心肌梗死后室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)管消融適應(yīng)證在指南共識(shí)中的演變

李才垚 王洪濤 秦興華 劉鵬 鄭強(qiáng)蓀

(1.西安交通大學(xué)第二附屬醫(yī)院，陜西 西安 710000； 2.西北工業(yè)大學(xué)，陜西 西安 710072)

室性心動(dòng)過(guò)速(ventricular tachycardia，VT)是心肌梗死(myocardial infarction，MI)后嚴(yán)重甚至危及生命的并發(fā)癥，VT也是死亡率增加的危險(xiǎn)因素[1]。盡管植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(implantable cardioverter defibrillator，ICD)用作一級(jí)或二級(jí)預(yù)防性治療可有效預(yù)防猝死[2-3]，但心律失常的基質(zhì)仍存在，故易復(fù)發(fā)。約15%的ICD受者同時(shí)接受抗心律失常藥物(anti-arrhythmic drugs，AAD)治療，并且在前5年內(nèi)有38%的患者的ICD針對(duì)VT有過(guò)放電[4-5]，而ICD的放電也會(huì)給患者帶來(lái)痛苦。AAD中常用藥物有索他洛爾和胺碘酮，長(zhǎng)期應(yīng)用AAD需注意其副作用，如索他洛爾可導(dǎo)致QT間期延長(zhǎng)，一般僅限于腎功能不全患者；胺碘酮有多器官毒性，如甲狀腺功能損害、肺毒性、肝功能損傷和致心律失常等，因此停藥率顯著[6-8]。雖然AAD可減少I(mǎi)CD放電次數(shù)，但由于其副作用，一般在開(kāi)始使用后1年內(nèi)停用[7]。而AAD和ICD的應(yīng)用均未顯示可降低死亡率，并且胺碘酮可能會(huì)增加NYHA Ⅲ級(jí)心力衰竭患者的死亡率[6]。導(dǎo)管消融用于MI后VT的治療已有三十多年，它可直接對(duì)VT基質(zhì)進(jìn)行消融，降低了MI后VT的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)[9]，改善患者的生活質(zhì)量，并且隨著消融技術(shù)的不斷進(jìn)步，導(dǎo)管消融已成為MI后VT治療的合理選擇[10-12]，而且越來(lái)越多的指南共識(shí)中也對(duì)導(dǎo)管消融進(jìn)行了詳細(xì)描述。

現(xiàn)就MI后VT患者導(dǎo)管消融的適應(yīng)證在各指南和共識(shí)中的演變加以綜述，通過(guò)對(duì)進(jìn)展的追蹤，希望對(duì)相關(guān)領(lǐng)域工作者在導(dǎo)管消融治療的選擇上提供幫助。所選的文獻(xiàn)主要是由美國(guó)心臟病學(xué)會(huì)(ACC)、美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)、歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)、歐洲心律協(xié)會(huì)(EHRA)、心律協(xié)會(huì)(HRS)、亞太心律協(xié)會(huì)(APHRS)和拉丁美洲心律協(xié)會(huì)(LAHRS)等合作發(fā)布的指南或共識(shí)。

1 主要指南和共識(shí)的變遷

21世紀(jì)初，由于消融和標(biāo)測(cè)技術(shù)等仍處于發(fā)展階段，而且導(dǎo)管消融在MI后VT中的應(yīng)用仍缺乏循證研究的支持，因此在《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》中，僅對(duì)MI后左室功能障礙的治療中提到[13]：ICD的輔助治療，包括導(dǎo)管消融或手術(shù)切除，以及用胺碘酮或索他洛爾等藥物進(jìn)行藥物治療，對(duì)于改善因MI所致左室功能障礙患者頻繁發(fā)生持續(xù)性VT或心室顫動(dòng)所引起的癥狀是合理的(Ⅱa，C)。

