TIPS治療門靜脈高壓癥伴食管胃底靜脈曲張出血的臨床價值

范欣鑫， 吳性江， 何長生

（東部戰區總醫院普通外科，江蘇 南京 210001）

經頸內靜脈肝內門體分流術 (transjugular intrahepatic portosysystemic shunt，TIPS) 治療門靜脈高壓癥已有30余年歷史。經過長期臨床實踐，TIPS技術不斷完善，分流道支架的改進與治療理念更新，在食管胃底靜脈曲張出血、腹水以及出血相關并發癥的治療中發揮重要作用。由于TIPS后特有的病理生理改變，肝性腦病和慢加急性肝衰竭(在慢性基礎上出現急性肝衰竭)的發生嚴重影響病人生活質量和生存率，分流道的監測和再次介入治療增加醫療費用。因此，正確評估病人應用TIPS術的受益有重要的臨床價值。

TIPS技術的進步

TIPS技術的核心是經肝右靜脈穿入門靜脈肝內分支。技術進步包括分流道部位的確定和支架的精準放置兩方面[1]。為提高TIPS成功率，多種引導門靜脈穿刺的方法已在臨床應用，如術中超聲檢查、間接門靜脈造影、肝動脈標志等均能提高門靜脈穿刺成功率，減少穿刺并發癥。對于門靜脈血栓病人，采用經皮經肝、經皮經脾和經回結腸靜脈開通阻塞的門靜脈主干并引導肝靜脈向門靜脈穿刺，擴大TIPS臨床應用指征。經典TIPS的肝內分流道建立于肝右靜脈和門靜脈右支之間。若將分流道建立于肝右靜脈和門靜脈左支，分流道短而直。分流道引流胃脾區靜脈血流，減少腸源性有害物質經分流道對中樞神經的影響，從而提高分流道通暢率和降低肝性腦病發生率。此外，根據肝后下腔靜脈解剖特點，在肝后下腔靜脈和門靜脈間建立分流道，從而解決肝靜脈閉塞情況下門靜脈回流。支架的精準放置對分流道通暢和TIPS后肝移植有很大影響。支架近心段應位于肝右靜脈與下腔靜脈交匯處，減少支架回縮引起的分流道阻塞。對肝移植病人，支架位于門靜脈和肝右靜脈不宜過長，以免增加移植過程中操作的難度。

分流道通暢率的提高

TIPS臨床應用的初期，裸支架建立的分流道易形成急性血栓和假性內膜增生，導致分流道急性阻塞和慢性狹窄，術后1年分流道通暢通率＜50%。2004年后，隨著GORE公司Viatorr覆膜支架和BARD公司Fluceny覆膜支架的應用，分流道1年通暢率提高至75%～90%[2]。覆膜支架隔絕分流道肝實質段膽汁外溢，減少分流道內急性血栓形成；同時，抑制假性內膜增生，有效防止分流道狹窄和阻塞[3]。但許多技術因素仍會影響分流道的通暢。穿刺過程中穿入門靜脈右后支，分流道角度過大，術后近期支架塌陷和血栓形成致急性阻塞。分流道支架應精準放置于肝右靜脈與下腔靜脈交匯部。肝靜脈段支架過短，特別是覆膜支架不斷回縮引起支架頭端埋入肝靜脈壁內，導致分流道慢性閉塞。此外，大量肝外門體分流亦是影響分流道通暢的重要因素。門靜脈和奇靜脈交通支增多或胃底靜脈曲張伴胃腎或脾腎分流，減少門靜脈和分流道血流，分流道必然會逐步狹窄和閉塞。采用彈簧栓、泡沫硬化劑、組織膠等物質阻塞曲張靜脈和分流，不但有效控制出血，還能增加門靜脈和分流道血流，提高分流道的通暢率[4]。

