延遲分娩1例

吳 琪 馬少平 李 碩 皖南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 弋磯山醫(yī)院婦產(chǎn)科，安徽省蕪湖市 241000

受環(huán)境惡化、生活壓力等多方面原因影響，我國不孕不育癥的發(fā)病率越來越高，輔助生殖技術(shù)應(yīng)用越來越廣泛，多胎妊娠也較前增多，而隨之產(chǎn)生的并發(fā)癥也明顯增加，其中流產(chǎn)、早產(chǎn)是最難以接受的，往往讓患者及家庭遺留難磨滅的經(jīng)濟(jì)及身心創(chuàng)傷。為提高流產(chǎn)兒、早產(chǎn)兒的存活率，改善預(yù)后，提出了延遲分娩的治療概念[1]。延遲分娩(Delayed interval delivery of the twin，DIDT)指雙胎妊娠第1個(gè)胎兒非意愿性流產(chǎn)或早產(chǎn)后,通過醫(yī)學(xué)手段將留在子宮內(nèi)的胎兒繼續(xù)妊娠一段時(shí)間后出生，稱為雙胎妊娠中第2個(gè)胎兒延遲分娩[2]。我科于2021年4月收治了1例雙絨毛膜雙羊膜囊雙胎妊娠(DCDA)DIDT病例。現(xiàn)將該病例報(bào)道如下。

1 病例資料

患者女，25歲，因“停經(jīng)27+5周，出現(xiàn)陰道流液3h”于2021年4月7日急診入院。患者因原發(fā)不孕癥于我院行試管嬰兒助孕，于2020年10月15日移植2枚凍囊胚，推算LMP：2020年9月25日，ECD：2020年7月2日。孕早期有陰道流血，予以地屈孕酮、黃體酮口服保胎3個(gè)月后好轉(zhuǎn)。孕期正規(guī)檢查，唐氏篩查及胎兒中孕形態(tài)學(xué)檢查未見明顯異常。患者于2021年4月7日下午5時(shí)開始出現(xiàn)大量陰道流液，浸濕外褲,遂急診入院,入院時(shí)無腹痛腹脹，無陰道流血。入院查體：體溫:37℃，脈搏:109次/min，呼吸:20次/min，血壓:118/69mmHg(1mmHg=0.133kPa)。一般情況可，心肺無異常。產(chǎn)科情況：宮高:34cm 腹圍:99cm，未觸及明顯宮縮，胎膜已破，色清，無異味。患者住院后予以硫酸鎂靜滴保胎、地塞米松肌注促胎肺成熟處理，但宮口進(jìn)行性開大，保胎失敗，于4月8日00:40在會(huì)陰保護(hù)下以LOA位助娩一活女嬰，重1 100g，Apgar評(píng)分6-6分，新生兒經(jīng)保暖正壓通氣后立即轉(zhuǎn)入新生兒科。一胎分娩后宮頸回縮，宮口1cm,先露高浮，無明顯宮縮，與患者及家屬溝通病情，因此胎為試管嬰兒，且家中尚無子女，極為珍貴，保胎意愿強(qiáng)烈，在充分告知繼續(xù)妊娠可能存在的并發(fā)癥，如：宮腔感染、死胎、胎盤早剝等，并排除禁忌后，應(yīng)患者及家屬要求實(shí)施延遲分娩。嚴(yán)格消毒后，于貼近宮頸口處結(jié)扎臍帶，切斷后臍帶回納至宮腔，密觀胎心及宮縮情況。后行宮頸及陰道分泌物培養(yǎng)、陰道消毒、硫酸鎂靜滴保護(hù)腦神經(jīng)、預(yù)防感染、地塞米松肌注促胎肺成熟。4月10日晨6時(shí)患者無明顯誘因下出現(xiàn)心慌、胸悶不適，伴干咳，心率持續(xù)120～140次/min，血氧飽和度94%～98%，肺部聽診：左肺存在濕啰音，右肺呼吸音弱。邀請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診，完善相關(guān)檢查，提示呼吸衰竭可能，如繼續(xù)妊娠患者呼吸衰竭癥狀可能進(jìn)一步加重，危及母兒生命安全，建議終止妊娠。因系足先露，行手術(shù)終止妊娠。于4月10日23：29以臀牽引取出一重1 220g男嬰，Apgar評(píng)4-6-7分，新生兒轉(zhuǎn)入NICU進(jìn)一步診治。患者于術(shù)后第6日出院，一般情況良好，2名新生兒已出院，尚在隨訪中。

