國醫大師梅國強教授從濕熱論治內傷雜病經驗擷菁

李 重，朱前紅，周建軍，彭紅星

(1.江西省中西醫結合醫院，江西 南昌330000；2.江西中醫藥大學第四附屬醫院，江西 南昌 330000；3.湖北中醫藥大學，湖北 武漢 430061)

梅國強教授，主任醫師，湖北中醫藥大學博士生導師，第三屆國醫大師，中國中醫科學院學部委員，“全國中醫藥杰出貢獻獎”獲得者，全國知名傷寒學者，第三、四批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。長期從事《傷寒論》的臨床、教學和科研工作，潛心研究經方，臨床以六經辨證為主，活用經方、兼用時方，以辨治心血管、呼吸和消化系統疾病及婦、兒科常見病和疑難病。筆者有幸在湖北中醫藥大學攻讀博士研究生期間跟師學習，現將梅教授從濕熱論治內傷雜病驗案兩則介紹如下，以饗同道。

1 濕熱證源流概述

1.1 濕邪

對于“濕邪”的論述，肇始于《黃帝內經》和《難經》；“濕病”的名稱可追溯于《金匱要略·痙濕暍病脈證并治》，濕證最早見于《景岳全書·濕證》；濕邪致病廣泛，無地域之分，葉天士的《外感溫熱篇》云：“吾吳濕邪害人最廣”，《醫學傳心錄》曰：“有居處卑濕，或早行霧露，或冒雨，或涉水，或汗衣濕履，則濕從外感之者；或恣飲酒漿，過食生冷，則濕從內傷之者”，提出“受濕有內外之分”的觀點。清代·石壽棠《醫原·濕氣論》云：“濕之化氣，為陰中之陽，氤氳濁膩，故兼證最多，變遷最幻，愈期最緩；其見證也，面色混濁如油膩，口氣濁膩不知味，或生甜水，舌苔白膩，膜原邪重則舌苔滿布，濃如積粉，板貼不松，脈息模糊不清，或沉細似伏，斷續不勻，神多沉困嗜睡”，認為濕邪致病，以“膩”為特征；國醫大師路志正亦云：“不獨南方有之，北方亦多濕論”；國醫大師顏德馨謂：“霧露之氣，為濕中之清，傷人皆中于上；而水之濕，為濕中之濁者，皆中于下”；國醫大師伍炳彩認為：“濕邪致病范圍廣泛，具有廣泛性、隱蔽性、遷延性、彌漫性、滯著性、穢濁性、兼挾性、迷惑性和易于傷脾九大特點，可涉及人體五臟六腑和各組織器官，疑難雜癥多與濕有關”[1]。

1.2 濕熱證

《黃帝內經·素問·至真要大論》曰：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，指出了“濕”與“脾”的關系，且《黃帝內經·素問》中已有關于“濕熱”的論述，如《素問·生氣通天論》所謂：“濕熱不攘，大筋軟弱，小筋弛長，軟短為拘，弛長為痿”，《素問·六元正紀大論》云：“溽暑濕熱相薄，爭于左之上，民病黃癉而為浮腫”；《仁齋直指方論》認為：“濕而生熱”，金元醫家劉完素在其《素問玄機原病式·六氣為病》中認為：“故諸水腫者，濕熱之相兼也”；朱丹溪曰：“六氣之中，濕熱為病，十居八九”；薛生白的《濕熱病篇》謂：“太陰內傷，濕飲停聚，客邪再至，內外相引，故病濕熱，若濕熱之證，不挾內傷，中氣實者，其病必微”，此為開“濕熱病”專論之先河。北京四大名醫之孔伯華先生謂：“數十年來，閱歷所見，病人中濕邪兼熱致病者，十常八九，此非所謂溫病中之濕熱證，乃濕熱合邪所致之其他疾病也；口中粘膩，小便黃赤，濕熱即明。”國醫大師梅國強教授認為之所以近10余年來濕(痰)熱證者漸多，屬痰濕者漸少，系民眾生活水平提高而社會變革較大所致，痰濕久積不解，便是化熱之淵藪[2]。濕邪甚于上者則苦辛芳香是化濕主法，少佐利小便可也；若濕甚于中則以苦辛寬中理氣為主法，結合利濕之品；若濕甚于下則淡滲祛濕以利小便為主；若濕熱之邪彌漫三焦者則宣上、寬中、導下，如甘露消毒丹等方不可偏廢[3]。《濕熱病篇》曰：“濕熱證，始惡寒，后但熱不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引飲”，這是濕熱證的提綱條文。梅教授臨證之際十分推崇葉天士的《外感溫熱篇》，在臨床實踐的基礎上拓展了葉天士《外感溫熱篇》“絳舌”、“白苔絳底”等舌象的代表意義及應用范圍[4]。梅教授常言，不讀《黃帝內經》則基礎不牢，不讀《傷寒論》則臨床治無法度、依無準繩，《溫熱論》和《溫病條辨》等溫病學著作是指導中醫臨床不可或缺的重要部分，并將其中一些重要的條文如：“若白苔絳底者，濕遏熱伏也，通陽不在溫，而在利小便；濕溫病大便溏為邪未盡，必大便硬，慎不可再攻也，以糞燥為無濕矣；病在二經之表者，多兼少陽三焦”融會貫通，并撰寫了《加減柴胡陷胸湯臨證思辨錄》和《加減柴胡溫膽湯臨證思辨錄》等文章[5-6]，驗之臨床，屢用屢效。

