產(chǎn)前超聲在胎兒食管閉鎖中的診斷價值

李多蘭 李雪蕾 劉效影

胎兒食管閉鎖是一種復(fù)雜且嚴(yán)重的先天性畸形，其發(fā)生率在我國活產(chǎn)兒中約為1/4000［1］。食管非產(chǎn)前超聲常規(guī)篩查項目，僅當(dāng)超聲表現(xiàn)羊水過多、胃泡不顯示或胃泡小時，才會重點觀察食管。當(dāng)食管閉鎖伴氣管食管瘺時，胃泡可充盈，此時食管閉鎖易漏診，若出生后未得到早期診斷和治療，預(yù)后多較差［2］。本研究對14例食管閉鎖病例的產(chǎn)前聲像圖特征及臨床轉(zhuǎn)歸進(jìn)行總結(jié)分析，旨在提高食管閉鎖產(chǎn)前超聲檢出率。

資料與方法

一、臨床資料

回顧性分析2016年11月至2020年9月我院14例均經(jīng)產(chǎn)后證實的食管閉鎖胎兒臨床資料，孕婦年齡21～42歲，平均（29.8±6.48）歲；13例無特殊病史，1例早期口服避孕藥。超聲檢查首次發(fā)現(xiàn)異常時間為孕23.9～37.0周，平均孕（30.1±5.71）周。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有孕婦及其家屬均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Voluson E 8、E 10或三星WS 80A彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3～5 MHz；應(yīng)用產(chǎn)科條件對胎兒進(jìn)行檢查。當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)胎兒羊水量多、胃泡小或胃泡不顯示時，動態(tài)觀察胃泡形態(tài)大小變化，可聯(lián)合經(jīng)三血管氣管切面、食管短軸橫切面，以及通過旋轉(zhuǎn)探頭獲取經(jīng)胸骨旁長軸或（和）經(jīng)主動脈弓旁長軸縱切及頸部食管縱切面，反復(fù)多切面連續(xù)掃查食管、氣管，觀察食管是否與氣管相通，持續(xù)時間30 min以上。同時仔細(xì)掃查胎兒有無合并其他結(jié)構(gòu)異常。對疑似食管閉鎖胎兒，建議產(chǎn)前診斷門診咨詢及MRI檢查。

將引產(chǎn)標(biāo)本解剖結(jié)果及活產(chǎn)嬰兒隨訪結(jié)果與產(chǎn)前超聲表現(xiàn)對照，總結(jié)食管閉鎖胎兒產(chǎn)前聲像圖特征。

結(jié)果

14例食管閉鎖胎兒孕周、超聲表現(xiàn)及MRI檢查結(jié)果見表1和圖1～6。

表1 14例食管閉鎖胎兒孕周、超聲表現(xiàn)及MRI檢查結(jié)果

一、產(chǎn)前超聲表現(xiàn)

1.羊水情況：10例（71.4%）羊水過多，6例（42.9%）晚孕期羊水指數(shù)＞251 mm，包括4例羊水指數(shù)＞320 mm，4例中孕期羊水最大深度＞81 mm。

2.胃泡未顯示或胃泡小：8例（57.1%）胃泡未顯示（圖1）；4例（28.6%）動態(tài)觀察胃泡始終很小，最大徑均小于10 mm。12例胃泡異常病例中，10例腹圍小于臨床孕周，10例合并羊水過多；羊水、胃泡及腹圍三項同時異常者8例。

圖1 聲像圖示胃泡未顯示

3.6例食管擴(kuò)張（圖2，3），1例氣管食管瘺，即氣管和食管相通（圖4）。10例（71.4%）食管下段閉鎖呈囊袋征，即盲端食管呈囊袋狀擴(kuò)張（圖5，6），胎兒吞咽運動時，囊袋狀結(jié)構(gòu)可變小直至消失；彩色多普勒未探及血流信號。7例囊袋征同時合并羊水過多、胃泡異常和腹圍小于臨床孕周。

圖2 主動脈弓旁矢狀切面觀，可見食管擴(kuò)張（T：氣管；E：食管；DAO：降主動脈）

圖3 腹部橫切面觀，可見食管擴(kuò)張（E：食管；DAO：降主動脈；IVC：下腔靜脈；ST：胃泡）

圖4 頸胸部矢狀切面觀，可見氣管食管瘺（T：氣管；E：食管）

圖5 頸部聲像圖可見食管囊袋狀擴(kuò)張（箭頭示）

圖6 胸部聲像圖可見食管囊袋狀擴(kuò)張（箭頭示）

4.合并異常情況：胎兒合并其他結(jié)構(gòu)異常12例，6例胎兒多發(fā)畸形，5例心臟異常，3例胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩，2例單臍動脈。

