室間隔缺損合并主動脈瓣脫垂的診斷與治療

張文倩 周玲梅 王超杰 張智偉

(1.廣東省心血管病研究所心兒科 廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院，廣東 廣州 510080； 2.南方醫科大學第二臨床醫學院，廣東 廣州 510515； 3.廣東省心血管病研究所心外科 廣東省人民醫院 廣東省醫學科學院，廣東 廣州 510080)

室間隔缺損(ventricular septal defect，VSD)是一種常見的先天性心臟病，約占先天性心臟病患兒的20%。VSD若不及時閉合，容易形成主動脈瓣脫垂(aortic valve prolapse，AVP)，其發生率在亞洲達30%[1]，遠高于北美和西歐(約5%)[2]。AVP可對主動脈瓣功能產生重要影響，引起主動脈瓣反流(aortic regurgitation，AR)，必要時需行外科手術修補甚至置換主動脈瓣，現就VSD合并AVP的診斷與治療進行綜述。

VSD合并AVP，以右冠瓣脫垂最多見，脫垂的發生與VSD的類型和患兒年齡明顯相關。VSD有自然閉合的可能，多發生于生后1年內，因此嬰兒時期VSD很少合并AVP，但隨著年齡增長，AVP及由其產生的AR發生率逐漸增加[3]。Eroglu等[3]對2 283例患者進行回顧性分析，發現干下型VSD最容易合并AVP。一項包含657例患者的中期回顧性研究表明，嵴內型VSD等高位VSD更容易合并AVP及反流，膜周部VSD合并AVP并不多見，需要外科手術干預者也比較罕見[4]。

1 發生機制

VSD的解剖位置使主動脈瓣葉和主動脈環之間連續性及支持結構消失，主動脈瓣葉易變形，發生AVP，嚴重者可合并主動脈竇瘤破裂[5]。

另一個重要的機制是Venturi效應。根據Venturi原理，血流通過VSD時，血流速度增快，壓力降低；主動脈瓣的瓣尖作為主動脈瓣的有效組成部分，是一個薄、易移動的帆狀結構，因此當血液通過限制性的VSD形成從左向右的高速分流時，主動脈瓣尖極易被吸入高速低壓射流。隨著時間的推移，鄰近VSD的主動脈瓣尖的最低點逐漸被拉長導致AVP，并最終出現AR[6]，但AVP程度與AR程度不成正比，即使輕度AVP也可引起AR。還有部分VSD患兒，生后即可發現AVP，這類患兒系主動脈瓣先天性疾患，非Venturi效應引起。

2 診斷

2.1 經胸超聲心動圖

通過胸骨旁左心室長軸切面、大動脈短軸切面和心尖部四腔心切面可判斷VSD大小、VSD位置、主動脈瓣形態和AVP程度等，彩色多普勒還可判斷AR及各房室瓣反流，評估右心室及肺動脈壓。同時經胸超聲心動圖有著方便、經濟、無創的優點，是診斷VSD及AVP最常用的方法。

根據主動脈右冠瓣瓣尖的形態及與VSD的距離，將AVP分為輕、中、重三種程度[7-9]：(1)輕度脫垂：VSD到右冠瓣瓣尖的距離/VSD>0，對VSD的左室面無遮擋作用，右冠竇擴大，與無名冠竇和左冠竇不對稱；(2)中度脫垂：-0.330%，可導致中度及以上的AR。

2.2 心導管檢查

心導管檢查是診斷的金標準，但由于操作的有創性，一般不作為常規檢查。心導管檢查時于左前斜體位(左側60 °+頭位20 °)行主動脈瓣上及左心室造影，可顯示VSD的位置、大小、形態和VSD與主動脈瓣的關系，同時還可顯示AVP及反流的程度[9]。(1)輕度脫垂：右冠竇擴大，右冠瓣形成一鷹嘴樣的突起，脫垂的瓣葉在心室舒張期可基本恢復，無AR或僅有輕度AR；(2)中度脫垂：右冠瓣下移并形成一乳頭樣突起，突入VSD左室面，部分遮擋VSD，脫垂的瓣葉在心室舒張期不可恢復，伴輕度AR；(3)重度脫垂：右冠瓣向下移位形成囊袋樣突起，突入VSD左室面甚至脫入VSD至右室流出道，遮擋大部分VSD血流，脫垂的瓣葉在心室舒張期不可恢復，伴不同程度AR。