2 驗案二則

2.1 多汗癥

裴某，男性，51歲，門診號：F1453，2021年5月6日初診，主訴：自汗、盜汗1年余，惡風寒，口不渴，二便正常，糖尿病服用西藥治療，舌苔白厚，舌質紅絳，脈緩。病機為：濕熱阻滯三焦和肺絡，表陽不固，給予桂枝湯、溫膽湯合清絡飲治療，具體處方如下：桂枝10 g，白芍10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實20 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，郁金10 g，絲瓜絡10 g，荷葉20 g，蘆根15 g，滑石10 g，浮小麥50 g，麻黃根10 g，煅牡蠣30 g，澤瀉10 g，黃連10 g，14劑，水煎服，每日3次，飯后服用。

2021年5月20日復診，主訴：在他醫處服用中藥200余劑，癥狀未見改善，服用梅教授上方之后，自汗、盜汗已經停止，偶爾咽喉部不適，納可，大便正常，小便淋漓，脈緩，舌苔白厚，舌質紅絳。守上方，加土茯苓50 g，佩蘭10 g，7劑，水煎服，每日3次，飯后服用。

按：《黃帝內經·素問·經脈別論》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”；《素問·水熱穴論篇》載：“腎汗出逢于風，內不得入于藏府，外不得越于皮膚，客于玄府……所謂玄府者，汗空也”；《中藏經·論三焦虛實寒熱生死逆順脈證之法》曰：“三焦者，人之三元之氣也，號曰中清之腑；總領五臟六腑，榮衛經絡，內外左右上下之氣也；三焦通，則內外左右上下皆通也；其于周身灌體，和內調外，榮左養右，導上宣下，莫大于此者也”；張景岳在《類經·臟象類》中曰：“三焦者，確有一腑，蓋臟腑之外，軀殼之內，包羅諸臟，一腔之大腑也”，肺為水之上源，經肺氣的宣發作用，外出汗孔而為汗，經肺氣的肅降作用，將清中之濁者，通調于三焦水道，經三焦的化氣行水作用，濁者下輸膀胱。玄府是精氣血津液升降出入的門戶，由上可知，肺臟(絡)將玄府和三焦相連。《黃帝內經·素問·逆調論》云：“夫起居如故而息有音者，此肺之絡脈逆也，絡脈不得隨經上下，故留經而不行，絡脈之病人也微，故起居如故而息有音也”，首次提出“肺之絡脈”的概念；薛生白的《濕熱病篇》謂：“濕熱證，咳嗽晝夜不安，甚至喘不得眠者，暑邪入于肺絡，宜葶藶、枇杷葉、六一散等味。自注：人但知暑傷肺氣則肺虛，而不知暑滯肺絡則肺實；葶藶引滑石，直瀉肺邪則病自除”，首次提出“肺絡”一詞。《靈樞·玉版》曰：“胃者，水谷氣血之海也。海之所行云氣者，天下也。胃之所出氣血者，經隧也；經隧者，五臟六腑之大絡也。”可見在生理狀態下，氣血流注于臟腑之經隧、絡脈而為之營運。梅教授在《“疫病”學習體會》一文中認為：“新冠肺炎乃病理狀態，氣血難以流注于肺之經隧、絡脈者，乃痰熱阻于其間也；前人因痰的復雜性，而提出頑痰、老痰、皮里膜外之痰、經隧之痰等概念；新冠肺炎有不咳或咳而無痰者，何知痰熱阻肺？答曰：咳出之痰固然為痰；其無痰、少痰者，據臨床癥狀、舌象和脈象，仍為痰熱阻肺；痰阻何處？曰：阻于肺絡或肺之經隧”；類似的濕熱阻滯肺絡，亦可出現多汗或者無汗。梅教授認為：表陽不固兼濕熱邪阻滯三焦，證屬虛實夾雜，方用桂枝湯合溫膽湯，攻補兼施，提出桂枝湯之用其舌當為苔薄白質淡，而此案患者苔白略厚，當知其中有濕熱阻滯，“白苔絳底者，濕遏熱伏也”，所以不可，單用桂枝湯，否責會有助濕化熱之弊；若單用溫膽湯之類則難以兼顧表陽之虛，兩方合而用之，則虛實兼顧，患者諸癥得減[7]。清·吳鞠通的《溫病條辨》曰：“手太陰暑溫，發汗后，暑證悉減，但頭微脹，目不了了，余邪不解者，清絡飲主之，邪不解而入中下焦者，以中下法治之；既曰余邪，不可用重劑明矣，只以芳香輕藥清肺絡中余邪足矣。倘病深而入中下焦，又不可以淺藥治深病也。”肺主皮毛，營衛出中焦，中焦為氣血生化之源，亦為營衛生化之源；中焦生濕熱，濕熱乃陽明太陰同病也，熱盛陽明則汗出，濕熱既生，阻礙營衛運行，致營衛失調而汗出異常，濕去熱清，營衛通調則汗出正常，故清化濕熱以調營衛可治療汗出異常[8]。此例患者惡風寒，桂林古本《傷寒雜病論·平脈法下》謂：“形冷惡寒者，此三焦傷也”。梅教授指出：濕熱證，每有惡風寒之象，梅師亦指出：此為濕勝傷陽，是濕邪阻滯，陽氣難通，實非陽氣不足，切忌溫陽[9]。桂枝湯內證得之，不惟調和營衛，并因之而調和氣血、燮理陰陽、舒通經絡，猶且肺主氣屬衛，故能上達清竅、外合皮毛；心主血屬營，故內通于心，外及血脈，下關沖任；此機體固有之內在聯系，亦本方證治廣泛之淵藪[10]。故梅教授在桂枝湯合溫膽湯的基礎上，加入清絡飲之荷葉和絲瓜絡，以清肺絡之實邪，既暗合經旨，又體現了中醫象思維。《丹溪心法·自汗四十九》云：“自汗屬氣虛、血虛、濕、陽虛、痰”，可以看出除了濕、痰之外，汗證屬于虛證更為多見。《素問·陰陽應象大論》曰：“陰在內，陽之守也；陽在外，陰之使也”，《靈樞·營衛生會》云：“營在脈中，衛在脈外”，由上可知，衛氣主外周的津液，血中津液一般依賴心陽的蒸騰，固汗功能是衛氣和心陽共同作用的結果，若營衛(陰陽)不和，衛氣不能固守營陰，津液則外泄，常伴惡風等癥狀，臨證觀察，確實敏感體質多見，對此類汗證患者，梅教授常用桂枝湯或桂枝加龍骨牡蠣湯等單方或合方加減治療。

