南沙島礁醫(yī)院救治1 例閉鎖綜合征患者的護(hù)理體會(huì)

汪海燕，朱小霞，李煙花，張 瑜，陸小英

作者單位：海軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科（汪海燕），骨科（朱小霞），器官移植科（李煙花），虹口院區(qū)（張 瑜），護(hù)理部（陸小英）

1 病例資料

男，57 歲，漁民。 患者因“突發(fā)言語不能、四肢活動(dòng)不利1 d”于 2020 年 10 月底診斷為“急性腦梗死”收入院。 患者發(fā)病前5 d 出現(xiàn)頭暈、乏力，當(dāng)時(shí)測(cè)血壓180/100 mmHg，給予降壓治療， 癥狀無明顯變化。 1 d 前患者同事發(fā)現(xiàn)其言語含糊，右下肢活動(dòng)不利，癥狀持續(xù)進(jìn)展加重出現(xiàn)四肢不能活動(dòng)，送至島礁某醫(yī)院就診。當(dāng)時(shí)患者出現(xiàn)呼吸費(fèi)力，血氧飽和度90%以下，伴氣道分泌物增多，且無自主咳痰能力，立即給予氣管插管、低流量吸氧。考慮患者為急性腦卒中，因缺乏影像學(xué)檢查設(shè)備，立即將患者轉(zhuǎn)送至另一島礁醫(yī)院進(jìn)一步診治。 入院后查體：嗜睡，能遵醫(yī)囑睜閉眼，氣管插管在位，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3 mm，對(duì)光反射靈敏；雙側(cè)眼球中立位、活動(dòng)受限，僅能睜閉眼及向上活動(dòng)；四肢肌力查體不配合，輕癱試驗(yàn)陽性，雙側(cè)病理征陽性。頭顱、胸部CT 平掃提示“腦橋、雙側(cè)小腦多發(fā)低密度灶；雙下肺炎癥”。根據(jù)臨床病史、神經(jīng)系統(tǒng)檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，診斷為急性腦梗死（閉鎖綜合征）、肺部感染，給予阿司匹林及氯吡格雷抗血小板聚集、阿托伐他汀鈣調(diào)脂、舒普深抗感染、氨溴索化痰、泮托拉唑護(hù)胃、纈沙坦降壓、白蛋白+速尿脫水，同時(shí)給予補(bǔ)液、維持水電解質(zhì)平衡、氣道濕化、營(yíng)養(yǎng)支持治療等，患者病情一度平穩(wěn)。入院后第3 d 午間，患者血氧飽和度突然下降至85%左右，吸氣時(shí)呈三凹征，意識(shí)模糊，立即匯報(bào)醫(yī)生，組織搶救。 考慮痰栓堵塞氣管導(dǎo)管，立即予以吸痰，并更換氣管插管。拔除氣管插管后見氣管插管頭端黃色痰痂阻塞氣管插管。給予更換新的氣管插管，并反復(fù)吸痰、叩背，吸氧狀態(tài)下血氧飽和度上升至90%以上，患者意識(shí)恢復(fù)同前。經(jīng)積極搶救病情穩(wěn)定后，考慮島礁醫(yī)療條件有限，轉(zhuǎn)后方醫(yī)院進(jìn)一步治療。

2 護(hù)理措施

2.1 一般護(hù)理 島礁高溫、高鹽、高濕，文獻(xiàn)報(bào)道10～11月島礁室內(nèi)溫濕度平均為28 ℃/85%， 最高達(dá)32 ℃/93%[1]，將患者置于單間，空調(diào)持續(xù)開放，并打開除濕機(jī)，維持室內(nèi)溫在18～22 ℃濕度50%～60%。 島礁蚊蟲多， 保持房間清潔，所有醫(yī)療、生活等垃圾均及時(shí)加蓋，每班更換，含氯消毒液擦拭床單位、拖地3 次/d。 該類患者可有正常睡眠[2]，保持室內(nèi)安靜，自制屏風(fēng)遮擋避免強(qiáng)光。

2.2 專科護(hù)理 患者不能言語及自主活動(dòng)，不易與昏迷區(qū)別，可根據(jù)指令性動(dòng)作如睜閉眼次數(shù)，眼球運(yùn)動(dòng)方向等來判斷意識(shí)狀態(tài)，指導(dǎo)其間接回答醫(yī)護(hù)詢問，表達(dá)自身部分需求。 患者鼻飼飲食，因島礁藥品、營(yíng)養(yǎng)品品種及加熱裝備有限，與炊事班聯(lián)系米湯、牛奶、蔬菜汁等，每日安排專人定時(shí)領(lǐng)取，1 次/2 h，每次不超過 200 ml，溫度 38～40 ℃。

2.3 呼吸道護(hù)理 島礁由于環(huán)境等因素影響易致呼吸系統(tǒng)感染與氣道高反應(yīng)性的發(fā)生[3]，此類患者又多死于并發(fā)癥，尤其肺部感染，該患者病情變化也是氣管問題所致。嚴(yán)格落實(shí)至少每2 h 翻身叩背1 次，兩側(cè)胸壁進(jìn)行規(guī)律性叩擊，每次至少2 min，以助排痰，按需吸痰。 島礁無中心供氧與負(fù)壓，重點(diǎn)培訓(xùn)護(hù)士氧氣筒搬運(yùn)與更換，保證用氧安全。 每1 h 檢查氧氣筒壓力，當(dāng)壓力<0.5 MPa 時(shí)予以更換。備一臺(tái)呼吸機(jī)置于備用狀態(tài)，備用2 個(gè)氧氣筒。每班檢測(cè)電動(dòng)吸引器功能，并備用手動(dòng)吸痰器。 島礁高溫、高濕、鹽霧的工作環(huán)境會(huì)影響醫(yī)療設(shè)備的性能，備用儀器須確認(rèn)其功能狀態(tài)[1]。

