經食管超聲心動圖在經胸微創膜周部室間隔缺損封堵術中的應用價值

郭朝鋒 王曉靜 史景璐 王巖青 楊再珍 王孝東

室間隔缺損（ventricular septal defect，VSD）是最常見的先天性心臟病，膜周部室間隔缺損（perimembranous ventricular septal defect，pmVSD）是其最常見類型，約占70%～80%［1］。近年來，由中國學者發起和主導的經胸微創VSD封堵術［1］融合了傳統體外循環下修補和X線下心導管介入封堵術的優勢，在經食管超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）引導下對正常跳動心臟VSD封堵治療，其適應證廣泛，且不受年齡、體質量和外周血管條件限制，迅速在國內外開展［2-3］。選擇合適的封堵入路對手術成功至關重要，本研究回顧性分析pmVSD患者術中TEE影像及病例資料，探討封堵入路夾角與手術成功率及心內操作時間的相關性，旨在為提高手術成功率，縮短心內操作時間提供參考依據。

資料與方法

一、研究對象

選取2016年1月至2018年12月在我院行單純TEE引導經胸微創pmVSD封堵術治療的77例患者，依據封堵入路夾角大小將其分為：封堵入路夾角＜30°組56例，男26例，女30例，年齡0.5～25.0歲，中位年齡2.2歲，體質量6.5～68.0 kg，中位體質量12.6 kg；pmVSD大小2.0～6.0 mm，pmVSD上緣距離主動脈瓣＞2 mm者37例，≤2 mm者15例，4例無邊緣。封堵入路夾角≥30°組21例，其中男10例，女11例，年齡1.0～24.0歲，中位年齡3.1歲，體質量10～75 kg，中位體質量15.8 kg；pmVSD大小2.4～6.0 mm，pmVSD上緣距離主動脈瓣＞2.0 mm者15例，≤2.0 mm者4例，2例無邊緣。納入標準：①超聲心動圖檢查確診為pmVSD；②pmVSD大小2.0～6.0 mm。排除標準：①對位不良型pmVSD或主動脈瓣脫垂及主動脈瓣中度以上反流者；②合并需同期體外循環外科手術矯正的其他心血管畸形；③合并感染性心內膜炎或心腔內有血栓者；④合并失代償性心力衰竭，左室射血分數＜30%者；⑤合并其他嚴重疾病，有手術禁忌癥者；⑥TEE影像或病例資料不全者。本研究經我院醫學倫理委員會批準，術前所有患者或監護人均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

使用Philips iE Elite彩色多普勒超聲診斷儀，X7-2t或S7-3t探頭，頻率2～7 MHz，術中監視引導。手術均由具有多年經胸微創VSD封堵經驗的心外科醫師在心臟外科手術室完成，TEE引導pmVSD封堵方法［4-6］：①患者于全身麻醉狀態下放置TEE探頭，詳細觀察pmVSD具體位置、形狀、大小及其周邊結構關系，重點觀察是否形成“膜部瘤”、右室面開口情況及其與三尖瓣腱索及隔瓣的關系，測量pmVSD邊緣至主動脈瓣及三尖瓣隔瓣距離，選擇適合引導封堵操作的TEE切面，使pmVSD位于圖像中央，聲束盡可能垂直于缺損口；②根據pmVSD的位置及分流方向，在胸骨下段正中或胸骨左緣做一小切口，部分切開并懸吊心包顯露右室游離壁，指導手術醫師在右室壁上選擇穿刺點并在其周圍縫置荷包；③將導引鋼絲插入中空探條，穿刺右室游離壁“荷包”進入右室，TEE引導探條頭端通過pmVSD送入左室，保留導絲退出探條，沿導絲推入輸送鞘管，然后經鞘管送入封堵器（即探條法）；④在TEE監視下，先釋放封堵器的左盤面，回拉使其緊貼室間隔左室面，再釋放腰部及右盤面；⑤在TEE監視下做推拉實驗，確認封堵器位置良好，若無明顯殘余分流及新發瓣膜反流，無嚴重心律失常及心包積液，釋放封堵器。具體操作見圖1。以上操作均由3名副主任醫師對TEE圖像進行分析，意見不一致時協商解決。

圖1 TEE引導經胸微創pmVSD封堵圖像

三、統計學處理

應用SPSS 16.0統計軟件，符合正態分布的計量資料以±s表示，兩組比較行t檢驗；不符合正態分布的計量資料以中位數表示，兩組比較行Mann-WhitneyU檢驗。計數資料以頻數或率表示，組間比較行χ2檢驗。封堵入路夾角與心內操作時間的關系采用Pearson相關分析法。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

77例患者均封堵成功，共置入封堵器77枚，置入封堵器的腰部直徑為4～8 mm，其中封堵入路夾角＜30°組全部一次封堵成功；封堵入路夾角≥30°組中，4例患者右室壁穿刺點選擇不恰當造成封堵入路夾角過大（分別為30.0°、35.0°、36.0°和45.0°），導絲無法順利通過VSD，術中更換穿刺點位置縮小封堵入路夾角（分別縮小至20.6°、18.0°、24.0°和27.0°）后封堵成功。所有患者均無中量或者大量主動脈瓣反流、Ⅲ度房室傳導阻滯、心包填塞等嚴重并發癥。所有病例隨訪1年均無封堵器脫落、移位。

一、兩組一般資料比較

兩組年齡、體質量、性別構成及pmVSD大小比較差異均無統計學意義。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組手術成功率、心內操作時間比較

封堵入路夾角＜30°組手術成功率較≥封堵入路夾角30°組高（100% vs.80.95%），心內操作時間較封堵入路夾角≥30°組短［（24.50±5.39）min vs.（39.05±4.31）min］，兩組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

