先天性中樞性低通氣綜合征1 例

葛琪琦，郭曉婷，楊坤，周磊磊，宋玉娥

（內蒙古醫科大學包頭醫學院第一附屬醫院 新生兒科，內蒙古 包頭 014010）

0 引言

先天性中樞性低通氣綜合征（congenital central hypoventilation syndrome，CCHS）又稱Ondine's cruse 綜合征，由Mellins 等 在1970 年首次報道，據國外報道，在新生兒中的發病率為1/10000～1/15000，全世界報道約有1000 多例[1]，國內報道40 余例[2-21]，它是以呼吸代償控制障礙為特征的一種罕見病，多數在新生兒期起病。由于患者的呼吸中樞化學感受器存在原發性缺陷，使患者對二氧化碳分壓及氧分壓的異常變化無反應，導致自主呼吸弱，肺通氣下降，引起高碳酸血癥、低氧血癥等一系列臨床表現。由于對此病的認識有限，在臨床中極易漏診，這就可能導致患者出現嚴重的并發癥，甚至死亡，現將我院收治的1 名CCHS 患者的臨床資料進行總結、分析，以提高對該病的了解及臨床診治水平，避免嚴重后果的發生。

1 臨床資料

患兒，男，1 小時，主因“青紫、反應差半小時”入院。患兒系第1 胎第1 產，孕38+5 周，因其母胎膜早破11 小時于分娩醫院試產失敗、胎兒宮內窘迫（胎心減慢）急行剖宮產娩出，出生體重3100g，生后Apgar評分1分鐘、5分鐘、10分鐘均10分，臍帶細，羊水Ⅲ°糞染，胎盤未見異常，生后約30 分鐘患兒出現青紫、肌張力減低、反應差、不哭，立即于面罩吸氧下轉入我院。其母28 歲，孕期常規產檢，無妊高癥、糖尿病及呼吸道感染史，無傳染病及家族性遺傳病史，父29 歲，否認家族遺傳病史，非近親結婚。

入院查體：體溫36℃ 脈搏125 次/分呼吸20次/分血壓70/41mmHg 體重3050g 身長53cm 頭圍32cm，低流量吸氧下（1L/min）經皮血氧飽和度波動于88%～92%，足月兒外貌，對刺激反應差，穿刺后不哭，自主呼吸弱，顏面、口唇及指端青紫，頭頂部可觸及產瘤，瞳孔等大正圓，對光反應遲鈍，偶有咂嘴動作，耳廓內可見胎糞樣物質，前囟平，張力不高，約1.5×1.5cm，頸軟，雙肺呼吸音粗，聞及細濕羅音，心音低鈍，心率125 次/分，律齊，各瓣膜區聽診未聞及明顯雜音，腹軟不脹，臍帶結扎良好，四肢溫，肌張力低，新生兒反射未引出。

治療經過：入院后CPAP 輔助通氣、擴容、糾酸、抗感染、靜脈營養治療，患兒自主呼吸淺慢，查PCO280.4mmHg，立即氣管插管SIMV 輔助通氣，CO2潴留緩解，查胸片未見明顯異常，第2 天達撤機指征，改為氣管插管下CPAP 模式，約2h 出現自主呼吸慢，CO2潴留（PCO276.4mmHg），再次SIMV 輔助通氣，PCO2降至正常，第5 天再次改為氣管插管下CPAP 模式，1h 后出現血氧飽和度下降，顏面青紫，再次SIMV 輔助通氣，期間較低參數即可維持正常血氧飽和度；入院后偶有咂嘴樣動作，予苯巴比妥，第7 天、11 天出現抽搐，表現為四肢抽動、雙手握拳、頭后仰、頻繁眨眼，持續時間不等，最長5 分鐘，最短1 分鐘，予苯巴比妥抗驚厥。第3 天肌張力漸恢復，第7 天出現覺醒周期，但有睡眠期呼吸暫停出現，持續時間不等，給予刺激及覺醒后自主呼吸增多，結合出生史，生后半小時起病，出現呼吸頻率及深度改變，據胸片結果肺部疾患不考慮，但難以撤機，反復出現高碳酸血癥，故考慮先天性中樞性低通氣綜合征，建議家屬查基因序列檢查，但家屬表示拒絕，于生后第11 天放棄治療，停用呼吸機后1 小時，患兒死亡。

住院期間行顱腦超聲：腦室間隙縮小，腦脊液偏少；動態腦電圖：各期可見低-中波幅混合慢波發放，且可見散在低-中波幅尖慢波發放，可見散在爆發抑制；痰培養：產酸克雷伯菌陽性；頭顱MRI：雙側大腦皮層下髓質多發斑片狀T2 信號增高影；心電圖：正常心電圖；心臟彩超：未見異常；血、尿遺傳代謝病氨基酸和酰基肉堿譜分析檢測未見異常；血常規、CRP、PCT、肝腎功、優生十項+感染四項均無明顯異常。