3 治療

治療方式包括藥物、介入手術和外科手術治療。

關于VSD合并AVP的手術治療時機一直存在爭議。有學者認為VSD合并AVP是進行性發展的，無論有無充血性心力衰竭、生長發育遲緩、左心房和左心室明顯擴大等臨床表現，均應盡早關閉VSD，以防止AVP進行性加重及并發AR[10]。也有學者認為膜周部VSD合并輕度脫垂的患兒，出現AR和左心室進行性擴大才需手術治療[6]。

若VSD合并AVP患兒出現肺動脈高壓，手術關閉VSD前需評估肺動脈壓力、肺血管阻力(pulmonary vascular resistance，PVR)的情況。當PVR指數<6 Wood，或肺血管-全身血管阻力比<0.35，同時肺循環-體循環血流比>1.5，可直接關閉VSD；6 Wood≤PVR<8 Wood的患者，應進行氧、一氧化氮肺血管反應性試驗，如果肺血管反應試驗陽性，仍有關閉VSD的可能[11]；若患兒肺血管反應試驗陰性或PVR≥8 Wood，則考慮肺血管發生不可逆改變，喪失關閉VSD的機會。

3.1 藥物治療

VSD合并AVP的患兒，若出現氣促、點頭呼吸、鼻翼扇動、尿少、吃奶費力、拒乳、嗆奶、面色蒼白和浮腫等心力衰竭癥狀，應積極行抗心力衰竭治療，包括口服地高辛、利尿劑(呋塞米、螺內酯和氫氯噻嗪)和血管緊張素轉化酶抑制劑(卡托普利/依那普利)等，酌情靜脈應用多巴胺、多巴酚丁胺等血管活性藥。

3.2 介入治療

1988年，Lock等[12]就對介入封堵VSD進行了報道，后來經過國內外不斷的研究和實踐，經皮介入封堵VSD憑借著創傷小、術后恢復快和并發癥少等優勢，已經普遍應用于臨床，并取得良好效果，但介入手術多適用于膜周部和肌部VSD，位置較高的VSD尤其是合并AVP或AR的患者并不是介入手術的Ⅰ類適應證[13]。因此VSD合并AVP行介入治療的可行性及封堵器的選擇仍具有爭議，且該方面的文獻仍然很少。

Chen等[14]認為早期封堵VSD可預防AR的加重，減少外科手術的必要，且VSD合并AVP及AR不是介入手術的禁忌證。他們對65例VSD合并AVP及輕度AR的患者行介入封堵并隨訪，其中18例是膜周部VSD，47例是嵴內型VSD，取得了滿意的效果，術后大部分患者AR得以減輕。而國外關于VSD合并AVP行介入手術的文獻很少。

介入封堵一般在透視引導下釋放封堵器，手術過程中需輔以經胸超聲心動圖評估封堵器的位置、形態及對VSD周圍組織和瓣膜的影響，實時監測是否封堵器移位和栓塞等并發癥。值得注意的是，由于脫垂的主動脈瓣有時會部分遮擋VSD，形成功能性的限制性分流，VSD的真實大小會被明顯低估，導致介入封堵時選取的VSD封堵器偏小，引起介入封堵的失敗。近年來有學者嘗試了食管超聲引導下行經皮介入封堵VSD并取得了良好的效果，從而避免了放射線及造影劑的損害，但該操作對患者的依從性及主刀醫師的技能要求較高，尚未得到廣泛應用[15-16]。