隨著消融技術(shù)和三維電解剖標(biāo)測(cè)系統(tǒng)的廣泛應(yīng)用[14-16]和多級(jí)標(biāo)測(cè)[17-18]等技術(shù)的改進(jìn)，對(duì)MI后VT發(fā)生的機(jī)理認(rèn)識(shí)更加深入，并有多中心實(shí)驗(yàn)結(jié)果支持[19-20]，因此《2009年EHRA/HRS室性心律失常導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)》更具有針對(duì)性地將MI后VT的適應(yīng)證進(jìn)行歸類(lèi)指出[21]，對(duì)于結(jié)構(gòu)性心臟病(包括前期MI)所致VT患者，推薦進(jìn)行導(dǎo)管消融的情況有：(1)有癥狀的持續(xù)單形性VT(sustained monomorphic VT，SMVT)，包括ICD終止的VT，反復(fù)發(fā)作，且AAD無(wú)效，或不能耐受，或不接受藥物治療；(2)用于控制連續(xù)SMVT或VT電風(fēng)暴的發(fā)生；(3)VT發(fā)作可能導(dǎo)致心室功能障礙的患者；(4)束支折返或束間折返引起的VT；(5)AAD難以控制的復(fù)發(fā)的持續(xù)多形性VT和心室顫動(dòng)。應(yīng)考慮導(dǎo)管消融治療的情況有：(1)使用一種或多種 Ⅰ 類(lèi)或Ⅲ類(lèi)AAD進(jìn)行治療仍發(fā)生一次或多次SMVT的患者；(2)前期MI后復(fù)發(fā)的SMVT，左室射血分?jǐn)?shù)>0.30且預(yù)期生存1年的患者中，可作為胺碘酮治療的替代方案；(3)前期MI但左室射血分?jǐn)?shù)尚可(>0.35)，發(fā)生血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT患者，即使AAD治療仍有效也可考慮進(jìn)行導(dǎo)管消融(此版專(zhuān)家共識(shí)推薦等級(jí)分為：推薦、應(yīng)考慮和禁忌三個(gè)等級(jí))。

隨著一些前瞻性研究，如VATCH等研究[22]的完成，對(duì)于MI后VT的導(dǎo)管消融治療有了更加詳細(xì)的證據(jù)支持，因此《2015年ESC室性心律失常處理和心臟性猝死預(yù)防指南》[23]也對(duì)MI后的VT進(jìn)行了詳盡介紹，這版指南是對(duì)《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》的歐洲更新，指南中指出：(1)對(duì)于伴有持續(xù)性VT或電風(fēng)暴的瘢痕相關(guān)性心臟病患者，建議緊急行導(dǎo)管消融術(shù)(Ⅰ，B)；(2)缺血性心臟病患者由于持續(xù)性VT后出現(xiàn)ICD反復(fù)放電，建議導(dǎo)管消融(Ⅰ，B)；(3)對(duì)患有缺血性心臟病并植入ICD的患者，在持續(xù)性VT首次發(fā)作后應(yīng)考慮行導(dǎo)管消融(Ⅱa，B)。

VANISH和CALYPSO等研究[24-26]的相繼完成，使得《2017年AHA/ACC/HRS室性心律失常處理和預(yù)防心臟性猝死指南》中MI后VT的導(dǎo)管消融治療更加具體，推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)更加細(xì)化，這版指南也是對(duì)《2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死預(yù)防指南》的更新，指南中指出[27]：(1)患者在MI后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的癥狀性持續(xù)性VT，或出現(xiàn)VT電風(fēng)暴且應(yīng)用胺碘酮復(fù)律失敗(Ⅰ，B-R)，或應(yīng)用其他AAD失敗(Ⅰ，B-NR)，建議行導(dǎo)管消融；(2)對(duì)于患有缺血性心臟病，雖反復(fù)發(fā)作但血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的SMVT或有癥狀的SMVT且ICD頻繁放電的患者，可考慮導(dǎo)管消融作為一線(xiàn)治療以減少VT發(fā)作(Ⅱb，C-LD)(注：B-R表示來(lái)自于隨機(jī)研究；B-NR表示來(lái)自于非隨機(jī)研究；C-LD表示來(lái)自于有限的研究數(shù)據(jù))。