三、封堵入路夾角與心內操作時間的關系

所有患者封堵入路夾角7°～45°，平均25.71°±6.33°；心內操作時間9～45 min，平均（28.47±8.27）min。封堵入路夾角與心內操作時間呈正相關（r=0.819，P＜0.001）。見圖2。

圖2 TEE引導下經胸微創pmVSD封堵術中封堵入路夾角與心內操作時間的相關性分析散點圖

討論

TEE引導下經胸微創VSD封堵術是近年興起的微創心臟外科手術方法，由于其具備傳統體外循環下修補和X線下介入封堵術的優點，隨著經驗的積累和封堵輸送裝置的不斷優化更新，目前已經廣泛開展，且取得滿意的近、中期臨床效果［7-10］。與X線下VSD介入封堵術相比，該手術是由心外科醫師在心外手術室進行，如封堵失敗或者出現嚴重并發癥，可以立即中轉體外循環下手術緊急處理，保證手術成功率及患者生命安全，同時還可以保護手術醫師及患者免受輻射損傷。單純TEE引導下經胸微創VSD封堵術能否成功，關鍵在于導絲和鞘管是否可以順利通過VSD，本研究顯示右室游離壁穿刺點位置的選擇至關重要，本研究嘗試利用“封堵入路夾角”這一術語反映實際工作中右室壁穿刺點位置、VSD及封堵裝置輸送通路三者間的內在關系。

本研究心內操作時間為（28.47±8.27）min，較文獻［11］報道的體外循環下修補及X線下心導管介入封堵術心內操作時間短，表明這種手術簡便、易行。本研究顯示，封堵入路夾角與心內操作時間呈正相關（r=0.819，P＜0.001），即在同等條件下封堵入路夾角越小，導絲和鞘管越容易通過VSD，越容易完成封堵，所需的心內操作時間越短。分析原因為：①封堵入路夾角越小，穿刺點距VSD直線距離越近，操作力矩短，可控性強，可以精確控制封堵器輸送裝置避開三尖瓣及其腱索、通過VSD，對于較小缺損口且有一定彎曲度呈隧道樣的pmVSD更有優勢；②封堵入路夾角越小，封堵輸送裝置在TEE視野中央，有利于TEE對封堵過程進行實時監控，有利于控制封堵輸送裝置進入左室深度，如果封堵入路夾角過大，封堵裝置易從TEE視野中消失，容易損傷主動脈瓣；③封堵入路夾角越小，封堵器邊緣與VSD邊緣越接近平行，利于封堵器展開、卡位、釋放，封堵器周邊組織受力均勻，可以早期準確判斷是否存在殘余分流及瓣膜反流；④封堵器完全釋放前需行推拉實驗，以判斷封堵器是否牢固，封堵入路夾角越小判斷越準確，角度過大，判斷不準，本研究中1例患者因封堵入路夾角較大，行推拉試驗后釋放，封堵器在短時間內脫落。

從理論上講，封堵入路夾角為0°是最佳選擇。這對于部分肌部VSD可能較易做到，由于pmVSD位置特殊，結構復雜，同時為了避開冠狀動脈血管和操作方便，在實際工作中，大多數情況下封堵入路夾角均大于0°。如果VSD較小，封堵入路夾角較大，導絲和鞘管有可能無法通過VSD，多數情況下需更換穿刺點位置縮小封堵入路夾角才能完成手術，本研究4例患者右室壁穿刺點位置選擇不當，造成封堵入路夾角過大，反復嘗試均無法通過pmVSD，最終通過更換穿刺點位置縮小封堵入路夾角完成封堵；如果VSD較大，封堵入路夾角稍大，導絲和鞘管雖可能可以通過VSD，但是容易損傷VSD周圍組織及主動脈瓣，且不利于封堵器展開、卡位，不利于判斷是否存在殘余分流及瓣膜反流，從而增加手術操作難度及心內操作時間，甚至導致手術失敗。因此，無論缺損口大小，均應選擇盡可能小的封堵入路夾角來完成封堵。本研究結果顯示，封堵入路夾角＜30°組手術成功率較高，心內操作時間較短，與封堵入路夾角≥30°組比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。

基于本研究結果總結經驗：如TEE醫師在手術醫師選擇右室壁穿刺點時可以給出可行的右室壁穿刺點位置范圍，并指導選擇更合適的右室壁穿刺點位置，以獲取較小的封堵入路夾角，這樣不僅可以提高手術成功率，還可以避免因更換穿刺點而浪費時間；另外，胸部微創小切口位置對于右室壁穿刺點選擇至關重要，直接關系到可選擇的范圍、封堵入路的建立及封堵入路夾角的大小，目前有胸骨下段小切口、胸骨左緣小切口、胸骨右緣小切口和腋下小切口等方式［12-13］，選擇依據是VSD位置及分流方向，本研究中大部分（59例）選擇胸骨下段切口，小部分（18例）選擇胸骨左緣小切口。

本研究局限性：①心內操作時間及手術成功率影響因素較多，封堵入路夾角是其中之一；②心內操作時間一定程度上受手術醫師學習曲線的影響，盡管本研究選取的是我院心臟大血管外科順利開展該項手術2年之后的病例；③本研究是單中心研究，病例相對較少，代表性相對較差。

綜上所述，TEE引導下經胸微創pmVSD封堵術中封堵入路夾角與手術成功率及心內操作時間相關，選擇合適的右室壁穿刺點位置，縮小封堵入路夾角，可提高手術成功率，縮短心內操作時間，具有較好的臨床應用價值。