TIPS術后并發癥的發生

微創技術、先進設備和新材料使得TIPS術備受介入和消化科醫師的青睞。然而，TIPS治療門靜脈高壓癥的原理與傳統分流術相同。在肝功能失代償的門靜脈高壓癥病人行TIPS治療，術后慢加急性肝衰竭和肝性腦病難以避免。肝內分流術后，門靜脈供肝血流急劇減少，肝細胞處于休克狀態，對于肝功能Child-Pugh A1B級、終末期肝病模型(model for end-stage liver disease，MELD) 評分＜18分的病人，肝臟功能儲備較好，肝動脈血流迅速代償門靜脈分流，該并發癥很少發生。但如肝功能嚴重失代償，特別是總膽紅素＞68 μmol1L(4 mg1dL)，TIPS后出現總膽紅素急劇升高，提示肝功能損害嚴重，近期可能出現慢加急性肝衰竭而危及生命。雖然，及時行分流道阻塞有助于防止肝功能進一步惡化，但同時也增加出血和腹水復發的風險。TIPS后肝性腦病發生率39%～50%，影響因素包括分流道管徑和病人狀況[5]。已有研究表明，直徑8 mm分流道肝性腦病發生率顯著低于10 mm和12 mm。年齡、肝功能分級、內穩態紊亂(代謝紊亂、酸堿平衡失調)等均是影響肝性腦病發生的重要因素[6]。對于易發肝性腦病的高危人群，采用可控性支架逐步擴張分流道直徑，可降低肝性腦病的發生率[7]。

TIPS的適應證

盡管TIPS技術發展和覆膜支架的應用顯著提高治療門靜脈高壓癥的臨床療效，但TIPS適應證和禁忌證的評估仍很重要。適應證主要是食管靜脈曲張破裂大出血、反復大出血和胃底靜脈曲張出血。

一、食管靜脈曲張破裂大出血

近年來，根據控制出血的有效性、再出血的可能性和生存率將食管靜脈曲張大出血病人分為低危和高危人群，提出高危人群的診斷標準和有效治療方法。血管活性藥物和內鏡下套扎、硬化劑注射是治療食管靜脈曲張破裂出血低危人群的有效方法，但用于高危人群治療失敗率和死亡率較高。TIPS治療食管靜脈曲張大出血高危人群，能有效控制出血，提高生存率。食管靜脈曲張出血高危人群的診斷標準：①肝靜脈壓力梯度 (hepatic venous pressure gradient,HVPG)＞20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)；②肝功能為Child-Pugh B級伴內鏡下活動性出血；③肝功能為Child-Pugh 10～13分。Monescillo等[8]和 García-Pagán 等[9]均以 HVPG＞20 mmHg為高危人群診斷標準，采用TIPS治療，顯著降低再出血率和住院死亡率[8-10]。特別是2010年García-Pagán等[9]報道早期TIPS與藥物和內鏡治療食管靜脈曲張大出血的臨床研究結果。在出血后72 h內行TIPS，控制出血發生率、并發癥發生率和死亡率顯著好于藥物和內鏡治療。然而，在臨床實踐中發現，在病人大出血情況下難以完成HVPG測定。HVPG結果受全身血流動力學和血管活性藥物的影響。以HVPG為診斷標準的早期TIPS難以在治療急性大出血中推廣應用[11-12]。近年來，根據臨床標準②和③實施決斷性TIPS，及時控制出血，預防出血導致的慢加急性肝衰竭和多器官功能衰竭等相關并發癥的發生。實踐證明，該兩個臨床標準更易推廣應用[13-15]。在實施決斷性TIPS前需行臨時性止血措施，如三腔二囊管或可回收性覆膜支架，及時糾正失血性休克，穩定生命體征，為手術順利完成創造條件。

