信息化電子病歷檔案助力現代“智慧醫院”改革發展

黃淑靜　龐純宗

摘要：中國的經濟發展越來越快，同時互聯網的覆蓋面也越來越廣，互聯網發展的速度也越來越快。因此，移動醫療時代已經來臨，隨著移動醫療時代的到來，信息化建設對于醫院的整個發展來說是十分重要的，并且對醫院的整個發展進步發揮著不可替代的作用，對于整個醫療行業的發展和進步來說，向信息化的方向發展是必然的。

關鍵詞：電子病歷;醫院發展;存在問題;措施

引言

移動電子病歷在醫院的信息化建設當中形成，有利于促進國家醫藥體制的改革，建立電子病歷檔案須經“住院病案首頁”進行住院病案登記、疾病分類、審查，病案首頁記錄病人的基本情況、住院醫療及診斷情況、住院醫療經費情況等信息，不斷促進醫院電子檔案整體醫療水平的提高，使醫院能夠為患者提供更好的服務，增強患者的體驗感。電子病歷檔案共享還可以提高醫院診斷的效率，避免出現由于人過多出現耽誤病者患者看病時間的情況。病歷檔案是病人在整個看病的過程當中，所形成所有資料的總和。

一、現階段我國電子病歷建設現狀

目前我國眾多醫院已建成了EMR系統、HIS系統等，通過這些系統地有效融合可以構建出數字化的電子病歷歸檔系統，該系統是我國智慧醫院在建設中的信息基礎。通過電子病歷可以縮短患者在醫院中的就診時間，同時也可以規范醫院現有的就診流程，為醫院開創無紙化辦公提供助力。醫院在實行醫療全過程無紙化進程推動中，其重點需要改變傳統病例在儲存中的無紙化改革工作，但是目前我國部分醫院在電子病歷系統構建中，缺乏有效的電子簽名機制及電子病歷檢查機制，這就使得部分電子病歷的來源及書寫可靠性、數據真實性和法律有效性難以得到保障，在一定程度上給病例無紙化推動形成了障礙。

無紙化病例也是人們俗稱的“信息化電子病歷檔案”，該檔案的重點便是電子簽名技術的應用，該技術可以借助數字摘要技術和非對稱密鑰加密技術，保證電子病歷檔案中的信息不被泄露且具有一定的不可否認性。將電子簽名技術應用于電子病歷檔案中，可以完成各個科室及相關醫務人員對患者的具體診療情況記錄，如手術記錄、病程記錄、會診記錄、住院記錄、親屬隨訪記錄、患者飲食記錄等，針對不同環節可選用不同的簽名及并列文書，使電子檔案編輯中的數據與簽名相對應。如電子病歷檔案中的醫囑電子簽名，可以將醫生在醫療活動中對護士所下發的醫學指令第一時間傳達至醫院系統內，護士在工作中通過調取系統中的相關文件，便可以了解醫生對患者的處方、護理要求及各項檢查申請等行為。護士在閱讀電子病歷完畢后，可以將護士站內負責人的電子簽名錄入患者的電子病歷中，作為電子數據已審核的證據。相同的方法，也可以應用于醫院實驗室、影像調查室、手術室等區域的功能使用，提高醫院操作流程的工作效率。

二、電子病歷相比傳統病例的優勢

（一）有利于提高醫院的整體工作效率

使用電子病歷對于醫院來說，有利于提高醫院整體的工作效率和醫院就診的效率，使用電子病歷要比傳統書寫病例節約很多的時間，并且傳統的手寫病例很容易出現手寫錯誤的情況。甚至會出現由于醫生個人的書寫習慣造成的一些字跡模糊的現象。使用電子病歷后就能夠很好地避免這種情況出現。電子病歷都是通過計算機技術和電腦技術把病人的信息直接錄入到醫院后臺和醫院編輯好的病歷模板當中，并且通過自動打印的方式輸出，這樣就大大提高了病歷的書寫效率，同時也方便醫院當中的上級領導進行修改，更方便了患者來查看自己的病歷信息。通過電子病歷不僅可以提高醫院整體的工作效率，同時還能夠促進醫院的發展和進步，提高醫院在整個競爭市場當中的競爭實力，優化了患者的體驗感。