《2019 HRS/EHRA/APHRS/LAHRS室性心律失常導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)》是對(duì)《2009年EHRA/HRS室性心律失常導(dǎo)管消融專(zhuān)家共識(shí)》的更新，也是對(duì)《2017 AHA/ACC/HRS室性心律失常患者處理和心源性猝死預(yù)防指南》和《2015年ESC室性心律失?；颊咛幚砗托呐K性猝死預(yù)防指南》的補(bǔ)充，綜合了新的研究結(jié)果[28-30]。與上述指南相比，該共識(shí)涉及范圍更窄，針對(duì)性更強(qiáng)，對(duì)VT導(dǎo)管消融的適應(yīng)證、推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)方面均有更加深入的研究。共識(shí)指出[31]：(1)對(duì)于缺血性心臟病長(zhǎng)期應(yīng)用胺碘酮仍不斷發(fā)生單形性VT的患者，導(dǎo)管消融治療優(yōu)于不斷升級(jí)的AAD治療(Ⅰ，B-R)；對(duì)于AAD治療仍有臨床癥狀或發(fā)生電風(fēng)暴的患者，推薦應(yīng)用導(dǎo)管消融治療(Ⅰ，B-NR)；(2)對(duì)于缺血性心臟病發(fā)生單形性VT但不耐受或不適合AAD治療的患者，推薦應(yīng)用導(dǎo)管消融(Ⅱa，C-EO)；(3)對(duì)缺血性心臟病首次發(fā)生單形性VT并接受ICD治療的患者，行導(dǎo)管消融治療能使VT復(fù)發(fā)的時(shí)間延長(zhǎng)，且減少了ICD放電的次數(shù)(Ⅱb，A)；對(duì)于穩(wěn)定發(fā)作的VT患者，如心內(nèi)膜下消融失敗，可行心外膜消融(Ⅱb，C-LD)(注：C-EO表示來(lái)自于專(zhuān)家共識(shí))。

2 總結(jié)與展望

上述指南和共識(shí)中對(duì)于MI后VT導(dǎo)管消融的適應(yīng)證、推薦級(jí)別和證據(jù)等級(jí)的不斷演變中可得出結(jié)論：隨著對(duì)MI后VT發(fā)病機(jī)制的深入研究，消融技術(shù)和標(biāo)測(cè)系統(tǒng)等[32-34]的進(jìn)步，以及更加系統(tǒng)詳盡的隨機(jī)對(duì)照研究的結(jié)果披露，MI后發(fā)生單形性VT應(yīng)用AAD效果不佳時(shí)，或發(fā)生電風(fēng)暴時(shí)，積極推薦導(dǎo)管消融治療，而對(duì)于接受ICD治療的患者，導(dǎo)管消融能延長(zhǎng)VT的復(fù)發(fā)時(shí)間，并減少I(mǎi)CD的放電次數(shù)，提高患者的生活質(zhì)量。