關于封堵器大小的選擇，一般是選擇封堵器腰部直徑比VSD直徑大1～3 mm[13]，但關于封堵器的類型，目前尚無統一意見，沒有依據說明哪種封堵器更具有優勢，不過已有很多學者對不同封堵器進行了探索。

3.2.1 對稱型VSD封堵器

陳智等[17]對VSD合并AVP的51例介入手術患者隨訪發現，對于VSD合并輕度AVP的患者，對稱型封堵器可取得良好效果，手術成功率高，并發癥少。

3.2.2 偏心型VSD封堵器

偏心型封堵器有兩種型號，左心室傘盤的上緣比封堵器腰部高出0或0.5 mm，下緣比腰部高出4 mm或3.5 mm，右心室傘盤各邊緣均比腰部高出2 mm，因此可以減少封堵器上緣對主動脈瓣和肺動脈瓣的影響。Chen等[14，18]使用偏心封堵器封堵VSD并隨訪術后效果，合并AVP的患者介入封堵成功率高，術后無嚴重并發癥發生，中遠期隨訪顯示患兒術后AVP改善，AR得以減輕或消除。

3.2.3 ADOⅡ封堵器

長期以來大家認為VSD合并明顯AVP患者解剖結構不適合放置封堵器，不適合行介入手術。ADOⅡ封堵器設計的初衷是封堵動脈導管未閉，但因其獨特的柔軟性及所使用輸送鞘比常規VSD封堵器小而越來越廣泛地應用于VSD封堵，介入封堵有順行釋放和逆行釋放兩種方法。Ghosh等[19-20]發現ADOⅡ適合與主動脈瓣距離為零的VSD介入封堵，其特有的柔軟性可很好地避免封堵器對主動脈瓣的影響及房室傳導阻滯的發生，且腰部可為主動脈瓣提供一定的支撐力；陳智等[17]的研究表明，ADOⅡ封堵器能滿足重度AVP的特殊解剖結構，尤其是高位嵴內型VSD，封堵短期隨訪結果滿意，不過該類封堵器的釋放難度高，遠期效果仍需更多數據支持。

3.2.4 動脈導管封堵器

動脈導管封堵器一般不用于封堵VSD，Shyu等[21-22]對VSD合并AVP的患者隨訪發現，超說明書使用該封堵器治療VSD合并AVP成功率高，并發癥少，可作為一種新選擇。陳智等[17]也有著相似的經驗，不過遠期并發癥及封堵效果仍有待觀察。

3.3 外科手術治療

AVP嚴重、無介入封堵指征的VSD患者，可行外科手術治療，尤其干下型VSD，因其解剖位置緊鄰主動脈瓣和肺動脈瓣，自發閉合可能性很小，且AVP、AR出現早，雖已有介入封堵成功的報道，但成功率較低[21]。外科手術修補VSD是該類缺損的主要治療方式，必要時還需要行主動脈瓣修復甚至主動脈瓣置換，不過VSD修補的理想時間仍然存在爭議。

Jung等[10]認為，干下型VSD患者，術前發生AVP或AR是術后AR加重的危險因素，因此患兒一旦發生確診干下型VSD合并AVP或AR，即使無心力衰竭、生長發育受限等癥狀，均應盡早行外科手術。

Ugan等[23]則認為，VSD直徑<5 mm的無癥狀小缺損患者可保守治療，建議每6個月超聲心動圖評估AVP和AR的發展以評估外科手術時機；VSD直徑≥5 mm的干下型VSD，不管是否合并AVP和輕度AR，一旦確診應盡早外科手術治療，以防止AVP和AR的發生。