同時使用電子病歷還可以方便醫院的檢查部門進行檢查和傳閱，傳閱病例需要先對病例先進行檢索，然后再去查找電子病歷當中的信息是否具有錯誤出現，電子病歷的出現方便了醫院的檢索部門的檢索，同時大大提高了醫院檢查的效率。醫師可以在任何一部電腦上登錄信息，并查找病人的病例，因此這就大大提高了查找病人個人信息的效率。特別是在開總體的研討大會的過程當中，使用電子病歷就更加方便了醫生討論整體的就診效果，并根據電子病歷當中的信息，及時提出修改意見，規范全體醫務人員的醫療行為。

（二）有利于促進資源整體醫務人員工作質量的提高

傳統的病例記載整個診療過程以及患者在整個診療過程當中的經歷，傳統病例的隨意性是十分大的，并沒有固定的程序，大部分病例都是根據醫生的個人喜好進行確定或者是填寫。傳統的病例對病人的過往病史，也都是通過親戚朋友口述的方式來進行傳輸，因此可靠性是十分低的。使用電子病例能夠對病例的形式進行規范，減少醫生在工作過程當中出現錯誤的幾率，同時還能夠大大提高電子病歷的高效性和正確性。降低了醫生出現錯誤而影響病人就診情況的概率。使用電子病歷醫生或者是患者，就可以在電腦當中對病人以及自己的病例信息及時進行更改和調整，最后生成一個完整可靠和及時的電子病歷。患者的信息是利用現在的計算機技術和互聯網技術對電子病歷當中的信息進行規范，能夠使患者的一些信息通過文字圖像和聲音的形式表達出來，能夠更加生動且真實的反映病人的整體的生病情況。傳統的電子病歷只能是由傳統的管理部門以及管理部門的上級醫師對病歷進行監控，如果想要查閱病人的歷史，還要通過翻閱病歷的形式來實現，但是由于電子病歷的出現就大大方便了對患者信息的監控，大大方便了對患者既往病史的查找。醫生可以通過一臺電腦設備輸入相應的信息，然后再找出某一個病人的相關病例，這不僅大大提高了工作的質量和工作的效率，并且還大大增強了，整體都要監管力度。

使用電子病歷還有一個好處是電子病歷當中的編碼是十分準確的，相比傳統的病例而言，電子病歷中的編碼更加準確，醫生在書寫診斷書時可以通過計算機自動生成編碼。然后醫生和一些管理人員就可以通過編碼對患者的信息進行查找，能夠更好的提高醫療診斷的效率和醫療診斷的準確率。在很大程度上節約了人力物力成本，提高了醫院整體全體醫師的工作效率和工作的質量。

三、電子病例在整個發展過程中存在的不足以及解決措施

電子病歷目前已經在中國的眾多醫院當中廣泛應用，并且電子病歷在中國又是美好的發展前景，但是中國的電子病歷在發展過程當中仍然存在很多的問題，電子病歷在中國剛剛起步的階段，由于各個方面的不足以及認識上的不足和互聯網發展不夠成熟等都會給電子病歷的發展造成一定的問題是電子病歷在整個發展過程當中存在很大的缺陷，不但不能夠提高醫院的整體的工作效率，竟然還會降低醫院的整體的工作效率降低病人的體驗感，因此對于電子病歷的發展進步來說，還要對其進一步完善和調整。

根據目前的發展情況來看，電子病歷在發展過程當中存在的問題，主要是對于患者信息的處理和病例上的信息處理只限于文字的形式，并沒有真正體現出計算機技術和互聯網技術對于信息的處理優勢，同時通過這樣的技術進行處理還不利于對電子病歷信息的檢索，不利于促進病例的傳遞和共享。醫生在使用電子病歷的過程當中，醫生為了節省時間和提高工作效率，會出現使用電子病歷頁當中的信息，我把所有病人的便利信息都套用這個模板，那么就一定會出現電子病歷和病歷特點以及癥狀出現混淆的現象。電子病歷也存儲在電腦后臺當中，對電子病歷的修改，電腦不會留下任何的痕跡，甚至還不能夠及時記錄之前病人的診療情況，并不能夠十分準明確的記錄病人修改過后的信息，然而這就會是電子病歷，不具有真實性并且也缺乏法律的權威性。

