膳食鹽不合理攝入的危害及減鹽策略研究進(jìn)展

龐玉琦 張鑫 陳曉平

(四川大學(xué)華西醫(yī)院心血管內(nèi)科，四川 成都 610041)

在日常生活當(dāng)中，鹽至關(guān)重要，不僅可起到食物保鮮防腐的作用，更是作為一種調(diào)味劑，使得食物風(fēng)味更佳。近年來，高鹽飲食已成為一個全球公共衛(wèi)生問題，僅2017年就導(dǎo)致全球300萬人死亡和7 000萬傷殘調(diào)整生命年[1]。減鹽儼然已成為全球范圍內(nèi)一項重要的公共衛(wèi)生任務(wù)，也是世界衛(wèi)生組織(World Health Organization，WHO)第十三項總體戰(zhàn)略計劃，其目的在于將非傳染性疾病的過早死亡率降低1/3[2]。現(xiàn)就鹽攝入對人體影響的最新證據(jù)以及全球和中國減鹽行動做總結(jié)論述。

1 全球鹽攝入現(xiàn)狀

2010年全球疾病負(fù)擔(dān)、傷害和風(fēng)險因素研究量化了1990—2010年全球187個國家和地區(qū)的鹽攝入量，發(fā)現(xiàn)平均鹽攝入量為10.06 g/d，在187個被調(diào)查國家中有181個國家的人均鹽攝入量超過了WHO的建議值，119個國家的人均鹽攝入量超過WHO建議值上限至少2.5 g/d，有51個國家人均鹽攝入量是WHO建議值上限的兩倍[3]。

2 中國鹽攝入現(xiàn)狀

中國鈉攝入主要來源于烹飪過程中各種含鈉調(diào)味品的添加，包括食用鹽、味精、老抽、生抽、榨菜和醬料等。其中食用鹽是中國居民膳食鈉的主要來源，中國人群鈉攝入逾80%來源于食用鹽的添加[4]。而在西方歐美國家，面包及烘焙產(chǎn)品、谷類產(chǎn)品和肉類制品是膳食鈉的主要來源，占鈉鹽攝入量的50%～70%[5]。這與中國膳食鈉的主要來源形成鮮明對比，主要與中國特殊的食材烹飪方式密切相關(guān)。一項納入了70項研究的薈萃分析發(fā)現(xiàn)，中國16歲以上的成人24 h尿鈉排泄率為189.07 mmol/d，估算鹽攝入量為11.4 g/d，且24 h尿鈉排泄率呈現(xiàn)明顯的地域差異，北方地區(qū)高于南方地區(qū)[6]。此外，中國鹽攝入還呈現(xiàn)農(nóng)村地區(qū)高于城市地區(qū)，西部地區(qū)高于東部地區(qū)等特點(diǎn)[7]。近年來，隨著限鹽策略的推廣，居民減鹽意識提高，最新數(shù)據(jù)顯示黑龍江、遼寧和河北等12個省區(qū)鹽攝入量較10年前下降22%，平均鹽攝入量已從11.8 g/d降至9.2 g/d。但總的來說，中國平均鹽攝入量是WHO每日推薦鹽攝入量的兩倍，仍居世界前列[8]。

3 鹽的危害

3.1 鹽與血壓

國際鈉、鉀及血壓研究(INTERSALT)發(fā)現(xiàn)24 h尿鈉排泄率與血壓正相關(guān)，即24 h尿鈉排泄率每增加100 mmol，收縮壓和舒張壓分別增加6.0 mm Hg(1 mm Hg=0.133 3 kPa)和2.5 mm Hg[9]。高鹽導(dǎo)致血壓升高的機(jī)制尚不完全清晰，可能由鈉潴留、激活上皮Na+通道、激活腦部腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)、激活交感神經(jīng)、介導(dǎo)炎癥及免疫反應(yīng)、增加血管對兒茶酚胺類縮血管因子的敏感性等多種途徑共同導(dǎo)致[10]。一項薈萃分析納入歐美國家34項原始研究3 230例觀察對象顯示，當(dāng)24 h尿鈉排泄率降低75 mmol/d，收縮壓降低4.18 mm Hg，舒張壓降低2.06 mm Hg，由此可見24 h尿鈉降低與血壓下降之間顯著相關(guān)，進(jìn)一步證實(shí)了減少人群鹽攝入量可降低人群血壓[11]。