外科手術方式包括體外循環直視下行VSD修補和非體外循環下經胸小切口微創封堵。

3.3.1 體外循環

傳統外科手術一般在全身麻醉下行胸骨正中切口，直視狀態下行VSD修補，伴或不伴主動脈瓣成形或置換術，手術需要經主動脈和腔靜脈插管在體外循環下進行。(1)VSD修補術：VSD類型不同，手術入路不同。大多數膜周部VSD行右心房或右心室切口，干下型VSD可行肺動脈根部切口。修補方法包括直接縫閉、人工補片或心包補片修補。Jian-Jun等[24]對比補片修補和直接縫閉，直接縫閉可能會由于對主動脈瓣下結構的牽拉引起AR加重，補片修補由于人工或心包補片為主動脈瓣提供結構支持，術后AR消除或減輕的比例明顯增加。(2)主動脈瓣成形術和主動脈瓣置換術：VSD合并AVP，若術前出現中度或嚴重AR時，應同時手術修復主動脈瓣或行主動脈瓣置換；單純VSD修補術后的患兒，若術前有明顯的AVP、AR或手術時機遲等相關危險因素，術后AR逐漸加重、再次外科手術修復或置換主動脈瓣等風險明顯增加[10]。

3.3.2 非體外循環

近年來，經胸小切口微創封堵VSD成為一種治療新策略，獲得了越來越多的重視。手術入路包括胸骨下緣3～4 cm小切口、左側胸骨旁肋間1～3 cm小切口。通過心包懸吊暴露右室游離壁后，在與VSD垂直的右室游離壁上穿刺并置入鞘管，以“荷包縫合”固定鞘管與右心室壁避免右心室出血，在導絲引導下將封堵器裝置置入左心室，在室間隔兩側分別釋放封堵器的兩個傘盤，VSD封堵器型號及大小的選擇同介入相同，手術全程在食管超聲引導下進行[25-26]。

已有多個臨床中心進行微創經胸小切口封堵的嘗試，其中Zhao等[27]對干下型VSD分別行介入治療、外科修補和經胸小切口微創封堵三種手術方式進行隨訪并對比分析，發現介入手術成功率最低，因此干下型VSD不推薦介入手術；外科修補手術成功率高，但手術創傷大，術后住院時間久，機械輔助通氣時間長，輸血多；經胸小切口封堵術與傳統外科手術相比，有相似的高手術成功率，且創傷小，無需體外循環，并發癥少，術后恢復時間明顯縮短，手術切口美觀，一旦手術出現嚴重并發癥，可立即轉為體外循環下修補VSD；與介入手術相比，經胸小切口手術輸送距離短，可根據VSD位置及大小及時調整封堵器的位置及角度，且無放射線，無血管通路限制等，因此是一種新的治療選擇[27-30]。

雖然干下型VSD行經胸小切口封堵是可行的，但干下型VSD患者術前需要仔細評估、嚴格篩查，否則會導致手術失敗率高，手術相關的并發癥高發。該手術目前尚無統一的篩選標準，Zhang等[25]根據自己的隨訪研究及分析提出相應的適應證及禁忌證，推薦的適應證包括：干下型VSD≤10 mm、無AVP、無AR或僅有局限AR、預估的封堵器大小與體重比值<0.4、無肺動脈高壓及其他先天性心臟疾患；禁忌證包括：VSD>10 mm、AVP、輕度及以上AR和肺動脈高壓。不過該研究納入病例少，隨訪時間短，其有效性及并發癥等尚需要多中心、多病例數、隨機雙盲對照試驗的進一步研究及認證。

外科手術閉合VSD總體是安全的，但仍有殘余分流、肺動脈高壓、三度房室傳導阻滯、竇房結功能障礙及AR等并發癥；即使非體外循環狀態下的經胸小切口微創手術，也有出血、漏斗胸和切口瘢痕等缺陷，其并不是理想的微創手術。

因此，VSD的患兒術前均應仔細評估AVP及反流情況以評估干預時機，根據患兒VSD類型、體重、主動脈瓣情況和臨床表現等制定個體化治療方案，且治療后的密切觀察及定期隨訪同樣不容忽視。