主動脈縮窄合并少見畸形診治進展

商愛 董靜 謝小均 白嬌

(1.西南醫科大學，四川 瀘州 646000； 2.西南醫科大學附屬醫院放射科，四川 瀘州 646000； 3.西南醫科大學附屬醫院心臟大血管外科，四川 瀘州 646000)

主動脈縮窄(coarctation of aorta，CoA)是一種先天性心臟病，占先天性心臟病6%～8%[1]。CoA是指在動脈導管附近主動脈局限性狹窄，大多數CoA發生在主動脈峽部。許多學者認為CoA的發病機制是胎兒期主動脈和肺動脈血流量失衡，大部分血流經肺動脈和動脈導管，通過峽部的血流少，而導致主動脈峽部縮窄。根據是否合并其他心臟或血管畸形，CoA分為單純型和復雜型。單純型較少見，多發現于成人，以高血壓為主要癥狀，血管內介入治療適合該型[1]；復雜型較多見，常合并其他先天性心臟病。復雜型CoA的臨床表現主要取決于合并畸形的情況。兒童期后未經治療的CoA患者的平均生存年齡為34歲，死亡原因通常為充血性心力衰竭、主動脈夾層、心內膜炎和顱內出血[2]，所以早期診斷非常重要。根據患者年齡、CoA情況及其合并癥，選擇合適的手術方式，治療預后取決于病情輕重及治療的早晚，而早期治療依賴于早期準確的診斷。國內外關于CoA合并常見畸形的報道較多如動脈導管未閉、室間隔缺損和二尖瓣狹窄等[3-4]。以下將對一些CoA合并少見畸形進行綜述。

1 CoA合并少見畸形

1.1 CoA合并顱內動脈瘤

CoA約10%合并顱內動脈瘤，主動脈疾病患者的顱內動脈瘤患病率是普通人群的4倍，提示主動脈疾病患者應考慮早期進行顱內動脈瘤篩查，以便及時診斷和治療[5]。顱內動脈瘤一般無癥狀，一旦破裂造成嚴重后果，所以提前篩查很有必要。但Donti等[6]用磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)檢查了60例經CoA治療后的兒童，未發現顱內動脈瘤，他們表示可能和早期治療有關，考慮CoA導致顱內動脈瘤的兩個可能原因是：(1)血管發育異常；(2)可改變的危險因素，主要是高血壓。Cook等[7]采用計算機體層血管成像(computed tomography angiography，CTA)對患有CoA的成年人進行的篩查證實了顱內動脈瘤患病率的增加，并表示年齡是成人CoA患者患顱內動脈瘤的危險因素。雖然數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)是診斷和評估顱內動脈瘤的金標準，但由于難以獲得具有復雜顱內動脈瘤的理想圖像，并且假陰性率為5%～10%，發生神經系統并發癥的風險為0.4%～0.5%，穿刺相關并發癥風險為1%，所以并不常用。CTA是一種快速、無創技術，且可進行三維成像，CTA的敏感性和特異性分別為92.2%和97.9%[7]。2008年ACC/AHA制定的《成人先天性心臟病治療指南》建議[7]，成人CoA患者至少要接受一次顱內血管的影像學評估[計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)]。對于CoA合并顱內動脈瘤，雖然DSA為金標準，但為有創檢查，MRA對顱內動脈瘤敏感性為97%，特異性為100%，且無輻射，診斷顱內動脈瘤更具優勢。