2.4 發(fā)熱護(hù)理 患者體溫波動(dòng)于36.7～38.5 ℃， 降溫能夠降低患者腦代謝和腦耗氧量[4]。由于冰帽等缺少，利用雙側(cè)清潔手套裝水，置于冰箱冷凍后替代冰袋使用，并及時(shí)予以更換。患者出汗多，加之空氣潮濕，平均每1 h 更換深靜脈導(dǎo)管貼膜。 按需更換衣物及尿墊、溫水擦浴，每班更換心電監(jiān)護(hù)電極片粘貼處及各導(dǎo)管固定的貼膜，防止松脫。

2.5 心理護(hù)理 患者四肢癱瘓、不能說話，貌似昏迷實(shí)為清醒[5]，需特別注意心理護(hù)理的落實(shí)與跟進(jìn)。 患者漁民，在海上作業(yè)時(shí)突然發(fā)病，家人不在身邊，沒有陪護(hù)，病情嚴(yán)重，為使其安心，克服島礁醫(yī)院人力緊張，安排每班次兩人特護(hù)。進(jìn)行各項(xiàng)護(hù)理前充分告知患者；醫(yī)護(hù)人員討論病情、交接班時(shí)注意措辭。

2.6 后送前準(zhǔn)備 該病病死率高、并發(fā)癥多，第一時(shí)間爭(zhēng)取后送。 后送前為避免患者恐懼，提前告知其后送的原因，以取得配合。主診教授告知姓名，充分溝通激起其強(qiáng)烈的求生欲望。 提前與后方醫(yī)院通報(bào)患者情況，通知做好各種接收準(zhǔn)備。 認(rèn)真準(zhǔn)備后送途中器材和藥物，備好氧氣枕若干（充氣不宜太滿，考慮溫度、氣壓等變化造成的壓力變化）[6]；50 ml 的注射器、吸痰管若干、手動(dòng)吸痰器（吸痰備用）；心電監(jiān)護(hù)儀充電備用（飛機(jī)電源不匹配）[7]；備軟床墊避免壓瘡，備枕頭以抬高床頭；急救藥物（腎上腺等藥物提前配置備用）、輸液裝置、不同型號(hào)注射器若干，簡(jiǎn)易呼吸器；配備技術(shù)精湛的醫(yī)護(hù)人員隨行保障并做好隨時(shí)搶救準(zhǔn)備。

2.7 護(hù)理質(zhì)量管理 患者病情重，醫(yī)囑多，島礁醫(yī)院信息化落后，護(hù)士專業(yè)技術(shù)水平差別較大，為避免交接班遺漏以及護(hù)士因頻繁加班勞累未及時(shí)執(zhí)行醫(yī)囑的情況，根據(jù)醫(yī)囑及護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)制定治療護(hù)理清單，整理后交由醫(yī)生再次確認(rèn)， 清晰醒目地展示了每個(gè)時(shí)間段護(hù)士的工作內(nèi)容，確保各項(xiàng)工作按質(zhì)按量完成，減輕護(hù)士交接班工作量。 島礁醫(yī)院護(hù)理力量常年不能滿編，常規(guī)執(zhí)行12 h 工作制，而該患者病情重，工作量大，且藥房、儀器科及營(yíng)養(yǎng)科支持度低，為保證護(hù)理質(zhì)量，實(shí)行特級(jí)護(hù)理，將班次調(diào)整為8 h 工作制，并實(shí)現(xiàn)雙班制，根據(jù)危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)以及年資進(jìn)行合理搭配。 島礁醫(yī)院護(hù)士均來自于不同醫(yī)院不同科室，危重癥護(hù)理經(jīng)驗(yàn)相對(duì)不足， 第一時(shí)間組織護(hù)士學(xué)習(xí)相關(guān)疾病，并效仿團(tuán)隊(duì)培訓(xùn)模式培訓(xùn)[8]，充分發(fā)揮重癥監(jiān)護(hù)及神經(jīng)外科專科護(hù)士作用，以提升專病護(hù)理能力。

3 討論

閉鎖綜合征(locked-in syndrome，LIS)是腦梗死中的嚴(yán)重類型，其典型的臨床表現(xiàn)為四肢癱瘓、不能說話、表情缺乏、吞咽反射消失、雙側(cè)舌面癱，似“昏迷狀態(tài)”。 臨床很少見，易發(fā)生肺部感染、壓瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥[9-10]，預(yù)后極差，病死率高達(dá)60%～77%[2,9]。 而島礁醫(yī)院人力緊張，藥物、器材等有限，加之島礁天氣等環(huán)境惡劣，不能第一時(shí)間組織后送，護(hù)士應(yīng)強(qiáng)化基礎(chǔ)和心理護(hù)理，密切觀察病情，備好相應(yīng)的儀器設(shè)備并確保其狀態(tài)完好，充分準(zhǔn)備后送途中的器材及藥品，為患者后續(xù)救治奠定扎實(shí)基礎(chǔ)。