二、反復發作性食管靜脈曲張出血

復發性食管靜脈曲張出血是指藥物和內鏡治療或門奇靜脈斷流術后再出血。臨床研究表明，覆膜支架的TIPS用于治療肝功能為Child-Pugh B、C級的反復出血病人，近、遠期療效好于藥物和內鏡治療[16]。對于肝功能Child-Pugh A級出血病人，特別是伴巨脾和嚴重脾功能亢進是否適用TIPS治療仍有爭議。已有研究表明，與門奇靜脈斷流術比較，TIPS近期并發癥發生率低，但再出血和肝性腦病發生率高，遠期生存率無明顯優勢。與外科分流術比較，再出血率和分流道阻塞率均顯著升高。TIPS后需定期監測分流道。一旦出現狹窄和阻塞，再次介入治療無疑增加醫療費用[17-18]。食管靜脈曲張出血伴巨脾和脾功能亢進病人超聲或CT動脈血管成像檢查示脾動脈顯著增粗，脾動脈血流量大，肝動脈變細，血流量少，脾動脈存在明顯“竊流”現象。門靜脈和脾靜脈顯著增粗，側支血管少，門靜脈系統代償不充分，TIPS后極有可能發生肝性腦病和慢加急性肝衰竭。門奇靜脈斷流術是治療門靜脈高壓癥伴食管靜脈曲張出血的經典方法。通過脾切除和賁門食管周圍血管離斷阻斷門奇靜脈間側支血管，從而達到消除脾功能亢進和控制出血的目的。然而，斷流術后仍有一定的出血復發可能，此時TIPS又是治療斷流術后再出血的有效方法。但由于斷流術后門靜脈急性血栓發生率高達25%，門靜脈急性血栓可演變成慢性血栓和門靜脈海綿狀變性，也可導致門靜脈部分或完全阻塞。斷流術后門靜脈血栓形成會嚴重影響TIPS技術成功率和分流道通暢率，從而降低TIPS的臨床療效[19]。

三、胃底靜脈曲張出血

在門靜脈高壓癥伴消化道出血病人中，胃底靜脈曲張出血發病率低，但出血嚴重。藥物和內鏡治療止血效果差。內鏡下組織膠注射或超聲內鏡下彈簧栓加組織膠注射治療并發癥多，特別是異位栓塞可能導致嚴重后果。在門靜脈高壓癥靜脈曲張形成過程中，食管靜脈曲張主要由胃左靜脈構成，而胃底靜脈曲張由胃后和胃短靜脈構成，且有嚴重的胃腎或脾腎分流，因而，出血時HVPG顯著低于食管靜脈曲張。TIPS治療胃底靜脈曲張，雖降低HVPG達12 mmHg，但再出血的風險仍高于食管靜脈曲張出血。球囊導管閉塞逆行靜脈栓塞術(balloonoccluded retrograde transvenous obliteration，BRTO)治療胃底靜脈曲張已在臨床廣泛應用。BRTO采用組織膠或硬化劑栓塞胃底曲張靜脈控制出血，阻塞肝外門體分流，有助于改善肝功能和防治肝性腦病。但是，BRTO治療后門靜脈壓力升高，加速食管靜脈曲張的形成和增加出血的風險。TIPS聯合BRTO已成為治療胃底靜脈曲張出血的有效方法。通過順行性和逆行性途徑，采用彈簧栓和組織膠或硬化劑栓塞胃底曲張靜脈，能控制出血，預防異位栓塞。肝內分流道建立，降低門靜脈壓力，預防胃底曲張靜脈和胃腎、脾腎靜脈分流阻塞后食管靜脈曲張形成[20]。對于全身狀況較好，肝功能為Child-Pugh A級孤立性胃底靜脈曲張出血病人，脾切除加胃底部分切除仍是有效的治療方法。

此外，TIPS廣泛用于肝靜脈閉塞型巴德-基亞里綜合征(Budd-Chiari綜合征)、肝小靜脈閉塞綜合征、肝硬化伴頑固性腹水或胸腔積液、門靜脈血栓等治療[21]。

TIPS的禁忌證

TIPS后門靜脈、全身血流動力學和肝功能的變化十分顯著，TIPS嚴禁用于下列病人：①嚴重肝衰竭，Child-Pugh評分＞11分(C級中較嚴重)，總膽紅素＞85 μmol1L(5 mg1dL)，MELD 評分＞18 分；②嚴重腎功能衰竭，肌酐＞300 μmol1L；③心力衰竭；④嚴重肺動脈高壓，平均肺動脈壓＞15 mmHg；⑤反復發作或持續存在肝性腦??；⑥無法控制的感染。

總之，肝硬化門靜脈高壓癥伴消化道出血的治療仍很復雜，措施雖多，各有優缺點。TIPS僅是治療措施之一。其治療食管靜脈曲張急性大出血的療效突出，但用于其他并發癥治療仍需綜合評估。