小兒顱骨缺損修補材料的選擇

趙志軍

(包頭醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院,內蒙古 包頭 014060)

小兒顱骨缺損長期以來是臨床治療中的難題，修補時機的選擇在神經外科領域爭議較大。有觀點認為小兒正處于快速生長發(fā)育時期，若按成人的修補方式進行，忽略其快速生長的特性，剛性材料與自身發(fā)育產生沖突,可能導致顱骨發(fā)育畸形和腦發(fā)育異常等嚴重后果，因此早期觀點傾向于避開顱骨快速生長期，提倡5歲之后再行修補，防止因修補限制了顱骨發(fā)育而導致畸形。但截止目前，對多例小兒顱骨缺損進行早期修補時，并未出現發(fā)育畸形等不良反應，也沒有相關致畸的其他文獻報告。有報道稱最早對7月齡患兒進行修補，回訪中發(fā)現修補材料并沒有限制顱骨發(fā)育。越來越多的證據表明，早期對患兒進行顱骨修補可有效避免感染、提升創(chuàng)傷后的腦保護。及時塑形也能夠避免腦膨出及不規(guī)則新骨痂的產生，避免導致二期顱骨修補難度增大的情況出現。

本課題組通過幼羊顱骨缺損修補實驗發(fā)現，鈦網等修補材料固定于幼羊顱骨并不影響幼羊正常生長發(fā)育，且對幼羊的行為學和腦容積也無明顯改變。固定鈦網的鈦釘能夠隨幼羊顱骨的生長“滑行”移動，從而不對其產生限制作用，因此筆者認為小兒顱骨缺損如需修補則要盡早修補，以防止因顱骨長期缺失對患兒的大腦發(fā)育產生不良影響。

目前臨床中常用的小兒顱骨缺損修補材料多以自體骨、傳統鈦網及新型Peek材料為主，通過臨床應用實踐發(fā)現以上修補材料各有利弊。自體骨曾被認為是小兒快速生長發(fā)育期顱骨缺損修補的首選，因其來源于自體故無免疫排斥反應，且移植的骨細胞及血管具有很好的再生能力，但其取材本身對患兒是一種附加創(chuàng)傷。取材量難以滿足需求時，移植后常會出現骨質吸收而導致修補失敗；鈦網目前仍是應用最為廣泛的顱骨修補材料，雖然Peek材料作為一種新型材料具有不會導熱導電、CT無偽影等優(yōu)點，但價格昂貴，所用鑲嵌式修補手段本身就與小兒顱骨生長及損傷修復的趨勢有悖。隨著小兒顱骨缺損早期修補的觀念逐漸被接受，鈦網修補相關動物實驗中“滑行”現象被發(fā)現，使得傳統鈦網的覆蓋式修補體現出其新的意義與價值。筆者認為小兒顱骨早期行鈦網修補不僅可以起到保護腦的作用，同時鈦釘的固定方式因“滑行”現象不會限制小兒顱骨快速生長，并且在損傷修復機制下配合小兒硬腦膜對顱骨生長發(fā)育還具有促進作用，更有助于實現部分患兒的缺損顱骨在鈦網覆蓋式修補中順勢完全愈合。

但無論哪種修補方式，都有其優(yōu)缺點。隨著組織工程的快速發(fā)展，或許小兒顱骨缺損修復將迎來更好的未來。組織相容性好、具有一定強度及結構特性的支架材料，搭配能夠穩(wěn)定成骨的種子細胞所構建的新型生物組織工程骨用于修補小兒顱骨缺損時，通過材料環(huán)境誘導成骨或控釋相關成骨生長因子等方式，伴隨種子細胞的快速骨化、增殖、填充及取代，人為調控這種新型工程材料，順應小兒顱骨快速生長的趨勢，實現真正意義上小兒顱骨缺損的完美修復。不過，即使擁有美好前景的骨組織工程，想要真正走進臨床，實現轉化應用還有很長的路要走。

適合成骨的支架材料種類廣泛，各種無機或有機高分子材料、納米材料及可控釋藥物或生長因子的微球材料，3D打印技術的廣泛應用更使得這些材料能夠滿足個性化的需求。而常用的種子細胞、成骨細胞及骨髓間充質干細胞取材難度不亞于自體骨移植，且可取材量不足。脂肪干細胞具有取材量大，易于提取分離的優(yōu)勢，但其成骨能力相對較差。隨著種子細胞相關成骨分子機制及信號通路的研究越來越深入，具有控釋成骨生長因子蛋白功能的新型支架材料相繼出現，脂肪干細胞在成骨能力方面的不斷改善，可能會使其在未來逐漸成為骨組織工程中的首選。血管化也是骨組織工程應用小兒顱骨缺損及臨床實踐中繞不開的話題，新型工程材料雖然有著快速成骨增殖等特性，但沒有穩(wěn)定持續(xù)來自患兒自體血液為材料的內種子細胞提供足夠營養(yǎng)物質，大多已成骨的種子細胞的都會相繼死亡。目前雖然有血管移植、應用相關生長因子誘導血管生成等方法，但仍需進一步研究和探索逐漸實現臨床應用。

綜上所述，小兒顱骨缺損應遵循“應修則修、能早即早”的原則。雖然骨組織工程可能是小兒顱骨缺損修補的新未來，但仍有很長的路要走。相較于自體骨及新型Peek材料，“滑行”現象的出現使得傳統鈦網的釘式固定和覆蓋式修補成為目前小兒顱骨缺損治療較好的選擇。