Curtis等[8]報道的CoA患者雖然顱內動脈瘤發病率高，但大多數都很小，而且破裂的風險很低，動脈瘤平均直徑為4.0 mm。Curtis等[8]表示對于篩選出的顱內動脈瘤進行介入治療是否合適，只有進一步的研究才能闡明，其更加強調治療CoA合并顱內動脈瘤危險因素的重要性。Connolly等[9]有著不同的觀點，其認為CoA患者(平均年齡為25歲)的顱內動脈瘤破裂發生時間早于無CoA患者(平均年齡為50～54歲)，CoA合并顱內動脈瘤的患者，動脈瘤破裂導致的死亡率可能比無CoA的患者高(50%～75%)；但同樣對于很小動脈瘤的處理都是保守治療。顱內動脈瘤患者的最佳治療是基于對保守治療的風險和手術夾閉或彈簧圈栓塞風險的仔細比較；對于直徑>10 mm的未破裂顱內動脈瘤進行干預有著較高效益，在初步回顧中，彈簧圈栓塞可能比手術夾閉更有優勢。對于CoA合并顱內動脈瘤的治療，顱內動脈瘤的處理可根據動脈瘤大小位置等判斷破裂可能性，由于及時篩查的原因，許多動脈瘤較小，可保守治療，主要治療高血壓。若動脈瘤大則使用介入或手術夾閉治療，外科治療雖為顱內動脈瘤治療的金標準，但手術風險和并發癥高于介入治療。

1.2 CoA合并部分性肺靜脈異位引流

部分性肺靜脈異位引流(partial anomalous pulmonary venous connection，PAPVC)是指部分肺靜脈未直接引流至左心房，而是直接或間接經體靜脈引流入右心系統，總體發病率為0.4%～0.7%，往往合并房間隔缺損[10]。超聲心動圖是診斷PAPVC的首選方法，且PAPVC常合并房間隔缺損，超聲心動圖對心內畸形更有優勢，但由于聲窗有限，可能漏診[11]。CoA與PAPVC的聯系及機制尚未清楚。Mei等[12]報道了1例CoA合并PAPVC患者，1例5歲女孩因上肢高血壓入院；常規超聲心動圖顯示CoA，通過CT得到證實，并且CT顯示其左上肺靜脈流入垂直靜脈。由于超聲心動圖簡便和低成本等優勢常為首選檢查方法，但CT對CoA及PAPVC的檢出率更高，可同時顯示體循環和肺循環的血管，對心外血管結構顯示更有優勢，三維重建可直觀血管形態、走向及解剖特點，所以CoA合并PAPVC的診斷需二者結合。

PAPVC的治療方法很多，如單片法和Warden手術等，都是在全麻開胸體外循環下行矯治改道引流手術。Mei等[12]采用全麻開胸，端端吻合修復CoA，分離異常連接的左上肺靜脈，與左心耳連接縫合。Al Qbandi等[13]報道了1例介入治療CoA合并PAPVC病例，但需滿足患者為大齡兒童或成人，異常肺靜脈經左心房和體靜脈雙引流；本病例為1例12歲男性檢查出高血壓后，經超聲心動圖發現CoA合并PAPVC，該患者采用支架治療CoA，Amplatzer封堵器栓塞異常肺靜脈。Mamas等[14]也有相似的報道，對1例26歲男性患者采用覆膜支架治療CoA，Amplatzer封堵器阻塞部分異位引流的肺靜脈。CoA合并PAPVC一般采用外科手術治療，CoA矯治術同期行PAPVC矯治術，若有房間隔缺損，則同期行房間隔缺損修補術。在滿足特定條件下，可采用術后并發癥少的介入治療。

1.3 永存第五主動脈弓縮窄

永存第五主動脈弓是一種十分罕見的先天性心臟畸形，由1969年van Praagh等[15]首次報道。而永存第五主動脈弓縮窄更加罕見，據相關報道，永存第五主動脈弓患者中38%的病例合并CoA[16]。Kim等[16]報道了1例嬰兒永存第五主動脈弓伴縮窄，該病例還合并動脈導管未閉、房間隔缺損和室間隔缺損，為復雜先天性心臟??；其超聲心動圖和CT三維重建都顯示永存第五主動脈弓縮窄。Tittel等[17]報道了1例更加罕見的永存第五主動脈弓縮窄伴第四主動脈弓離斷，超聲心動圖顯示“上”主動脈弓分支正常，末端為盲端，“下”主動脈弓與降主動脈相連，并伴有縮窄，CT證實永存第五主動脈弓縮窄伴第四主動脈弓離斷。由于該病可合并其他心內畸形，首選超聲心動圖，診斷時應注意到雙弓的存在，再仔細篩查心內畸形和縮窄情況；CT不易漏診，后處理后可直觀顯示縮窄和離斷情況。

