基于Logistic回歸分析建立產后壓力性尿失禁的盆底超聲評分模型及其診斷價值

李 倩 雷 磊 張 昕 張 鑫 魏淑玲 段世玲 王勝利 侯 靜

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是一種盆底功能障礙性疾病，多發于成年女性，發病率約為20%，50～59歲的發病率可達28%［1］。目前認為，SUI的發生與膀胱尿道解剖位置改變、尿道括約肌收縮功能下降、盆底結構損傷等多種因素有關［2］。研究［3］表明，妊娠和經陰道分娩易引起盆底損傷，增加SUI發生風險。文獻［4］報道，約30%～60%的產后出現一過性SUI癥狀，其中19%最終發生產后SUI，對患者造成較大的精神壓力和心理負擔。目前，多根據臨床癥狀結合尿動力學及影像學檢查對其診斷，其中癥狀易受主觀因素影響，尿動力學檢查操作繁瑣且對操作者經驗要求較高；MRI可較好地顯示盆底組織，但無法進行功能成像，且禁忌癥多、檢查時間長、費用高，在產后SUI中的應用受限。盆底超聲具有良好的軟組織分辨力，可清晰顯示尿道、膀胱及周圍組織結構與功能，且無創、操作方便、重復性好，在盆底疾病的檢查中展現出較大優勢［5］。本研究通過Logistics回歸分析建立產后SUI的盆底超聲評分模型，為探索便捷、耐受性好的診斷方法提供參考。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年7月至2020年8月在我院生產的236例產婦，根據產婦產后3個月內是否出現SUI將其分為SUI組38例和非SUI組198例，其中SUI組，年齡23～37歲，孕前體質量指數（BMI）22～27 kg/m2，產次0～2次，孕36～41周；非SUI組，年齡23～36歲，孕前BMI 21～27 kg/m2，產次0～2次，孕37～41周。產后SUI診斷標準符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》［6］，即咳嗽、打噴嚏等情況下漏尿，尿墊試驗或尿動力學檢查結果為陽性。納入標準：①單胎分娩；②年齡20～40歲；③入組前3個月內無激素類藥物使用史。排除標準：①無法配合完成Valsalva動作者；②經婦科檢查有盆腔占位、盆腔器官脫垂或子宮肌瘤者；③經尿常規檢查發現泌尿系感染者；④有外傷史、腎臟疾病史、抗尿失禁治療史；⑤伴神經系統病變者；⑥急迫性、充盈性或神經源性尿失禁。本研究經我院醫學倫理委員會批準，所有產婦均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.盆底超聲檢查：使用GE E 8彩色多普勒超聲診斷儀，腔內三維容積探頭，頻率3～9 MHz。受檢者排空膀胱后取膀胱截石位。將探頭用無菌探頭套包裹并涂上無菌耦合劑后放置患者大陰唇間，與會陰與恥骨聯合距離＜10 mm。于盆底正中矢狀切面上顯示尿道、陰道、膀胱尿道連接部、恥骨聯合等結構。指導患者做最大Valsalva動作且持續至少5 s，觀察盆腔臟器向下、向后的移動。測量患者靜息及Valsalva狀態下膀胱頸至恥骨聯合下緣的距離、尿道傾斜角及Valsalva狀態下膀胱尿道后角（PUVA），并計算膀胱頸移動度（BND）和尿道旋轉角（URA），其中BND為靜息狀態與Valsalva狀態下膀胱頸至恥骨聯合下緣的距離之差；URA為靜息狀態與Valsalva狀態下尿道傾斜角之差。啟動4D采集成像模式進行容積掃描，掃描角度為85°，獲取標準肛提肌裂孔四維圖像。進行肛提肌裂孔圖像的三維重建，使肛提肌內側緣得到清晰顯示，測量靜息及Valsalva狀態下肛提肌裂孔面積（LHA）。所有超聲檢查均由同一超聲醫師完成，重復測量2次取其均值。

2.觀察指標：比較兩組年齡、孕前BMI（懷孕初入院建立孕婦檔案時的體質量指數）、分娩前BMI（分娩前最后一次測得）、孕次、產次、孕周、分娩方式（經陰道分娩者有無會陰側切或裂傷）、新生兒體質量、盆底超聲參數（BND、URA、靜息及Valsalva狀態下PUVA和LHA）。