2.2 胰腺癌

陳新某，男性，53歲，門診病案號：17354。2016年6月17日初診，不明原因消瘦，于華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院體檢發現胰腺尾部腫塊，考慮為：胰腺占位性病變，于2021年5月17日手術切除胰腺尾部及脾臟，病理診斷為：類癌；既往有糖尿病病史，使用胰島素治療，主訴目前癥狀不明顯，餐后左肩部作脹，納可，二便調順，脈緩，舌苔白厚，舌質絳。病機為：少陽樞機不利，濕熱阻滯，蘊結成毒，治以柴胡溫膽湯加減，具體處方為：柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實25 g，金錢草30 g，海金沙15 g，玄胡15 g，郁金10 g，炒川楝10 g，片姜黃10 g，黃連10 g，吳茱萸6 g，壁虎10 g，半枝蓮30 g，蛇舌草30 g，白英20 g，龍葵15 g，14劑，水煎服，飯后半小時服用，每日3次。

2016年7月8日復診，主訴：乏力，睡眠不安，肢軟，納可，二便調順，舌苔白而略后，舌質紫暗，脈緩。守上方加紅景天20 g，黃芪30 g，14劑，水煎服，飯后半小時服用，每日3次。

2016年7月29日三診，主訴：乏力、肢軟減輕，睡眠良好，納可，二便調順，手術傷口處抽挈感減輕，舌苔白而略后，舌質紫暗，脈緩。守上方加石上柏20 g，14劑，水煎服，飯后半小時服用，每日3次。

2017年5月26日四診，胰腺部分切除術后1年余，時有上腹脹痛，余無明顯不適，納可，二便正常，舌苔白厚，舌質正常，脈弦緩。

柴胡200 g，黃芩200 g，法半夏200 g，陳皮200 g，茯苓300 g，枳實300 g，金錢草300 g，海金沙200 g，玄胡300 g，郁金200 g，炒川楝200 g，片姜黃200 g，吳茱萸150 g，黃連200 g，壁虎200 g，半枝蓮300 g，蛇舌草300 g，白英200 g，龍葵200 g，紅景天200 g，黃芪300 g，蜈蚣20條，全蝎200 g，一劑，水泛丸。