Kim等[16]選擇的手術方式是將第五主動脈弓縮窄段切除，降主動脈與第五主動脈弓直接端端吻合，術后CTA顯示吻合口通暢。Tittel等[17]采用的手術方式為切除縮窄，擴大端端吻合，也表明成人可考慮介入治療。秦廣寧等[18]的病例為Weinberg分型中的B型，采用的是心包補片主動脈弓成形術。準確分型有助于治療方案的選擇，手術方式選擇將第五主動脈弓縮窄段切除，降主動脈與第五主動脈弓直接吻合或行主動脈弓成形術，介入治療對于成人患者也可考慮，對于縮窄段的處理和常規CoA相似，但該病多為復雜畸形，處理多復雜，盡量一期處理各心臟畸形。

1.4 CoA合并左心室心肌致密化不全

心肌致密化不全是一種病因不明的心肌異常，以心室內異常粗大的肌小梁和交錯的深隱窩為特征，最常見于左心室心尖部[19]。CoA患者中左心室心肌致密化不全(left ventricular noncompaction，LVNC)的患病率為3%[20]。CoA合并LVNC可能機制是壓力超負荷作為一種誘發因素，使具有LVNC遺傳易感的患者出現征象[21]。Myers等[22]報道了1例15歲女性患者因心力衰竭發現CoA合并LVNC，超聲心動圖顯示左室擴張，心尖部有肌小梁形成且小梁間充滿血流信號，主動脈弓發育不良并伴有峽部縮窄，MRI證實LVNC及CoA。Bonou等[21]報道了1例33歲女性患者，超聲心動圖和心臟MRI顯示左室心肌雙層，致密層薄，非致密層厚，心尖可見粗大的小梁，MRI顯示主動脈峽部縮窄。超聲心動圖是CoA合并LVNC的首選檢查方式，可特異性地顯示心肌結構特點，也可發現CoA，但MRI對心肌致密化不全有更好的敏感性(86%)和特異性(99%)，可用于超聲診斷不明確的情況，在鑒別心肌致密化不全和其他心肌病時MRI也更有優勢[23]，且MRI對CoA的準確性也更高。

Myers等[22]表示考慮到致密化不全的心肌更易缺血的風險，所以在修復CoA，進行體外循環時，盡量減少體外循環時間和心肌損傷；病例采用升主動脈-降主動脈旁路術，對于復雜縮窄并伴有心血管或心肌疾病的患者，解剖外轉流是一種良好的單階段方法，可縮短缺血時間，并提供更好的成功退出體外循環的機會。Karatza等[24]在患兒出生后第4天進行CoA手術矯正，術后開始服用卡托普利和速尿；3個月大時，患兒出現了心力衰竭的癥狀，治療改為卡托普利、卡維地洛、速尿和螺內酯，主動脈峽部再狹窄，球囊血管成形術成功解除，卡維地洛和卡托普利維持治療。Parra-Ordoez等[25]由于患者為成人，所以采用的CoA治療方法為Palmaz支架進行介入治療。對于CoA合并LVNC的患者，應先治療CoA，在治療CoA時，應考慮心肌致密化不全對于手術的風險及預后不良，對于CoA合并LVNC的相關性需進一步研究，兩者是否會加快病情進展還需探討，但心血管異常的修復似乎可改善左心室功能，修復CoA后，密切監測血壓和心室功能，進行血壓的控制和心力衰竭、心率失常等的對癥治療。

