急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層的弓部手術(shù)策略及遠(yuǎn)期預(yù)后

胡鐵 王曉明，2

(1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院，江蘇 南京 210019； 2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬明基醫(yī)院心胸外科，江蘇 南京 210019)

急性Stanford A型主動(dòng)脈夾層(acute Stanford type A aortic dissection，ATAAD)是臨床上一種相對(duì)少見的急危重癥，治療難度大，死亡率高。相關(guān)研究表明，尤其在急性期(發(fā)病2周內(nèi))，未接受治療的ATAAD患者，自癥狀出現(xiàn)開始，每過1 h，其死亡率增加1%，48 h后，約50%的患者將死于該病[1]。外科手術(shù)依然是挽救ATAAD患者生命最有效的方式。隨著手術(shù)技術(shù)的成熟以及圍手術(shù)期臟器保護(hù)策略的進(jìn)步，ATAAD的短期治療效果較前有明顯的改善。但主動(dòng)脈弓部的處理策略和方式及術(shù)后的長期管理策略依然是心臟外科醫(yī)師面臨的難題[2]。具體表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面：(1)主動(dòng)脈弓部手術(shù)策略的選擇[3]；(2)不同的全主動(dòng)脈弓置換方式之間孰優(yōu)孰劣；(3)遠(yuǎn)期主動(dòng)脈并發(fā)癥的預(yù)防[4]。現(xiàn)對(duì)上述幾方面問題的現(xiàn)狀及進(jìn)展做一綜述。

1 主動(dòng)脈弓部的手術(shù)策略及對(duì)比

1.1 主動(dòng)脈弓部的手術(shù)策略

主動(dòng)脈夾層手術(shù)的目的是阻止夾層范圍進(jìn)一步擴(kuò)大并減少假腔的血液灌注，從而挽救ATAAD患者的生命[5]。主動(dòng)脈近端的手術(shù)策略已比較明朗，而主動(dòng)脈弓部的手術(shù)策略尚未達(dá)成共識(shí)。其包括以下幾種：(1)以主要撕裂口位置為導(dǎo)向：根據(jù)主要撕裂口所在位置，對(duì)主動(dòng)脈進(jìn)行不同程度的置換，Inoue等[6]通過回顧性分析334例接受手術(shù)治療的ATAAD患者發(fā)現(xiàn)，主要撕裂口位于升主動(dòng)脈的患者約占69%，位于主動(dòng)脈弓的患者約占25%，位于降主動(dòng)脈以及不確定位置的患者約占6%。據(jù)此大部分ATAAD患者只需進(jìn)行簡(jiǎn)單的升主動(dòng)脈置換、升主動(dòng)脈聯(lián)合部分主動(dòng)脈弓置換(partial arch replacement，PAR)或升主動(dòng)脈聯(lián)合半主動(dòng)脈弓置換(half arch replacement，HAR)手術(shù)。(2)以夾層的累及范圍為導(dǎo)向：其旨在通過主動(dòng)脈夾層修復(fù)術(shù)，盡可能地切除并置換夾層所累及的主動(dòng)脈。不少臨床研究發(fā)現(xiàn)，主要撕裂口位于升主動(dòng)脈的ATAAD患者中，有70%存在主動(dòng)脈弓或降主動(dòng)脈夾層的累及[7]。因此，根據(jù)該手術(shù)策略，大部分ATAAD患者需接受升主動(dòng)脈聯(lián)合全主動(dòng)脈弓重建手術(shù)。(3)對(duì)于一些特殊類型的患者，如合并有結(jié)締組織疾病(如馬方綜合征等)、主動(dòng)脈弓部或降主動(dòng)脈近端的瘤樣改變(直徑>5.5 cm)、主動(dòng)脈弓上分支的瘤樣改變或夾層累及等的ATAAD患者，通常選擇行升主動(dòng)脈聯(lián)合全主動(dòng)脈弓重建手術(shù)[8]。一方面，合并有結(jié)締組織疾病以及升主動(dòng)脈以上部分嚴(yán)重?cái)U(kuò)張的ATAAD患者，單純的升主動(dòng)脈置換術(shù)后遠(yuǎn)期主動(dòng)脈事件的發(fā)生率相對(duì)較高；另一方面，如果主動(dòng)脈弓上分支存在夾層累及，只能通過全主動(dòng)脈弓的切除及弓上分支的重建去根治病變，減少術(shù)后中樞神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生。