三、統計學處理

應用SPSS 19.0統計軟件，計量資料以±s表示，兩組比較行獨立樣本t檢驗；計數資料以例或率表示，組間比較χ2檢驗。應用多因素Logistic回歸分析產后SUI的影響因素。根據危險因素的回歸系數構建盆底超聲評分模型。繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析該評分模型對產后SUI的預測價值。P＜0.05為差異有統計學意義。

結果

一、兩組一般資料比較

SUI組與非SUI組年齡、孕次、產次、孕周、會陰側切情況比較差異均無統計學意義。SUI組孕前BMI、經陰道分娩占比及新生兒體質量均明顯高于非SUI組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組一般資料比較

二、兩組盆底超聲參數比較

兩組靜息狀態下LHA、PUVA比較差異均無統計學意義；SUI組BND、URA及Valsalva狀態下LHA、PUVA均明顯高于非SUI組，差異均有統計學意義（均P＜0.05）。見表2和圖1～4。

圖1 SUI組同一患者BND檢測

表2 兩組盆底超聲參數比較（±s）

表2 兩組盆底超聲參數比較（±s）

BND：膀胱頸移動度；URA：尿道旋轉角；LHA：肛提肌裂孔面積；PUVA：膀胱尿道后角

組別SUI組非SUI組t值P值BND（mm）25.59±2.739.25±2.2710.433＜0.001 URA（°）56.94±9.3338.51±8.1012.528＜0.001 LHA（cm2）Valsalva狀態157.96±32.66142.73±27.862.9990.003靜息狀態13.41±2.3712.93±2.291.1770.240 Valsalva狀態21.99±3.4116.01±2.8911.337＜0.001 PUVA（°）靜息狀態126.75±32.65123.89±30.690.5180.605

三、產后SUI的多因素Logistic回歸分析

BND、URA、Valsalva狀態下LHA和PUVA是產后SUI的影響因素（均P＜0.05），見表3。得到回歸方程Log（P）=1.147+1.484*BND+1.429*URA+0.867*LHA+1.044*PUVA。ROC曲線分析顯示，Valsalva狀態下LHA和PUVA、BND、URA診斷產后SUI的截斷值分別為19.8 cm2、152°、12.2 mm、50°。

表3 影響產后SUI的多因素Logistic回歸分析

圖2 非SUI組同一患者BND檢測

圖3 SUI組同一患者LHA檢測

圖4 非SUI組同一患者LHA檢測

四、構建評分模型及其診斷價值驗證

1.將多因素Logistic回歸分析篩選的影響因素中最小的標準化β值所對應的變量（即變量邊界的β值0.867）賦分為1，其他變量則用β值除以0.867后四舍五入取整數，得到相應的整數分值后構建診斷模型的評分標準，據此制定評分模型的標準：Valsalva狀態下LHA＞19.8 cm2時計1分，反之計0分；Valsalva狀態下PUVA＞152°時計1分，反之計0分；BND＞12.2 mm時計2分，反之計0分；URA＞50°時計2分，反之計0分。評分模型總分0～6分。

2.繪制評分模型及BND診斷產后SUI的ROC曲線，以評分模型、BND作為自變量，以是否出現產后SUI作為因變量（是=1，否=0）。結果顯示，評分模型診斷產后SUI的曲線下面積為0.903（95%可信區間：0.780～0.953），以4分為截斷值的敏感性和特異性分別為87.7%和78.8%；BND診斷產后SUI的曲線下面積為0.843（95%可信區間：0.725～0.903），以12.2 mm為截斷值的敏感性和特異性分別為85.6%和79.3%。見圖5。評分模型診斷產后SUI的曲線下面積高于單獨BND診斷，差異有統計學意義（Z=2.437，P=0.016）。