2 結果

本例患兒為足月正常出生體質量新生兒，外觀無明顯異常，生后半小時出現青紫、反應差，入院后行呼吸機輔助通氣，漸出現上述臨床表現，即清醒狀態下，自主呼吸規則，僅需較低的呼吸機參數即可維持正常的血氧飽和度，而睡眠狀態下，自主呼吸弱，肺部通氣不足，反復出現高碳酸血癥及低氧血癥，導致撤機困難，經排查頭顱MRI、顱腦超聲、胸片、心電圖、心臟彩超及血尿遺傳代謝病氨基酸和酰基肉堿譜分析檢測均未發現可導致低通氣的原發性心、肺及神經系統疾患，該患兒為我院第一例CCHS 患者，根據文獻報道，符合CCHS 診斷標準，且患兒發病時間早，反復撤機失敗，頭顱MRI 示缺氧缺血改變，考慮為重型CCHS 可能，建議患兒家長進行相關基因的篩查及檢測，以備再育時進行遺傳咨詢，但家屬拒絕，放棄治療后患兒死亡。

3 討論

CCHS 是一種以呼吸中樞控制障礙及自主神經功能失調為主要表現的的嚴重疾病，典型的臨床表現為清醒時肺泡通氣良好，睡眠期自主呼吸減弱，出現二氧化碳升高，血氧飽和度降低，即使在血氣結果明顯異常的情況下，也無三凹征、鼻煽等呼吸困難表現。輕癥患者，在生后早期的低通氣表現可不明顯，但隨著年齡增長，癥狀逐漸顯現。而重癥患者，在生后數小時即可出現癥狀，表現為睡眠期呼吸淺慢，伴有呼吸暫停，發生高碳酸血癥及低氧血癥，但無明顯的呼吸增快及覺醒反應；當患者清醒后，呼吸頻率及深度逐漸恢復，血氣恢復正常。

研究顯示，CCHS 最主要的致病基因是PHOX2B，約90%以上的CCHS 患者存在PHOX2B 基因突變，共識中也提出了基因檢測在CCHS 的診斷及治療中起到了至關重要的作用，可以預測疾病的臨床嚴重程度、分型，并能夠預測出可能存在的并發癥，如先天性巨結腸、自主神經系統功能障礙、吞咽功能障礙以及視覺異常等。

美國胸科學會在2010 年就CCHS 的基因學、診斷和管理發表了共識[22]。其中CCHS 的診斷標準包括如下4 條：①持續存在的睡眠狀態通氣不足及高碳酸血癥（PaCO2＞7.98kPa）；②癥狀常在生后1 年內出現；③除外可解釋通氣不足的肺部原發病或神經肌肉功能障礙；④無心臟原發病的表現，故CCHS是個排他性診斷，需與其他類型的呼吸中樞異常及呼吸肌力量不足而導致的低通氣疾病相互鑒別，如腫瘤、外傷、先天性中樞系統畸形、肌營養不良、膈肌麻痹等，可通過頭顱MRI、胸部CT、肌肉活檢、超聲心動圖等檢查進行鑒別。不同于其他疾病，CCHS 的特點是癥狀首先出現在睡眠中，因此，多導睡眠監測（polysomnography，PSG）有助于發現早期的呼吸異常。

藥物對于CCHS 的治療是無效的，目前的主要治療手段有呼吸支持及膈肌起搏，但后者僅適用于1歲以上的兒童，其中呼吸支持又包括氣管切開正壓通氣、無創雙水平正壓通氣和負壓通氣[23]。治療的基本目標是保證良好的通氣和氧合，以提高患者的生活質量，防止反復缺氧而造成機體損傷。美國胸科協會建議低齡CCHS 患者，由于通氣需求大宜行氣管切開正壓通氣，到6～8 歲時方可使用無創通氣。

4 思考

據目前國內報道的40余例CCHS患兒的發病特點，起病時間為生后2h～1 歲4 個月，出生時合并新生兒窒息8 例，其中1 例經氣管插管窒息復蘇成功拔管后不能脫氧，反復呼吸暫停，而本例患兒起病時間為生后半小時，為已知病例中起病時間最早，由此我們大膽猜想，臨床中常見的新生兒窒息病例，尤其是生后呼吸暫停、自主呼吸弱的患兒，是否可能為CCHS 生后即刻發病類型，新生兒重度窒息與CCHS如何鑒別，尤其是高碳酸血癥、低氧血癥難以糾正的病例，對于窒息后呼吸機治療效果不佳最終死亡，甚至誤診為新生兒猝死的病例中，是否有CCHS 漏診的可能，這些問題值得我們思考，因此，為了避免誤診及漏診的發生，需要臨床醫生仔細觀察患兒的呼吸、睡眠、肌張力及刺激反應情況，在工作中不斷總結經驗及教訓，遇到難以解釋的臨床表現，要有探索精神，不斷學習，積累臨床資料，突破難點，改進現有的診療方案，使此類患兒得到更好的救治。