1.2 不同手術(shù)策略間的對(duì)比

對(duì)于非特殊類型的ATAAD患者，以主要撕裂口為導(dǎo)向的手術(shù)策略依然是目前國內(nèi)外大部分心臟中心的首選。通過升主動(dòng)脈置換、HAR或PAR等手術(shù)的實(shí)施，不僅可挽救患者的生命，同時(shí)也能降低主動(dòng)脈夾層的手術(shù)難度，減少圍手術(shù)期的死亡率以及并發(fā)癥的發(fā)生率。但也有相關(guān)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)遠(yuǎn)端主動(dòng)脈存在夾層累及的ATAAD患者進(jìn)行簡(jiǎn)單的升主動(dòng)脈置換術(shù)，容易在后期出現(xiàn)主動(dòng)脈病變的進(jìn)一步發(fā)展[9]。不僅導(dǎo)致遠(yuǎn)端主動(dòng)脈內(nèi)的假腔擴(kuò)張以及主動(dòng)脈瘤的形成，同時(shí)也能壓迫分支動(dòng)脈引起相關(guān)臟器的灌注不足，部分患者甚至需再次手術(shù)干預(yù)[10]。Rylski等[11]通過隨訪271例接受升主動(dòng)脈置換或HAR手術(shù)的ATAAD患者發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的直徑以平均1.5 mm/年的速度增長，而真腔的直徑在隨訪期內(nèi)并無明顯變化。Suzuki等[12]觀察38例術(shù)后接受再次手術(shù)干預(yù)的ATAAD患者發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的擴(kuò)張以及動(dòng)脈瘤的形成是二次手術(shù)的主要原因。因此，以夾層累及范圍為導(dǎo)向的手術(shù)策略在近幾年也得到不斷的重視。部分心臟外科醫(yī)師希望通過全主動(dòng)脈弓部重建的手術(shù)方式更為徹底地治療主動(dòng)脈夾層的病變，促進(jìn)術(shù)后主動(dòng)脈的重塑，減少后期主動(dòng)脈不良事件的發(fā)生，改善患者的遠(yuǎn)期預(yù)后[13-15]。Leontyev等[16]通過回顧性分析477例接受升主動(dòng)脈置換聯(lián)合全主動(dòng)脈弓重建手術(shù)的ATAAD患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后遠(yuǎn)端主動(dòng)脈內(nèi)真腔的擴(kuò)張更加明顯，同時(shí)假腔的直徑隨隨訪時(shí)間的延長而不斷地縮小。然而全主動(dòng)脈弓重建手術(shù)的復(fù)雜性以及圍手術(shù)期的高死亡率是其未能廣泛應(yīng)用于臨床的主要原因。Yan等[17]的meta分析顯示，相比于升主動(dòng)脈置換、HAR及PAR等術(shù)式，全主動(dòng)脈弓重建手術(shù)會(huì)明顯增加ATAAD患者的圍手術(shù)期死亡率。

2 常見的全主動(dòng)脈弓重建方式

全主動(dòng)脈弓重建方式多種多樣，不僅包括傳統(tǒng)的開放手術(shù)，也有新近出現(xiàn)的聯(lián)合介入技術(shù)的雜交手術(shù)方式。主要可分為以下幾類：(1)經(jīng)典象鼻、象鼻支架以及其他遠(yuǎn)端主動(dòng)脈人工血管支架植入術(shù)；(2)分支覆膜支架植入術(shù)，如三分支、兩分支和單分支覆膜支架等；(3)雜交手術(shù)[18-19]。

2.1 經(jīng)典象鼻及象鼻支架術(shù)