2017年8月18日五診，主訴：小便時有灼熱感，上腹脹痛消失，納可，大便偶爾每日2～3次，成形，舌苔白厚，舌質正常，脈緩。守5月26日方，加廣木香200 g，砂仁200 g，一劑，水泛丸，每日3次，每次10 g。

2018年1月26日六診，主訴：上腹部無明顯不適，大便每日2～3行，舌苔白略厚，舌質紅絳，脈緩。守上方加西洋參200 g，焦白術200 g，一劑，水泛丸，每日3次，每次10 g。

2018年7月6日七診，主訴：上腹部時有脹痛，納可，二便正常，既往有糖尿病病史，舌苔白厚，舌質紫暗，脈弦緩。

柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實25 g，金錢草30 g，海金沙15 g，玄胡15 g，郁金10 g，炒川楝10 g，片姜黃10 g，黃連10 g，吳茱萸6 g，壁虎10 g，半枝蓮30 g，蛇舌草30 g，白英10 g，龍葵15 g，紅景天20 g，黃芪30 g，全蝎10 g，蜈蚣2條，廣木香10 g，砂仁10 g，西洋參5 g，30劑，水煎服，飯后半小時服用，每日3次。患者主訴因掛號困難，自行按照上述處方在黃石市中醫醫院抓藥服用。

2019年8月15日八診，患者再次于華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心復查腹部CT提示：胰腺癌，伴肝臟繼發惡性腫瘤，遂行肝臟介入治療，后因新冠肺炎疫情期間，中斷服用中藥一段時間。

2021年2月4日九診，2021年1月23日于華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院腫瘤中心復查腹部CT提示：胰腺尾部、部分胰體和脾臟呈術后改變；肝右后葉上端異常密度灶，考慮為轉移瘤治療后改變，目前患者自覺癥狀不明顯，既往有糖尿病病史，舌苔白厚，舌質正常，脈緩。

柴胡10 g，黃芩10 g，法半夏10 g，陳皮10 g，茯苓30 g，枳實20 g，石菖蒲10 g，遠志10 g，郁金10 g，黃連10 g，吳茱萸6 g，烏賊骨15 g，當歸10 g，川芎10 g，壁虎10 g，半枝蓮30 g，蛇舌草30 g，八月札10 g，藤梨根30 g，全蝎6 g，30劑，水煎服，飯后半小時服用，每日3次。

2021年4月8日十診，患者訴脘腹部無明顯不適，體力體質量無明顯變化，納可，睡眠尚可，舌苔白厚，舌質紅，脈緩，守上方，加金錢草30 g，海金沙15 g，30劑，水煎服，飯后半小時服用，每日3次。

2021年7月1日十一診，患者自訴癥狀不明顯，二便調順，體力體重正常，舌苔白厚，舌質正常，脈緩。守上方，30劑，水煎服，飯后半小時服用，每日3次。

按：梅教授從臨床表現、經絡和解剖視角，說明足少陽膽經與胰腺密切相關，提出了“胰腺古無名，治從少陽探歸屬”的觀點[11-12]；其臨證用方常常堅守四大原則：效不更方、效亦更方、不效守方和不效更方[13]，西醫認為胰腺癌預后極差，未接受治療的胰腺癌病人生存時間約為4個月，即使接受外科手術治療，術后5年存活率小于10%[14]；此例患者胰腺癌服用柴胡溫膽湯，略事加減，前后共達四五年之久，是“效不更方”的生動臨床實踐。朱丹溪在《丹溪心法》中云：“大凡治痰，用利藥過多，致脾氣虛，則痰易生而多。”葉天士的《溫熱論》曰：“前云舌黃或濁，當用陷胸、瀉心，須要有地之黃，若光滑者，乃無形濕熱，已有中虛之象，大忌前法。”患者第二次就診時出現乏力，實乃脾氣虛之表現，故梅教授在上方基礎上加用了黃芪和焦白術等健脾之品。清代名醫張千里云：“濕蒸為熱，初則傷陽，久則傷陰可知矣”，故梅教授在守方過程中酌情加入具有益氣養陰作用的西洋參。梅教授善用全蝎配伍蜈蚣，壁虎又名天龍，咸、寒，三藥共奏通絡散結解毒之功[15-16]。本驗案早期以祛邪為主，梅教授認為在正邪對峙之時，祛邪即是扶正。

3 結語

梅教授臨證時常告誡我們，古方可以治今病，中醫在臨床上是可以重復的，關鍵在于病機相同[17]。對于內傷雜病而言，謹守病機，不拘證候，進行辨證論治，即是“異病同治，同病異治”精神實質之所在。