2 討論

傳統(tǒng)上關(guān)于雙胎妊娠分娩間隔時(shí)間的共識(shí)是不超過30min。但因多胎妊娠的流產(chǎn)率、早產(chǎn)率相對(duì)較高，而有些患者及家庭獲得妊娠及妊娠的過程極為艱難，經(jīng)濟(jì)、身心俱承受較大壓力，對(duì)新生兒的存活率期望值極高，尤其在第1個(gè)胎兒不可避免的流產(chǎn)或者早產(chǎn)后，對(duì)尚未娩出的胎兒期待值更大。隨著醫(yī)學(xué)的進(jìn)步及案例的報(bào)道，結(jié)合患者及家屬的迫切意愿，在處理雙胎妊娠1胎已流產(chǎn)或早產(chǎn)時(shí)，可評(píng)估是否可行延遲分娩。

2.1 DIDT的臨床背景 因?yàn)檠舆t分娩存在的風(fēng)險(xiǎn)及條件的限制，自1880年首次報(bào)道以來至今報(bào)道的案例較少。現(xiàn)今雙胎妊娠中部分孕婦是通過輔助生殖技術(shù)受孕的，孕婦及整個(gè)家庭不僅付出了巨大的經(jīng)濟(jì)代價(jià)，也承擔(dān)了巨大的心理壓力，在發(fā)生一胎流產(chǎn)、極早產(chǎn)、早產(chǎn)的情況下，患者及家屬往往都難以接受，對(duì)尚未分娩的胎兒寄予很大的希望。在2020年更新的雙胎妊娠臨床處理指南專家觀點(diǎn)或推薦中提出：當(dāng)?shù)?個(gè)胎兒分娩孕周為13～31+6周時(shí)，可考慮延遲分娩。但是第2個(gè)胎兒分娩的存活率主要與第1胎實(shí)際分娩孕周及分娩間隔時(shí)間有關(guān)。延遲分娩能提高雙絨毛膜雙胎第2個(gè)胎兒的存活概率[3]。