3.2 鹽與心血管疾病

鹽與心血管疾病是過去30年科研的熱點(diǎn)，鹽攝入量與心血管結(jié)局之間的關(guān)系也受到廣泛關(guān)注。一項系統(tǒng)評價通過納入23項隊列研究及2項隨機(jī)對照試驗(yàn)隨訪研究揭示了鹽攝入與心血管不良結(jié)局之間呈現(xiàn)U型曲線關(guān)系，即低鹽(<115 mmol/d)或高鹽(>215 mmol/d)均可增加死亡風(fēng)險[12]。另一項研究也顯示與鹽攝入量10.0～12.5 g/d相比，低鹽攝入增加高血壓/非高血壓患者心血管疾病和全因死亡的風(fēng)險，高鹽攝入僅增加高血壓患者心血管疾病和全因死亡的風(fēng)險，提示減鹽最佳目標(biāo)人群是伴有高鹽飲食的高血壓患者[13]。隨著以上臨床研究結(jié)果的公布，2017年世界心臟聯(lián)合會、歐洲高血壓協(xié)會和歐洲公共衛(wèi)生協(xié)會的聯(lián)合工作組建議減鹽僅限于平均每天鹽攝入量超過12.5 g(鈉攝入量>5 g/d)的國家[14]，這也意味著大多數(shù)國家無需減少鹽的攝入量，該觀點(diǎn)也沖擊了目前將世界人口每日食鹽攝入量減少到5 g以下的公共衛(wèi)生政策。

但有學(xué)者認(rèn)為上述的隊列研究存在方法學(xué)缺陷，包括逆向因果以及鹽攝入評估的系統(tǒng)誤差和隨機(jī)誤差等[10]。首先，逆向因果可能是由于部分研究納入已采取或已被建議減鹽的心血管疾病患者或心血管疾病高危人群，造成了低鹽攝入與心血管事件高風(fēng)險之間的反向關(guān)系[10]。其次，大部分隊列研究采用點(diǎn)尿法估算個體每日鹽攝入量，而點(diǎn)尿法受液體容量、采樣時間、受試者體位和上一餐的鹽攝入量等多種因素的影響，在評估鹽攝入量時可能存在準(zhǔn)確性不足、重復(fù)性差以及系統(tǒng)誤差等缺點(diǎn)，造成鹽攝入與心血管事件出現(xiàn)曲線關(guān)系[15]。眾所周知，24 h尿鈉法被認(rèn)為是評估鹽攝入量的金標(biāo)準(zhǔn)，但每日鹽的消耗量和排泄量有一定的差異，單次24 h的尿液采集也不能準(zhǔn)確地反映個體日常的鹽攝入量[16]。反復(fù)、多次、非連續(xù)的24 h尿液采集可提高評估個體的鹽攝入量的準(zhǔn)確性，才能更加準(zhǔn)確反映其與健康結(jié)局的關(guān)系。采用多次、不連續(xù)的24 h尿液采集的方法來評估受試者的鹽攝入量的前瞻隊列均顯示鹽攝入量與心血管疾病風(fēng)險之間存在線性關(guān)系。其中，高血壓預(yù)防試驗(yàn)(TOHP)中，以1.5～4.0年內(nèi)3～7次24 h尿標(biāo)本的尿鈉排泄率的平均值作為參考，通過對2 275例受試者進(jìn)行10～15年的隨訪發(fā)現(xiàn)每日鈉攝入量每增加1 g，心血管疾病風(fēng)險線性增加17%，其20年的隨訪數(shù)據(jù)進(jìn)一步提示每日鈉攝入量每增加1 g，全因死亡風(fēng)險線性增加12%[17]，該研究結(jié)果為開展人群減鹽提供了理論支持。

3.3 鹽與腦卒中

幾項研究發(fā)現(xiàn)鈉攝入過多與腦卒中的發(fā)生風(fēng)險之間存在聯(lián)系。一項系統(tǒng)評價納入12項原始研究，發(fā)現(xiàn)高鹽攝入增加卒中(OR1.34，95%CI1.19～1.51)、卒中死亡(HR1.40，95%CI1.21～1.63)和缺血性卒中死亡(HR2.15，95%CI1.57～2.95)等的發(fā)生風(fēng)險[18]。因此，高鹽攝入不僅引發(fā)血壓升高，增加心血管疾病風(fēng)險，還顯著增加了腦卒中及相關(guān)不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險。