經(jīng)典象鼻術(shù)是在主動(dòng)脈弓切除后，向遠(yuǎn)端的降主動(dòng)脈內(nèi)植入約10 cm長的人工血管，從而加固主動(dòng)脈壁并且隔絕瘤體。但對(duì)一些存在遠(yuǎn)端主動(dòng)脈真腔狹窄的ATAAD患者，實(shí)際操作過程中存在一定的難度。一方面由于人工血管質(zhì)地較軟，不足以支撐起真腔，甚至有可能被假腔壓迫，導(dǎo)致臟器的灌注不良；另一方面真腔的狹窄導(dǎo)致人工血管可能植入困難甚至誤入假腔[3]。由于上述弊端，在經(jīng)典象鼻術(shù)的基礎(chǔ)上發(fā)展了象鼻支架術(shù)、孫氏手術(shù)以及其他類型的人工血管支架術(shù)。象鼻支架與經(jīng)典象鼻支架的區(qū)別主要在于前者在人工血管末端內(nèi)有可自行膨脹的金屬支架，使其相對(duì)更易進(jìn)入真腔并使其充分?jǐn)U張[7]。孫氏手術(shù)則是由國內(nèi)孫立忠等學(xué)者提出，將人工血管以及覆膜支架融為一體，不僅可充分?jǐn)U張真腔，同時(shí)也讓遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的二次手術(shù)的血管吻合更為便捷。象鼻支架以及孫氏手術(shù)都在臨床上得到了廣泛的應(yīng)用，其早期以及遠(yuǎn)期的效果也得到了廣大同行的認(rèn)可。孫氏手術(shù)更是目前全主動(dòng)脈弓置換術(shù)的“金標(biāo)準(zhǔn)”。Yoshitake等[20]對(duì)139例接受全主動(dòng)脈弓置換及象鼻支架植入術(shù)的ATAAD患者進(jìn)行隨訪發(fā)現(xiàn)，術(shù)后30 d的死亡率約為1.4%，而遠(yuǎn)期的再次手術(shù)率以及死亡率均為1.1%左右。邱家偉等[21]對(duì)394例接受孫氏手術(shù)的ATAAD患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，術(shù)后近期和遠(yuǎn)期的死亡率約10%和2.7%，且隨訪期間內(nèi)再次手術(shù)干預(yù)率為3.3%。其他的一些人工血管支架的應(yīng)用還比較少，效果尚不明確。

2.2 分支覆膜支架植入術(shù)

主動(dòng)脈弓上各分支重建的手術(shù)難度大，耗時(shí)長，易造成周圍神經(jīng)和血管的損傷，尤其是位置較深的左鎖骨下動(dòng)脈。分支覆膜支架在升主動(dòng)脈切開后直視下植入，不僅可簡(jiǎn)化全主動(dòng)脈弓重建手術(shù)的步驟，還能減少吻合口的數(shù)量，對(duì)于主動(dòng)脈弓上分支夾層累及的ATAAD患者尤為適用。其類型主要有三分支、二分支及單分支覆膜支架。由于主動(dòng)脈弓上分支的解剖參數(shù)變異較大，需術(shù)前嚴(yán)格的測(cè)量以及個(gè)體化的支架選擇，大大地限制了三分支覆膜支架的推廣[22]。對(duì)于二分支以及單分支覆膜支架，需考慮的解剖參數(shù)較少，相對(duì)更容易量產(chǎn)。國內(nèi)俞波等[23]將二分支覆膜支架應(yīng)用于21例ATAAD患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期死亡率為4.8%，且未出現(xiàn)支架相關(guān)并發(fā)癥，中期CT血管造影復(fù)查顯示，遠(yuǎn)端主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓分支假腔均出現(xiàn)完全血栓化。李欣等[24]比較了單分支覆膜支架與象鼻支架術(shù)，發(fā)現(xiàn)兩者的術(shù)后遠(yuǎn)期主動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生率并無顯著性差異。說明單分支及雙分支覆膜支架在降低主動(dòng)脈弓分支重建難度以及術(shù)后短期并發(fā)癥的同時(shí)，可達(dá)到與象鼻支架術(shù)相似的遠(yuǎn)期效果，但還需進(jìn)一步的大樣本臨床試驗(yàn)證實(shí)。