從指南的變遷也可看出，MI后VT患者射頻消融的各種方法的出現(xiàn)都源自于對(duì)VT發(fā)生本質(zhì)認(rèn)識(shí)的不斷深入。由于MI后VT屬于瘢痕相關(guān)VT的范疇，其發(fā)生主要依賴(lài)于大的折返。MI后會(huì)導(dǎo)致部分心肌異常，如致密纖維脂肪組織引起解剖傳導(dǎo)阻滯，成活心肌細(xì)胞間的纖維化降低了細(xì)胞間偶聯(lián)，傳導(dǎo)路徑的改變引起傳導(dǎo)減慢等，這些改變都構(gòu)成了折返形成的條件。而形成的折返環(huán)的大小、形態(tài)和位置等往往都復(fù)雜多變[35]，因此MI后VT的精確標(biāo)測(cè)對(duì)于定義最佳消融靶點(diǎn)至關(guān)重要。目前VT的標(biāo)測(cè)方式主要有激動(dòng)、起搏、拖帶和基質(zhì)標(biāo)測(cè)等。激動(dòng)標(biāo)測(cè)可根據(jù)標(biāo)測(cè)結(jié)果直觀(guān)判斷折返路徑和關(guān)鍵通道；起搏和拖帶標(biāo)測(cè)主要是通過(guò)拖帶VT后的QRS波群形態(tài)、起搏后間期值以及刺激到QRS波群間期與心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)的比值來(lái)判斷起搏位點(diǎn)在折返環(huán)中所處的位置；基質(zhì)標(biāo)測(cè)就是對(duì)VT形成環(huán)境的標(biāo)測(cè)，可揭示VT形成的機(jī)制。由于基質(zhì)標(biāo)測(cè)無(wú)需誘發(fā)VT，在竇性心律下就可進(jìn)行，對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的VT發(fā)作尤為適用，這也是基質(zhì)標(biāo)測(cè)的一大優(yōu)勢(shì)，主要包括電壓標(biāo)測(cè)、晚電位標(biāo)測(cè)、緩慢傳導(dǎo)區(qū)標(biāo)測(cè)和其他特殊電位(LAVA電位)標(biāo)測(cè)等。有研究表明竇性心律下緩慢傳導(dǎo)區(qū)可預(yù)測(cè)VT消融終止區(qū)，證明緩慢傳導(dǎo)區(qū)與VT高度相關(guān)，是折返的關(guān)鍵通道[36]。目前臨床常用的三維標(biāo)測(cè)可針對(duì)瘢痕區(qū)定位并識(shí)別靶點(diǎn)[37]，為消融指明方向。基質(zhì)標(biāo)測(cè)因其標(biāo)測(cè)相對(duì)簡(jiǎn)單，容易實(shí)現(xiàn)，也成為MI后VT標(biāo)測(cè)的重要方法。

MI后VT的導(dǎo)管消融仍有一些難題需攻克，消融相關(guān)死亡率為3%，并發(fā)癥發(fā)生率為5%～7%[24，26，38]。導(dǎo)管消融常規(guī)位于心內(nèi)膜下，故對(duì)深層的折返基質(zhì)受諸多限制。針對(duì)這些問(wèn)題也有許多新方法涌現(xiàn)，如雙極消融在損傷透壁方面更具優(yōu)勢(shì)[39]，還有新型導(dǎo)管的出現(xiàn)，如可伸縮的針狀消融導(dǎo)管[40-41]，也有研究在電風(fēng)暴患者行導(dǎo)管消融時(shí)應(yīng)用體外膜肺氧合行心肺支持以提高手術(shù)成功率和患者生存率[42]。

2019年歐洲心律協(xié)會(huì)對(duì)導(dǎo)管消融研究的最新報(bào)道中也指出，目前已有電極面積微小但電極密度緊湊的多極標(biāo)測(cè)導(dǎo)管，其基本原理是通過(guò)提高標(biāo)測(cè)密度和精度來(lái)提高對(duì)潛在VT基質(zhì)的認(rèn)識(shí)[43]。多中心觀(guān)察性研究也表明，應(yīng)用影像集成，如磁共振成像和CT等，可輔助關(guān)鍵峽部的詳盡標(biāo)測(cè)或消融，可幫助識(shí)別異?；|(zhì)區(qū)域，從而提高手術(shù)效率，可詳細(xì)描繪重要結(jié)構(gòu)如冠狀動(dòng)脈和神經(jīng)等提高手術(shù)安全性。盡管新技術(shù)的應(yīng)用取得了一些進(jìn)展，但仍需進(jìn)一步的研究來(lái)證明其安全性和有效性。

總之，在MI后VT的治療中，指南在導(dǎo)管消融的推薦上比較積極，并且對(duì)于AAD治療無(wú)效或不耐受以及減少I(mǎi)CD放電方面，更能體現(xiàn)其優(yōu)越性，同時(shí)AAD和ICD的治療也未能從基質(zhì)上治療VT，因而在MI后VT的急性期和長(zhǎng)期治療中，導(dǎo)管消融的地位作用越來(lái)越重要，更受指南和共識(shí)的推薦，值得臨床醫(yī)師的關(guān)注。