二、MRI檢查與妊娠結(jié)局

9例選擇MRI檢查，其檢查結(jié)果與超聲診斷一致。14例病例中，11例引產(chǎn)，3例出生后行手術(shù)治療，證實與超聲診斷一致。

討論

食管閉鎖是一種復(fù)雜的先天性畸形，指食管連續(xù)性的中斷，可合并氣管食管瘺［3］。食管閉鎖胎兒出生后如不及時治療，存活時間短，故產(chǎn)前診斷胎兒食管閉鎖意義重大。胃泡未顯示、胃泡小、羊水過多及腹圍小于臨床孕周可作為篩查食管閉鎖的可疑超聲表現(xiàn)。但單一指標(biāo)異常不能作為診斷依據(jù)，胎兒其他畸形也可能伴發(fā)上述異常。由于羊水可通過氣管食管瘺進(jìn)入胃泡，其胃泡可正常充盈。本研究2例胃泡大小形態(tài)未見異常，因合并囊袋征、腹圍小被篩出。胎兒期可出現(xiàn)一過性食管擴(kuò)張，且胎兒受體位、孕周、孕婦腹壁條件等因素影響，因此不能僅依據(jù)胃泡充盈差和食管局部擴(kuò)張診斷食管閉鎖。應(yīng)動態(tài)追蹤觀察食管的連續(xù)性，注意鑒別生理性與病理性圖像。

近年來隨著超聲儀器分辨率不斷提高，獲取食管聲像圖成為可能。胎兒食管通常呈閉合狀態(tài)，矢狀面呈線狀高回聲，橫切面呈環(huán)狀高回聲。由于食管無法通過一個切面顯示全長，可聯(lián)合經(jīng)三血管氣管切面、食管短軸橫切面，以及通過旋轉(zhuǎn)探頭獲取經(jīng)胸骨旁長軸或（和）經(jīng)主動脈弓旁長軸縱切，連續(xù)動態(tài)掃查以觀察食管全貌［4］。本研究14例胎兒中羊水過多占71.4%，胃泡未顯示及胃泡小占85.7%，與以往文獻(xiàn)［5］報道相似。超聲可明確分辨胃泡，故觀察胃泡大小變化是診斷食管閉鎖的重要可疑征象之一。羊水過多在晚孕期表現(xiàn)尤其明顯，本研究中4例羊水指數(shù)＞320 mm，最小孕周為31.1周；8例同時合并胃泡未顯示或胃泡小、羊水過多、腹圍小，此時應(yīng)重復(fù)、動態(tài)觀察胃泡，以及食管的連續(xù)性及內(nèi)徑大小變化。如能觀察到胎兒吞咽運動時擴(kuò)張食管內(nèi)羊水反流且自口腔排空后未見胃泡充盈，排除胎兒其他異常，則可診斷食管閉鎖。文獻(xiàn)［6-7］報道胎兒吞咽時閉鎖上方食管囊袋狀擴(kuò)張為食管閉鎖的特征性超聲征象。食管囊袋征即盲端食管呈囊袋狀擴(kuò)張，胎兒吞咽運動時，囊袋狀結(jié)構(gòu)可變小直至消失。反復(fù)觀察中，末端局部膨大，位置恒定，閉鎖段食管不顯示。若檢查過程中胎兒并未吞咽羊水，則囊袋征顯示率低，檢出率僅33.3%［8］。本研究證實了此征象在診斷食管閉鎖時的重要價值，14例中可見囊袋狀擴(kuò)張10例，檢出率為71.4%。當(dāng)食管閉鎖伴有氣管食管瘺時，胃泡可正常充盈，因此當(dāng)胃泡常規(guī)顯示時，不能完全排除食管閉鎖可能［1］。張忠路等［4］研究發(fā)現(xiàn)有氣管食管瘺時，近瘺口段食管狹窄，氣管增粗，管腔擴(kuò)張明顯。本研究中6例支氣管增寬，也為診斷食管閉鎖提供了間接征象。

由于胎兒吞咽活動，囊袋時而充盈、時而排空，超聲較難發(fā)現(xiàn)囊袋征，故當(dāng)懷疑食管閉鎖時一定要多次、重復(fù)掃查頸胸部，重點觀察三血管氣管切面。食管閉鎖的囊袋狀征象還需與頸、胸部其他異常無回聲鑒別，囊袋狀擴(kuò)張會隨胎兒吞咽運動發(fā)生改變，后者形態(tài)無變化。文獻(xiàn)［2］報道，最早檢查囊袋征時間為孕21周。本研究10例胎兒觀察到囊袋征，最早時間為孕23+6周，最晚為孕37周。囊袋征發(fā)現(xiàn)晚可能是大排查畸形預(yù)約時孕周較大或者晚孕期于外院轉(zhuǎn)診的原因。

綜上所述，產(chǎn)前超聲對診斷胎兒食管閉鎖有一定價值，當(dāng)超聲提示胎兒胃泡小或胃泡不顯示、腹圍小、羊水過多，結(jié)合特征性近端食管囊袋狀擴(kuò)張可診斷食管閉鎖，必要時需聯(lián)合MRI診斷。