2.2 DIDT的臨床處理 盡管目前關(guān)于延遲分娩有成功案例報(bào)道，但是不排除存在失敗案例未報(bào)道的情況，且延遲分娩存在較高的母體并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，例如本案例患者出現(xiàn)了呼吸衰竭，故實(shí)施DIDT前，需讓患者及家屬充分了解延遲分娩的過程及潛在的獲益及風(fēng)險(xiǎn)。目前關(guān)于DIDT的處理尚無統(tǒng)一的指南或者規(guī)范，但是結(jié)合已有的病例報(bào)道及病例的回顧性分析，應(yīng)用宮縮抑制劑、預(yù)防性使用抗生素及促進(jìn)胎肺成熟等成為基本的診治方法[4]。(1)應(yīng)用宮縮抑制劑：在第1個(gè)胎兒娩出后，宮縮減弱或消失是實(shí)施延遲分娩的前提之一，臨床應(yīng)用較廣的宮縮抑制劑包括鈣通道阻滯劑、β-腎上腺素能受體激動(dòng)劑、阿托西班及硫酸鎂等。對(duì)于第1個(gè)胎兒娩出后是否常規(guī)使用宮縮抑制劑，尚無統(tǒng)一共識(shí)，結(jié)合本例病例治療經(jīng)驗(yàn)，考慮在第1個(gè)胎兒娩出后往往還有不規(guī)則的宮縮，且硫酸鎂作為指南推薦的胎兒中樞神經(jīng)系統(tǒng)保護(hù)劑，可在孕周早于32周患者應(yīng)用硫酸鎂[5]。(2)促胎肺成熟：產(chǎn)前應(yīng)用糖皮質(zhì)激素促胎肺成熟可顯著降低NRDS發(fā)生的概率，明顯提高早產(chǎn)兒存活率。目前推薦使用人群為24～34周的早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)者[6]。對(duì)于發(fā)生流產(chǎn)及早產(chǎn)的患者，尤其是通過輔助生殖技術(shù)獲得的生育機(jī)會(huì)的，其對(duì)新生兒的存活率抱有超乎平常人的殷切希望，本案例的第2個(gè)胎兒因延遲分娩的實(shí)施完成了1個(gè)療程的糖皮質(zhì)激素治療，為促進(jìn)肺成熟爭取了機(jī)會(huì)。(3)預(yù)防感染：預(yù)防感染是實(shí)施延遲分娩的關(guān)鍵，貫穿于整個(gè)診治過程，患者入院后，應(yīng)盡快完成生殖道的分泌物細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏，結(jié)果回歸前先經(jīng)驗(yàn)應(yīng)用廣譜抗生素預(yù)防感染，再根據(jù)分泌物培養(yǎng)及藥敏結(jié)果，及時(shí)調(diào)整抗生素。建議每天行會(huì)陰消毒2次，監(jiān)測孕婦的體溫及陰道分泌物性狀，每3d復(fù)測1次血常規(guī)及CRP，雖然主張?zhí)バ谋O(jiān)護(hù)應(yīng)用于34周及以上孕周，但是對(duì)于延遲分娩的胎兒，建議動(dòng)態(tài)監(jiān)測胎心，可行胎心監(jiān)護(hù)評(píng)估胎兒宮內(nèi)情況。(4)宮頸環(huán)扎：對(duì)于第1個(gè)胎兒娩出后是否行宮頸環(huán)扎，總結(jié)之前的文獻(xiàn)報(bào)道，并無共識(shí)，因其系有創(chuàng)操作，風(fēng)險(xiǎn)及獲益并存，筆者認(rèn)為是否行宮頸環(huán)扎需根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)水平及患者心理接受能力綜合而定，本例病例因延遲分娩時(shí)間較短，尚未實(shí)施宮頸環(huán)扎術(shù)。

2.3 延遲分娩的意義 延遲分娩是在一定醫(yī)療水平基礎(chǔ)上結(jié)合患者意愿應(yīng)運(yùn)而生的一種概念及治療方式，可明顯提高第2個(gè)胎兒的存活概率，并改善預(yù)后，給這些殷切希望擁有新生兒的家庭一個(gè)機(jī)會(huì)，雖然存在風(fēng)險(xiǎn)，仍有嘗試的意義。但需強(qiáng)調(diào)的是延遲分娩的結(jié)局可能仍是流產(chǎn)、早產(chǎn)，新生兒存在近期及遠(yuǎn)期的并發(fā)癥，結(jié)合本案例中孕母出現(xiàn)了不明原因的呼吸衰竭，提示實(shí)施延遲分娩過程中母體也存在較大風(fēng)險(xiǎn)，故實(shí)施延遲分娩前必須將潛在的獲益及風(fēng)險(xiǎn)列出，充分評(píng)估醫(yī)療機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)能力及客觀中立的溝通態(tài)度，最終尊重患者及家屬的選擇與意愿。

總之，結(jié)合之前的案例報(bào)道及文獻(xiàn)分析，DIDT可提高第2個(gè)胎兒的生存概率、改善預(yù)后，但是存在增加母兒感染等風(fēng)險(xiǎn)，且延遲分娩的胎兒遠(yuǎn)期預(yù)后尚缺乏大樣本數(shù)據(jù)。對(duì)于具備 DIDT適應(yīng)證的多胎妊娠患者,特別是通過采取輔助生殖技術(shù)措施獲得胎兒的不孕不育夫婦，他們具有強(qiáng)烈生育愿望,延遲分娩對(duì)于這部分患者及家庭意義非凡，但是在實(shí)施DIDT前,應(yīng)與患者及其家屬充分溝通[6]，最終是否實(shí)施延遲分娩，需結(jié)合患者家屬的意愿及救治醫(yī)院的水平綜合決定。