3.4 鹽的其他危害

有研究發(fā)現(xiàn)高鹽攝入增加胃癌的發(fā)生風(fēng)險。一項隊列研究對260例研究對象進(jìn)行了11～12年的隨訪，系統(tǒng)分析了鹽攝入與胃異型增生或胃癌的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)高鹽攝入增加進(jìn)展為胃異型增生或胃癌(RR=1.32，95%CI0.96～1.81)的風(fēng)險[19]。其次，高鹽攝入與腎損害有關(guān)。Sugiura等[20]的研究對12 126例估算腎小球?yàn)V過率正常的受試者進(jìn)行隨訪觀察，發(fā)現(xiàn)鹽攝入量與估算腎小球?yàn)V過率年下降量顯著相關(guān)(β=0.060，P<0.001)，且與低鹽攝入組相比，高鹽攝入組腎功能受損的風(fēng)險增加了29%。此外，高鹽攝入還增加骨質(zhì)疏松癥[10]、超重/肥胖[21]和阿爾茨海默病[22]的發(fā)生風(fēng)險，嚴(yán)重威脅人類健康。

4 世界各國限鹽行動

2012年WHO頒布的《成人和兒童鈉攝入量指南》明確指出成人每天鹽攝入量應(yīng)該少于5 g(鈉攝入量<2 000 mg/d)，預(yù)期截止2025年實(shí)現(xiàn)全人群鹽攝入量下降30%的目標(biāo)。截止2015年全世界逾75個國家和地區(qū)制定了國家減鹽戰(zhàn)略。

4.1 英國

在全球范圍內(nèi)，英國是第一個實(shí)施減鹽戰(zhàn)略的國家，并一度在減鹽防控方面處于領(lǐng)先地位。2003年，英國營養(yǎng)科學(xué)咨詢委員會發(fā)起將人均食鹽攝入量從9.5 g/d降至6 g/d的戰(zhàn)略，并與英國衛(wèi)生部及食品標(biāo)準(zhǔn)局共同努力開展了人群減鹽運(yùn)動[23]。2006年3月頒布了85項對膳食鈉貢獻(xiàn)較大的食品的減鹽目標(biāo)，通過電視廣告等媒體傳遞減鹽知識，編制手冊開展公眾減鹽教育[23]等手段，倡導(dǎo)居民選用含鹽量較低的食物。研究表明，在2003—2011年英國多數(shù)加工食品的含鹽量下降了20%～50%，人群的鹽攝入量從人均9.5 g/d降至8.1 g/d，人群血壓水平和心血管死亡率呈現(xiàn)下降趨勢[24]。

4.2 南非

南非共和國是全球第一個強(qiáng)制性立法以降低各種加工食品鈉含量的國家。南非人每天鹽攝入量中的50%來自加工食品，其中，面包是非可自由支配鹽攝入量的最大來源。2013年南非衛(wèi)生部通過了《南非國家鈉法案》，對幾種常見消費(fèi)食品，如面包、早餐谷類食品和人造黃油等，規(guī)定了最高含鈉量。2017年的一項分析顯示，67%的受調(diào)查產(chǎn)品的含鹽量已相當(dāng)于或低于法律規(guī)定的上限，但面包產(chǎn)品(南非飲食中主要的鹽來源)只有30%達(dá)到了法定鹽含量的要求[25]，這提示南非控鹽戰(zhàn)略仍需進(jìn)一步推動及改進(jìn)，需持續(xù)、密切監(jiān)測食品中的鈉含量以確保法規(guī)的實(shí)施。

4.3 澳洲

澳大利亞世界鹽與健康行動司一直致力于逐步減少人群鹽攝入量，于2007年發(fā)起了一項主題為“Drop the Salt”的戰(zhàn)略，計劃逐步實(shí)現(xiàn)至2012年將人均鹽攝入降低至6 g/d的計劃。主要措施包括：(1)促進(jìn)食品行業(yè)參與食品減鹽；(2)支持與改變消費(fèi)者行為；(3)倡導(dǎo)食品的含鹽量標(biāo)簽常態(tài)化；(4)定期監(jiān)測人群鹽攝入量水平等[26]。經(jīng)過各方面的努力，在澳洲，面包、即食早餐谷物和加工肉制品中的鈉含量均明顯降低，分別降低9%、25%和8%[27]。但近期一項薈萃分析納入1989—2015年之間32項原始研究，發(fā)現(xiàn)澳洲人群鹽攝入量并無明顯的下降，提示澳洲減鹽防控工作依然任重道遠(yuǎn)[28]。

4.4 北美洲

加拿大對絕大多數(shù)含鈉加工食品設(shè)定了詳細(xì)的減鹽目標(biāo)，相繼頒布了多項文件，包括《加拿大減鈉政策》以及《加拿大食品工業(yè)減鹽指南》。然而，近期分析表明14%的產(chǎn)品達(dá)到了2012年設(shè)定的全國減鹽目標(biāo)，幾乎一半產(chǎn)品的鹽含量無明顯降低。2016年美國食品和藥物管理局提出了自愿減鹽目標(biāo)，涵蓋了絕大多數(shù)食品制造商，對150類食品推薦了減鹽量，旨在實(shí)現(xiàn)人均食鹽攝入量低于6 g/d的目標(biāo)，盡管得到了衛(wèi)生健康慈善機(jī)構(gòu)和非政府組織的大力支持，但由于受到了食品業(yè)的反對和阻礙，美國減鹽戰(zhàn)略并不令人滿意[2]。