覺得現在互聯網技術發展越來越快，并且計算機技術也越來越應用到電子醫療當中，從現在的發展趨勢來看，電子病歷是中國醫院以后大的發展方向發展其實并且是信息時代的產物，電子病歷在中國剛剛起步，目前中國的電子病歷的發展還需要克服技術和更加標準方面存在的困難，通過研究找到能夠兼顧臨床和科研的方法。醫院當中的相關部門要及時對電子病歷當中的信息和電子病歷的模板進行規范，避免醫生在工作過程當中，由于醫生為了企業工作效率而出現套用模板降低病例準確性的情況出現。這醫院還應該加強對預案當中整體醫師的監控。是對醫師的工作情況進行檢查和監督，提高整體醫師的責任心。由此來確保醫生填寫病人病例當中信息的準確情況和真實性，同時國家的相關部門還應該完善電子病歷信息當中的一些有關的法律條例，為電子病歷的發展提供相應的法律保護。

四、電子病歷助力智慧醫院的發展

在智慧醫院的整個建設發展過程當中，一定會應用到物聯網和互聯技術。在智慧醫院的建設過程當中，電子病歷的應用能夠很好地推動電子智慧醫院的發展和進步，推動智慧醫院的建設。智慧醫院整體運行和工作的系統是十分復雜的，智慧醫院在整個運行過程當中需要互聯網和計算機技術的幫助。電子病歷在智慧醫院的整個建設和智慧醫院的系統運行過程當中，發揮著十分重要的作用，電子病歷的出現，能夠幫助醫院當中的醫生更好地查找病人的各種信息。幫助病人把病人有關的各種信息記錄在計算機網絡當中，方便以后的查找。電子病歷是一門綜合型的新興的技術，在改善醫院整體的資源配置以及方便病人看病，提高醫院整體的服務質量方面，有著十分重要的意義。在傳統醫院的治病模式當中，病人的一些信息都是通過醫生手寫的方式來記錄，然而在智慧醫院的整個系統當中，可以通過電子病歷的方式記錄病人的各種信息。這樣就大大提高了醫生治療病人的效率，同時也給病人有更好的治療體驗感和醫療服務。傳統的醫院治療模式，由于醫院的醫療種類比較復雜，并且醫院人員流動性比較大，治療環節十分繁瑣等問題容易導致醫院的醫療安全出現問題。因此，就推出了智慧醫院的診療系統，通過中醫院的整體診療系統以及電子病例，能夠大大提高醫院醫生就診的安全率，提高就診的效率，使病人獲得更好的就診服務和就診體驗。

在采用電子病歷進行就診的過程中，可以改善傳統就診過程中病歷本記載過于隨意的現狀，這樣醫護人員在對患者進行診療的過程中，就可以直接從電子病歷中獲取患者的既往病史及治療情況。此外電子病歷所具有的規范性格式和程序，可以幫助醫生第一時間調出患者損壞疾病的特征，幫助醫生在醫療系統中搜尋同類疾病的治療過程及治療方案。為了保證電子病歷對患者進行診治過程中的及時性和可靠性，電子病歷在使用中，可以加入聲音、圖像、視頻等信息文件，進而更加生動地表現出患者的病情和治療效果。醫院在采用電子病歷管理系統中，上級醫師可以直接了解該部門全部患者的病歷情況，并對該診室醫生所就診的患者病歷資料進行審閱和修改，醫藥質量監控管理部門也可以通過聯網監控系統，實時了解醫院電子病歷的出險情況，并且對醫院內部未規定按照規定時間書寫或書寫不完善的病例進行監控和跟蹤反饋，加大醫藥監管力度。醫院在開展大科室連鎖會診過程中，將電子病歷用于多科室之間的技術探討，會取得更加良好的效果。在多科室會診過程中，醫師只需要借助多媒體技術便可以對患者的具體資料進行了解，再及時發出整改意見，督促醫務人員及時規范自身的醫療行為，充分發揮出多科室連鎖會診的良好效果。

五、結束語

電子病歷相比傳統的病例來講，電子病例的覆蓋面更加廣闊，并且電子病例的信息也更加準確，電子病歷會慢慢的取代傳統的病例。傳統的病例在很多方面都存在不足，并且還會出現患者信息被記錄錯誤的現象，這在很大程度上會影響患者的診斷和患者就醫的體驗感。這就會不利于醫院整體的發展而進步，不利于提高醫院在整個競爭市場當中的實力。隨著互聯網技術的不斷發展和進步，以及電子信息技術的覆蓋面越來越廣，電子病例已經成為評審醫院的整體醫療水平十分重要的一個指標，隨著醫療技術的不斷發展和進步，移動電子病歷已經成為醫院的醫療技術當中必不可少的工具。

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