1.5 CoA合并三尖瓣下移畸形

三尖瓣下移畸形是一種罕見的先天性心臟畸形，1866年Ebstein首次報道，故也稱Ebstein畸形，患病率為0.5%，該畸形的特征為三尖瓣向右心室移位，形成“房化右心室”，CoA合并三尖瓣下移畸形十分罕見，大多發生于心室與大動脈連接一致的情況，可能機制是胎兒期升主動脈順行血流較低[26]。Ebaid等[26]報道了3例CoA合并Ebstein畸形患者。1例7月齡嬰兒既往有呼吸困難史，出生后10 d發現心臟雜音，超聲心動圖顯示Ebstein畸形及CoA。1例4歲男性患者，超聲心動圖顯示CoA及三尖瓣中度反流。1例14歲男性青少年，在2個月大時發現心臟雜音，被診斷為CoA，血管造影顯示降主動脈起始部中度縮窄，6歲時采用端端吻合術修復CoA；現超聲心動圖顯示Ebstein畸形伴中度三尖瓣反流，主動脈成形術有效，縮窄矯正部位無壓力梯度，血管造影證實Ebstein畸形。Mishra等[27]報道了1例24歲年輕男性患者，表現為進行性呼吸困難，超聲心動圖顯示三尖瓣隔瓣下移，三尖瓣重度反流，CTA證實存在嚴重CoA。三尖瓣下移畸形為心內畸形，超聲心動圖可很好地顯示病變，具有較低的成本以及高時間、空間分辨率的實時評價，使其成為最常用的方法；心臟MRI可更準確量化右心大小和功能，有助于確定特定患者的治療策略[28]，且顯示CoA優于超聲心動圖，作為補充檢查方式。

Ebaid等[26]報道的3例CoA合并Ebstein畸形都進行了CoA的矯治，其中2例由于糾正CoA后，心臟功能障礙輕微，所以對Ebstein畸形采用保守治療，只有那例14歲男性采用DeVega三尖瓣成形術，因為單純手術治療縮窄無法有效改善心臟功能。Mishra等[27]報道的患者由于存在明顯的心內異常，需進行胸骨正中切開術對CoA及Ebstein畸形進行矯治，采用升主動脈-降主動脈旁路移植術修復CoA，同期行三尖瓣成形術，這種手術的優點包括同時修復CoA及Ebstein畸形，避免對縮窄段進行操作。對于CoA合并Ebstein畸形的治療可采用各自的手術方式結合使用，手術方式的選擇不僅取決于縮窄的類型，還取決于一些其他因素，如是否合并多種畸形、患者年齡及外科醫生的偏好等，因此，很難找到一種理想的外科手術方式，應采用個體化治療，選擇適宜的術式，也可根據心臟功能影響情況對Ebstein畸形進行保守治療。

2 總結與展望

CoA合并少見并發癥可分為心外畸形及心內畸形，多篇報道[29]表示CTA在顯示CoA等心外畸形及側支循環方面均優于超聲心動圖，而對于一些心內畸形及心瓣膜顯示不如超聲心動圖。但無論CoA合并何種畸形，考慮先天性心臟病都應首選超聲心動圖，尤其適用于嬰兒，其胸壁薄，成像較好，且無輻射；而對于并發心外大血管異常為主的CoA，如PAPVC等，需行CTA以降低漏診率。部分畸形還可采用MRI作為補充檢查手段，如LVNC等。所以在診斷復雜CoA時應多種影像診斷方法結合，才不易發生漏診和誤診，這對指導臨床制定合理的手術方案及隨訪具有重要的意義。實現低漏診率，首先應想到各種可能合并的畸形，即使少見也應考慮，各醫院需積極培養診斷醫師的能力，尤其是超聲醫師技術對診斷有很大影響。

對于CoA的治療方法可有多種[30]。目前，外科手術策略已從以往的分期手術轉變為經胸骨正中切口完全一期手術。解剖外旁路術是一種可通過胸骨正中切口對縮窄伴隨心臟畸形進行一期修復的策略[31]。隨著介入技術的發展，由于其并發癥少，死亡率低的優勢，血管內治療被逐漸應用，尤其適用于成人。即使有多種心臟病變的患者，在決定手術治療方法之前，也應與外科醫生討論考慮介入治療方案，并且應考慮其合并畸形對手術的影響及預后。未來還需醫務工作者不斷探索，采用術后并發癥少、死亡率低、狹窄率低和遠期療效好的治療方案。