2.3 雜交手術(shù)

雜交手術(shù)是聯(lián)合傳統(tǒng)開放手術(shù)和胸主動(dòng)脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)完成全主動(dòng)脈弓重建的一種手術(shù)方式，在20世紀(jì)90年代末首次應(yīng)用于ATAAD的治療[25]。其主要的手術(shù)步驟為通過傳統(tǒng)開放手術(shù)對(duì)主動(dòng)脈弓部血管進(jìn)行脫分支，從而為胸腹主動(dòng)脈的腔內(nèi)修復(fù)提供良好的支架“錨定區(qū)”，隨后在介入下釋放覆膜支架，直接對(duì)全主動(dòng)脈弓以及近端的降主動(dòng)脈進(jìn)行覆蓋[26]。雜交技術(shù)對(duì)全主動(dòng)脈弓進(jìn)行重建具有以下幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：(1)相對(duì)于傳統(tǒng)的全主動(dòng)脈弓置換手術(shù)，雜交手術(shù)的主動(dòng)脈吻合部位通常在頭臂干開口附近，操作更為清晰和簡(jiǎn)便，同時(shí)也能減少喉返神經(jīng)的損傷。(2)體外循環(huán)時(shí)間更短，并且可避免深低溫停循環(huán)的使用，降低術(shù)后的并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率。(3)手術(shù)創(chuàng)傷更小，術(shù)后恢復(fù)快。國內(nèi)王志維等比較雜交手術(shù)與傳統(tǒng)全主動(dòng)脈弓置換及象鼻支架植入術(shù)的預(yù)后發(fā)現(xiàn)，對(duì)于年齡>60歲接受雜交手術(shù)的ATAAD患者，術(shù)后的住院時(shí)間更短，且腎功能不全以及中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷發(fā)生率更低[27]。其他的一些臨床研究也得出相似的結(jié)論[28]。雜交手術(shù)同樣也存在一些缺陷，包括術(shù)后支架內(nèi)漏以及逆行性撕裂夾層等并發(fā)癥的發(fā)生，雖然發(fā)生率較低，但治療難度較大[29]。

3 不同類型假腔的預(yù)后及干預(yù)

3.1 不同類型假腔的預(yù)后

主動(dòng)脈夾層術(shù)后所遺留的假腔是主動(dòng)脈瘤的形成以及分支動(dòng)脈壓迫等遠(yuǎn)期主動(dòng)脈不良事件發(fā)生的主要原因。評(píng)估不同類型假腔的危害程度可優(yōu)化ATAAD患者的遠(yuǎn)期管理，同時(shí)也能更好地預(yù)防遠(yuǎn)期主動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生。根據(jù)術(shù)后主動(dòng)脈假腔的血栓化程度可將其分為完全血栓化假腔、部分血栓化假腔以及完全通暢假腔3種類型(后兩種又稱為未完全血栓化假腔)。相比于完全血栓化的假腔，未完全血栓化假腔導(dǎo)致遠(yuǎn)期主動(dòng)脈事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)更大。而主動(dòng)脈吻合處的內(nèi)膜破口以及遠(yuǎn)端主動(dòng)脈(降主動(dòng)脈遠(yuǎn)端及腹主動(dòng)脈)可能存在的一些小撕裂口是假腔難以完全血栓化的常見原因[30]。對(duì)于后兩種假腔的預(yù)后比較，目前還存在一定的爭(zhēng)議。Lin等[31]根據(jù)主動(dòng)脈夾層術(shù)后的假腔血栓化程度將患者分為3組進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)術(shù)后主動(dòng)脈假腔完全通暢組的患者遠(yuǎn)端主動(dòng)脈直徑增長的速率更快(>5 mm/年)，遠(yuǎn)高于完全血栓化組以及部分血栓化組，遠(yuǎn)期主動(dòng)脈不良事件的發(fā)生率也更高。然而近幾年國內(nèi)外有不少相關(guān)的臨床研究得出了不一樣的結(jié)論。Tanaka等[32]通過臨床對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，盡管完全通暢假腔組的短期預(yù)后優(yōu)于部分血栓化假腔組，但遠(yuǎn)期主動(dòng)脈事件以及二次手術(shù)率，部分血栓化假腔組明顯高于前者。造成上述兩種不同結(jié)論的原因主要有兩個(gè)：(1)不同的臨床研究對(duì)部分血栓化和完全通暢假腔的定義存在一定的差異。過去的許多研究將遠(yuǎn)端主動(dòng)脈作為一個(gè)整體，如果主動(dòng)脈假腔內(nèi)僅存在部分血栓(即造影劑無法顯影部分)，則被定義為部分血栓化假腔。然而不同節(jié)段主動(dòng)脈假腔的形態(tài)變化過程并不完全相同，將遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的假腔作為一個(gè)整體去研究，容易低估部分血栓化假腔對(duì)患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響[33]。(2)部分血栓化假腔內(nèi)易出現(xiàn)遠(yuǎn)端出口的堵塞，通過血液的不斷蓄積導(dǎo)致壓力急劇升高，短期內(nèi)大大地加速主動(dòng)脈假腔的擴(kuò)張，惡化ATAAD患者的預(yù)后[3]。Tsai等[34]將遠(yuǎn)端主動(dòng)脈分為降主動(dòng)脈近段、降主動(dòng)脈中下段以及腹主動(dòng)脈段等3個(gè)部分進(jìn)行不同形態(tài)假腔的預(yù)后對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)相比于完全通暢以及完全血栓化假腔，部分血栓化假腔的主動(dòng)脈直徑增長速率更快且二次手術(shù)率更高。所以，部分血栓化的假腔相比于另外兩種假腔，更容易導(dǎo)致遠(yuǎn)期主動(dòng)脈不良事件的發(fā)生，也更應(yīng)得到重視。