4.5 南美洲

智利采取了一種獨(dú)特的減鹽方案，包括：(1)強(qiáng)制在每100 g產(chǎn)品中鹽含量超過1 g的產(chǎn)品上張貼警告標(biāo)簽；(2)禁止在以兒童為目標(biāo)人群的電視節(jié)目或網(wǎng)站上，或在兒童占比20%以上的電視節(jié)目或網(wǎng)站上，投放高鹽、高糖、高飽和脂肪和高卡路里產(chǎn)品的廣告；(3)禁止市場使用卡通人物向兒童宣傳高鹽、高糖、高飽和脂肪和高卡路里產(chǎn)品[2]。同樣，南美洲鄰國秘魯于2019年效仿智利在每100 g產(chǎn)品含鹽量超過2 g的產(chǎn)品上強(qiáng)制貼上警告標(biāo)簽以提醒消費(fèi)者，促進(jìn)鹽防控的實(shí)施[2]。此外，一項在秘魯北部的6個村莊開展的替代鹽干預(yù)研究，采用階梯楔形整群隨機(jī)試驗(yàn)設(shè)計，每個村按隨機(jī)化確定的順序從對照條件(無鹽替代)向干預(yù)條件(全社區(qū)鹽替代)依次交叉。干預(yù)組用75%氯化鈉和25%氯化鉀制成的替代鹽取代了普通食鹽，并為面包店、街頭攤販和餐館等提供了替代鹽，確保全面實(shí)現(xiàn)鹽替代，通過近6年的隨訪觀察，研究發(fā)現(xiàn)替代鹽使人群收縮壓和舒張壓分別平均降低1.23 mm Hg和0.72 mm Hg，高血壓人群收縮壓和舒張壓分別平均降低1.74 mm Hg和1.25 mm Hg，高血壓發(fā)病率下降了一半[29]。該成果進(jìn)一步證明了使用替代鹽以減少人群的鈉攝入量和增加鉀攝入量，能有效降低血壓和心血管疾病的風(fēng)險，是一種行之有效的人群減鹽策略。

5 中國減鹽策略及行動

5.1 國家戰(zhàn)略及政策的支持

中國減鹽行動《2010—2020行動計劃》于2010年10月15日正式啟動，由中國疾病預(yù)防控制中心、中國喬治國際慢性病預(yù)防中心和上海生態(tài)健康研究院共同制定。其基本目標(biāo)為通過10年的行動，在10年之內(nèi)將居民日均鹽攝入量在現(xiàn)有水平上降低3～5 g。2012年5月，衛(wèi)生部等15個部委聯(lián)合發(fā)布了《中國慢性病防治工作規(guī)劃(2012—2015年)》，明確提出至2015年全國人均每日食鹽攝入量控制到9 g以下的目標(biāo)，是中國減鹽防控的一個重要階段性目標(biāo)，為中國減鹽防控提供了有力的政策支持。另外，中國疾病預(yù)防控制中心營養(yǎng)與健康所和中國營養(yǎng)學(xué)會牽頭于2019年頒布了中國食品工業(yè)減鹽指南，也是中國第一部食品工業(yè)減鹽指南，進(jìn)一步為中國開展減鹽指明了路線及方向。

5.2 國內(nèi)減鹽工作介紹

5.2.1 北京市

經(jīng)過以改良鹽勺、鹽罐為主聯(lián)合健康教育的減鹽模式后，北京順義區(qū)農(nóng)村居民使用鹽勺頻率由26.1%提高至67.3%，正確使用鹽勺率由13.3%提高至37.3%，鹽攝入量較基線下降1.42 g/d[30]，提示在中國北方農(nóng)村地區(qū)改良鹽勺的控鹽模式是合理、可行的。

5.2.2 上海市

上海市閔行區(qū)，對160戶371名居民進(jìn)行了為期1年的限鹽工具與健康教育資料發(fā)放干預(yù)，通過評價，減鹽知曉率由88.1%提高到95.4%，居民鹽勺使用率由干預(yù)第1個月的62.4%提升至76.9%[7]。上海市疾病預(yù)防控制中心發(fā)起的全民控鹽干預(yù)項目連續(xù)3年向全市居民發(fā)放計量鹽勺，配套張貼宣傳畫，在電視、廣播和報紙等媒體開展“控鹽”健康教育。經(jīng)過評估發(fā)現(xiàn)，在研究結(jié)束時，受試者每日鹽攝入量≤6 g的比率由37.24%提升至45.69%，減鹽知識的知曉率由39.52%上升至79.32%[7]，進(jìn)一步提示聯(lián)合減鹽健康教育的計量鹽勺干預(yù)的有效性。