圖5 盆底超聲評分模型及單獨BND診斷產后SUI的ROC曲線圖

討論

尿道功能由膀胱、尿道及周圍支持結構等共同維持。研究［7］表明，正常情況下盆底器官移動度會保持在一定范圍內，當出現移動度過大時往往提示盆底結構異常。當盆底結構出現異?；蛩沙?，膀胱頸及尿道向后下方發生移位，尿道角隨之減小，造成尿道壓力減小，引發SUI。實現產后SUI的早期預防及診斷是提高患者生活質量、維護女性健康的關鍵。單紅英等［8］研究表明，經會陰超聲測定BND有利于產后SUI的診斷，且BND與產后SUI嚴重程度有關，其對產后6～8周患者診斷敏感性為85.71%，特異性為90.24%。成平等［9］研究表明，BND預測妊娠晚期和產后6周SUI的敏感性為82.2%、特異性為84.5%。然而受限于超聲儀器不同及檢查人員經驗差異限制，不同研究［8-9］報道BND的截斷值差異較大。同時有研究［10］提出，盆底結構與功能的變化均可能引起產后SUI，綜合盆底超聲的全部信息可更準確地診斷產后SUI?；诖?，本研究試圖通過全面評估盆底超聲的各項參數，建立臨床簡便、易行的量化SUI評分模型，同時與BND的診斷效能進行比較。

本研究入選的236例產婦中，共38例出現產后SUI，發生率16.10%，與以往文獻［11］報道結果相符。經對比發現，SUI組與非SUI組在孕前BMI、經陰道分娩占比、新生兒體質量比較差異均有統計學意義（均P＜0.05）。肥胖人群往往伴腹內壓升高及盆底神經與肌肉系統松弛，使盆底膠原纖維組織異常松弛，出現伸展和菲薄，張力減小。因此孕前BMI越高，產后SUI的發生率越高。分娩方式成為產后SUI影響因素的原因為經陰道分娩會造成盆底組織神經及肛提肌損傷、盆底肌肉松弛，引起尿道、膀胱頸下移，腹部壓力增大，引發產后SUI［12］。胎兒體質量過大，分娩時易造成下尿路組織結構損傷及陰部神經損傷，引起尿道橫紋括約肌及肛提肌功能異常，從而增加產后SUI風險［13］。

盆底超聲安全、便捷，可實時、直觀地顯示女性膀胱、尿道位置與形態，并觀察膀胱尿道靜息及Valsalva狀態下的功能變化，通過對多條徑線及角度的測量評價膀胱尿道及其支持結構的變化，成為診斷SUI的重要手段。本研究結果顯示，SUI組BND、URA、Valsalva狀態下LHA和PUVA均明顯高于非SUI組（均P＜0.05）；多因素Logistic回歸分析，BND、URA、Valsalva狀態下LHA和PUVA均為產后SUI的影響因素（均P＜0.05），說明產后SUI女性的膀胱頸缺乏足夠支撐，造成其在Valsalva狀態下出現更明顯的移位；且盆底結構存在異常時，也會造成URA異常偏高［14-15］；PUVA主要反映膀胱、尿道及其周圍支持結構的功能狀態，Valsalva狀態下PUVA增大則考慮與膀胱頸及尿道支持結構缺陷有關，在腹壓增高時尿道無法有效關閉，尿道內壓力無法有效抵抗膀胱壓而造成SUI［16-17］。研究［18］認為，肛提肌由恥骨直腸肌、尾骨肌及髂尾肌構成，主要承托盆底。肛提肌對人體排尿有協助作用，腹壓增大時，壓力經膀胱傳遞向近端尿道，引起尿道括約肌、提肛肌骨盆底肌群反射性收縮，使尿道壓大于膀胱內壓而不發生漏尿；肌群損傷或缺陷時，腹壓肌群收縮乏力，無法提升膀胱及尿道，尿道內壓力低于膀胱內壓而溢尿。因此LHA越大，盆底的承托作用就越差，產后SUI風險越大［19］?；谏鲜龀晠到⒌脑u分模型總分為0～6分。該評分模型診斷產后SUI的曲線下面積為0.903（95%可信區間：0.780～0.953），截斷值為4分時對應的敏感性和特異性分別為87.7%和78.8%；而單獨BND診斷產后SUI的曲線下面積為0.843（95%可信區間：0.725～0.903），評分模型與BND診斷產后SUI的曲線下面積比較差異有統計學意義（Z=2.437，P＜0.05），提示盆底超聲評分模型對產后SUI有更高的診斷效能。

綜上所述，BND、URA、Valsalva狀態下LHA和PUVA是產后SUI的影響因素，基于上述因素構建的盆底超聲評分模型對產后SUI具有良好的診斷價值。