一指蹼區(虎口區)，向兩側與第一掌背動脈尺側支及橈側支相互吻合，向遠端與示指橈側指掌側固有動脈于掌中紋及虎口游離緣交接處發出的穿支吻合或與拇指尺側指掌側固有動脈于拇指近側紋及虎口游離緣交接處發出的穿支吻合或與上述動脈穿支于虎口中點近端1.0cm處吻合，形成豐富的血管網，營養虎口區皮膚[9,20,30]。皮瓣的靜脈回流由動脈的伴行靜脈和周圍筋膜結締組織中的細小靜脈網完成。以上為虎口區皮瓣(虎口掌側動脈背側穿支皮瓣或第一掌背間隙穿支皮瓣)的解剖基礎。第一掌背動脈中間支細小，拇、示指掌側固有動脈發向虎口區與第一掌背動脈中間支吻合的穿支血管亦細小，但發出點相對恒定。故設計切取皮瓣時應在蒂部保留一定的筋膜皮下組織，保護軸心血管不受損傷，同時通過筋膜內的動靜脈血管網改善皮瓣的血液循環，有利于皮瓣的成活[18]。該皮瓣可用于修復拇指、示指、大魚際部及手背橈側部創面。

4 第一掌背動脈橈側支參與的皮瓣

第一掌背動脈橈側支可走行于筋膜淺面或筋膜下方。橈側支血管位于筋膜淺面時，通常沿第一掌骨背側走行至第一掌指關節處移行為拇指尺側指背動脈或形成血管網與拇主要動脈吻合向遠端移行為拇指尺側指背動脈。橈側支血管位于筋膜下方時，通常于第一骨間背側肌內向遠端走行與拇主要動脈吻合后移行為拇指尺側指背動脈。拇指尺側指背動脈也可僅起源于拇主要動脈，個別起源于拇指尺側指掌側固有動脈，沒有第一掌背動脈橈側支的參與，其向遠端走行過程中于近節指骨頸部與拇指尺側指掌側固有動脈背側支吻合，該吻合處距甲上皮2.3cm(1.7～2.5cm)，止于甲襞近端動脈弓，距離甲上皮0.7cm(0.6～0.9cm)。拇指尺側指背動脈也存在缺如的情況。拇指尺側指背動脈存在1～2條伴行靜脈或皮下淺靜脈與之伴行。拇指尺背側區域的感覺由拇指尺側指背神經(橈神經淺支拇指尺分支)支配，這是第一掌背動脈橈側支血管參與拇指尺背側皮瓣(拇指尺側指背動脈皮瓣)的解剖基礎[3,31-34]。該皮瓣主要用于修復拇指創面，攜帶神經可重建受區感覺。皮瓣旋轉點根據拇指創面情況可位于第一掌骨頸尺側部、近節指骨頸部及甲襞近端動脈弓處。綜上，由于拇指尺背側皮瓣的血管構成存在多源性或缺如情況，筆者認為在切取拇指尺背側皮瓣時應先切取皮瓣橈側緣，顯露皮瓣內連續性的血管鏈與皮瓣旋轉點血管吻合時再切取皮瓣的其它緣，皮瓣蒂部應帶一定的筋膜蒂，其內包含拇指尺側指背神經及皮下1～2條靜脈，利于保護皮瓣的血液循環及重建受區感覺。

5 總結

第一掌背動脈起源于橈動脈深支鼻煙窩段，通常有三個分支：橈側支、中間支及尺側支。其中，第一掌背動脈尺側支血管在臨床上應用最廣泛，以第一掌背動脈尺側支血管供血的皮瓣既往被稱為“第一掌背動脈皮瓣”或“示指背側皮瓣”或“食指背側皮瓣”，名稱較多，易混淆，不能從皮瓣名稱快速準確定位供血血管，給臨床應用帶來一些不便。根據第一掌背動脈解剖特點及從解剖學的角度，筆者認為將其命名為“第一掌背動脈尺側支皮瓣”更確切。第一掌背動脈中間支構成了虎口區皮瓣(虎口掌側動脈背側穿支皮瓣或第一 掌背間隙穿支皮瓣)的主要血管網，第一掌背動脈橈側支參與了拇指尺背側皮瓣(拇指尺側指背動脈皮瓣)的血管網。魏在榮和章一新[35]認為穿支皮瓣是從供養血管的角度進行命名的，與皮瓣的組織成份無關，蒂部穿支相對恒定，但瓣部血管根據位置的不同往往是有變化的，穿支皮瓣命名時需考慮瓣部血供情況，才能真實反映皮瓣瓣部的位置。根據這一理論，筆者認為可將瓣部位于第一掌背動脈中間支區域的虎口區皮瓣稱為“虎口掌側動脈背側穿支第一掌背動脈中間支皮瓣”，瓣部位于第一掌背動脈橈側支區域的拇指尺背側皮瓣稱為“拇指尺側指掌側固有動脈背側穿支第一掌背動脈橈側支皮瓣”，瓣部位于第一掌背動脈尺側支區域的示指橈側指掌側固有動脈背側穿支皮瓣稱為“示指橈側指掌側固有動脈背側穿支第一掌背動脈尺側支皮瓣”。該命名方法可反映第一掌背動脈各分支血管參與鄰近血管供血皮瓣瓣部的血管來源情況，但名稱較繁瑣，對第一掌背動脈各分支血管的臨床應用是否有必要或是否有意義，仍需進一步的探索。第一掌背動脈分支血管供血或參與的皮瓣是修復拇指軟組織缺損創面的常用皮瓣。第一掌背動脈各分支血管解剖具有其獨特性，在設計切取各分支血管相關皮瓣時，應以各分支血管解剖為基礎進行調整，指導臨床應用。