5.2.3 山東省

2011年山東省人民政府和原衛(wèi)生部共同頒布了為期5年的山東省-衛(wèi)生部減鹽防控高血壓項目及實(shí)施方案，是中國第一次以政府為主導(dǎo)的大規(guī)模人群減鹽干預(yù)行動。項目覆蓋山東全省人群，以政府主導(dǎo)，全社會參與為原則，采取包括建立和完善減鹽政策與環(huán)境支持機(jī)制，宣傳普及低鹽膳食與高血壓防治知識等措施。項目終期評估顯示2016年山東省人均每日鹽攝入量降至10.1 g，較基線下降25%，居民鹽與高血壓相關(guān)知、信、行明顯改善，取得了較好的成效[31]，為中國其他省份開展類似的減鹽干預(yù)提供了寶貴的借鑒。

5.2.4 中國北方農(nóng)村地區(qū)

中國替代鹽干預(yù)研究于2004年啟動，在中國北方農(nóng)村地區(qū)納入200個家庭，采用隨機(jī)對照研究以評價標(biāo)準(zhǔn)替代鹽(65%氯化鈉、25%氯化鉀和10%硫酸鎂)的療效，結(jié)果顯示隨訪24個月時，在血壓正常的受試者中，替代鹽組較普通鹽組收縮壓和舒張壓分別下降2 mm Hg(95%CI0～4，P<0.05)和2 mm Hg(95%CI1～3，P<0.05)，而對于高血壓患者，收縮壓下降4 mm Hg(95%CI2～6，P<0.05)。表明替代鹽可有效降低收縮壓和舒張壓水平，安全性好，可作為日常飲食中常規(guī)鹽的替代品，預(yù)防或減少高血壓的發(fā)生[32]。根據(jù)最新模型估計，在全國范圍內(nèi)推行富鉀低鈉鹽，可每年減少461 000人(95%CI196 339～704 438)死于心血管疾病、743 000例(95%CI305 803～1 273 098)非致命性心血管事件以及790萬(95%CI330～1 290)與心血管疾病有關(guān)的失能調(diào)整生命年，有極為重要的公共衛(wèi)生意義[33]。

5.2.5 中國正在開展的控鹽臨床研究

中國是腦卒中大國，正在進(jìn)行的中國替代鹽與卒中研究(SSaSS)是一項大規(guī)模、開放、集群隨機(jī)對照試驗(yàn)，在中國北方5個省份的600個村莊納入既往診斷卒中或卒中高危受試者，旨在評價替代鹽對心腦血管疾病和死亡風(fēng)險的影響及相關(guān)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)，為卒中高危患者替代鹽干預(yù)提供循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。2017年啟動的“中國鹽行動項目”，旨在制定、實(shí)施和評估一項綜合性、有針對性的全國范圍內(nèi)的減鹽計劃，其發(fā)起了四項減鹽臨床研究，包括基于學(xué)校的、家庭主廚的、餐館的以及綜合的減鹽干預(yù)研究，旨在評價基于不同模式的減鹽成效，探討減鹽的障礙及促進(jìn)因素，為中國減鹽模式提供更多的借鑒[34]。

6 結(jié)語

綜上所述，現(xiàn)有研究證實(shí)高鹽攝入可導(dǎo)致血壓升高，增加心血管疾病、腦卒中和腎損害等疾病發(fā)生風(fēng)險。最新高質(zhì)量研究的證據(jù)仍支持全人群減鹽，盡管大多數(shù)國家已展開了減鹽防控措施，但成效均不太顯著。中國是高鹽攝入國家，鹽攝入量是WHO推薦值的兩倍，居世界前列，減鹽防控形式嚴(yán)峻。因鈉鹽攝入的特點(diǎn)與西方發(fā)達(dá)國家截然不同，有效減鹽策略應(yīng)因地制宜，需探索適宜于不同經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、不同區(qū)域和不同民族的減鹽模式，提升減鹽成效。其中替代鹽作為一項行之有效的方法，估計可避免約1/9因心血管疾病引起的死亡，對個體與整個人群都有較大的健康益處，但仍需進(jìn)行大量的臨床研究來評估替代鹽的潛在益處與危害。