3.2 及時(shí)的干預(yù)

在ATAAD患者術(shù)后的隨訪過程中，及時(shí)的手術(shù)不僅可預(yù)防遠(yuǎn)期主動(dòng)脈并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)也能降低患者的遠(yuǎn)期死亡率。其指征通常與遠(yuǎn)端主動(dòng)脈的直徑大小以及增長速率相關(guān)[35]。當(dāng)存在以下情況時(shí)，應(yīng)進(jìn)行及時(shí)的手術(shù)干預(yù)[36]：遠(yuǎn)端主動(dòng)脈直徑>5.5 cm，直徑的增長速率>10 mm/年，出現(xiàn)主動(dòng)脈瘤破裂或即將破裂的征兆。通常根據(jù)主動(dòng)脈瘤或假腔所在的部位，可通過不同的方式進(jìn)行處理。對(duì)于升主動(dòng)脈或HAR術(shù)后出現(xiàn)主動(dòng)脈弓部瘤的患者，可通過正中開胸行主動(dòng)脈弓的置換聯(lián)合象鼻支架或象鼻支架的植入等方式進(jìn)行治療。胸腹主動(dòng)脈瘤則根據(jù)其大小以及解剖位置選擇不同的治療方案，直徑不大且近端具有合適的錨定區(qū)的胸腹主動(dòng)脈瘤通過覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)可取得較好的效果；而對(duì)于直徑較大尤其是合并有馬方綜合征的患者，左側(cè)開胸進(jìn)行主動(dòng)脈瘤的切除和分支動(dòng)脈重建是更合適的選擇[37]。

4 小結(jié)

綜上所述，以夾層累及范圍為導(dǎo)向的主動(dòng)脈弓部手術(shù)策略已得到了不斷的重視，隨著分支覆膜支架以及雜交手術(shù)等創(chuàng)傷更小和操作更為簡(jiǎn)單的全主動(dòng)脈弓重建手術(shù)方式的出現(xiàn)，這種處理策略在臨床上的應(yīng)用也會(huì)更加廣泛。同時(shí)，隨著對(duì)不同類型主動(dòng)脈假腔認(rèn)識(shí)的加深，也能更有效地幫助臨床醫(yī)師去識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)的患者，及時(shí)地阻止遠(yuǎn)期主動(dòng)脈不良事件的發(fā)生。