1例導(dǎo)尿管滯留膀胱不良事件的原因分析與改進(jìn)措施

何彬 章利君 蒙斯雅

（華中科技大學(xué)協(xié)和深圳醫(yī)院，廣東 深圳 518000）

導(dǎo)尿管為采用天然橡膠、乳膠、硅橡膠或聚氯乙烯等材料制成的管路，臨床普遍應(yīng)用于不能自主排尿患者的臨時(shí)或留置導(dǎo)尿、泌尿外科手術(shù)時(shí)的壓迫止血和膀胱沖洗等[1]。護(hù)理不良事件是指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的、不符合常規(guī)護(hù)理和治療、預(yù)期結(jié)果之外所發(fā)生的非正常事件，包括護(hù)理差錯(cuò)、護(hù)理事故、意外事件等。如患者住院期間發(fā)生的跌倒、燙傷、自殺等與患者自身安全息息相關(guān)的護(hù)理意外事件[2]。導(dǎo)尿管相關(guān)的不良事件中，未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者自行將導(dǎo)尿管拔出的非計(jì)劃拔管事件最為常見(jiàn)，可導(dǎo)致患者尿道損傷、尿道出血等并發(fā)癥[3-4]。但是氣囊滯留膀胱的事件鮮有報(bào)道。2019年11月我科發(fā)生1例譫妄患者自行拔除導(dǎo)尿管的過(guò)程中，護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)但處置不當(dāng)引起的導(dǎo)尿管滯留膀胱的不良事件。經(jīng)積極處理，滯留的尿管殘段在5.5小時(shí)后取出，患者生命體征平穩(wěn)，順利轉(zhuǎn)出ICU?，F(xiàn)將對(duì)該事件發(fā)生的原因分析與改進(jìn)情況總結(jié)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者男，89歲，診斷：肺部感染?；颊咭颉鞍l(fā)熱、咳嗽伴意識(shí)障礙3天”于2019年11月20日入院。神志呈昏睡狀，有老年癡呆病史，溝通無(wú)效，無(wú)法自行進(jìn)食及排尿，予留置胃管和導(dǎo)尿管。入院第3天0:00護(hù)士交接班發(fā)現(xiàn)患者雙手有不自主觸摸胃管動(dòng)作，給予患者雙手腕預(yù)防性約束，患者無(wú)抵觸情緒，安靜入睡。2:45患者突然煩躁坐起，雙手掙脫約束并用力拉拽尿管意圖拔除。護(hù)士發(fā)現(xiàn)后立即趕至床邊固定患者雙手，經(jīng)3名女性護(hù)士協(xié)助仍然不能松開(kāi)患者纏繞在手中的導(dǎo)尿管，護(hù)士嘗試使用注射器抽吸水囊失敗后，2:55護(hù)士欲持剪刀剪斷尿管Y型水囊端以松解水囊，情緒緊張之下誤剪引流端，致強(qiáng)力牽拉后的尿管殘端彈性回縮進(jìn)尿道滯留。立刻通知醫(yī)生，床邊B超查看后發(fā)現(xiàn)殘端卡在尿道前列腺處。密切觀察患者尿量及生命體征變化，并關(guān)注尿管殘端能否隨小便排出。3:30～6:00患者自解黃色小便100 mL。8:30仍未見(jiàn)尿管殘端排出。在床旁心電監(jiān)護(hù)下，丙泊酚泵入鎮(zhèn)靜，經(jīng)充分消毒尿道口和潤(rùn)滑，使用FB-15V纖維支氣管鏡由尿道口插入順利夾取出尿管殘端。在尿管滯留的5.5小時(shí)中，患者生命體征平穩(wěn)，入院第5天順利轉(zhuǎn)出ICU。

2 不良事件原因分析

2.1 缺少譫妄評(píng)估流程和制度ICU譫妄是一組發(fā)生于ICU患者的以注意缺損、思維混亂、意識(shí)模糊、精神狀態(tài)波動(dòng)為表現(xiàn)的急性認(rèn)知障礙綜合征，伴有認(rèn)知水平的改變或障礙[5]?；颊咭?yàn)榄h(huán)境、感染、疼痛等因素的影響，ICU譫妄發(fā)生率可高達(dá)87%[5]。而建立譫妄評(píng)估流程和制度可降低譫妄發(fā)生率[6]。

2.2 護(hù)士非計(jì)劃拔管應(yīng)急處置培訓(xùn)不足 本例不良事件責(zé)任護(hù)士為ICU工作5年以上的N2級(jí)護(hù)士，在應(yīng)急處置時(shí)行為不夠冷靜，該護(hù)士反思中提到“我擔(dān)心水囊卡在尿道，隨時(shí)會(huì)被患者強(qiáng)行拉出來(lái)，造成尿道損傷”；科內(nèi)針對(duì)非計(jì)劃拔管有相關(guān)的理論培訓(xùn)，缺乏模擬應(yīng)急處置。

2.3 護(hù)士評(píng)判性思維欠缺 護(hù)士反思中提到“如果我接完班后再次評(píng)估患者可能會(huì)出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)將會(huì)避免本例不良事件的發(fā)生”。該護(hù)士對(duì)入ICU 72小時(shí)內(nèi)患者發(fā)生譫妄的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)判性不足，發(fā)現(xiàn)患者有拔管行為時(shí)未引起足夠的重視。

2.4 約束工具效果不佳 護(hù)士在交接班時(shí)給予了預(yù)防性約束，但是未選擇合適的約束工具及約束強(qiáng)度，該患者掙脫約束導(dǎo)致本次不良事件的發(fā)生。

3 改進(jìn)措施

3.1 建立譫妄評(píng)估流程和制度 科室管理者在科內(nèi)組織護(hù)士學(xué)習(xí)意識(shí)模糊量表（CAM-ICU）的應(yīng)用，安排了針對(duì)譫妄的讀書(shū)報(bào)告會(huì)，指導(dǎo)護(hù)士重視ICU譫妄的評(píng)估，降低因譫妄導(dǎo)致的護(hù)理安全風(fēng)險(xiǎn)。

3.2 加強(qiáng)對(duì)護(hù)士非計(jì)劃拔管的模擬培訓(xùn) 情景模擬教學(xué)是常見(jiàn)的教學(xué)方法，可有效提高低年資護(hù)士的臨床思維與操作技能，常見(jiàn)應(yīng)用于心臟驟停、窒息、休克等危急重癥的處理[7]。結(jié)合本例不良事件通過(guò)培訓(xùn)發(fā)現(xiàn)，情景模擬式培訓(xùn)方法對(duì)臨床常見(jiàn)問(wèn)題的緊急處理非常適用。因此在護(hù)士層級(jí)培訓(xùn)計(jì)劃中，重新梳理培訓(xùn)內(nèi)容，增加非計(jì)劃拔管等緊急情景的模擬培訓(xùn)方法，以提高不同層級(jí)護(hù)士的應(yīng)急處置能力，確保護(hù)理質(zhì)量和安全。

3.3 制定緊急情況下患者拉拽尿管的正確處置流程 ①護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患者發(fā)生拉拽尿管時(shí)，應(yīng)保持冷靜，呼叫他人協(xié)助。②由1名或者多名護(hù)士控制患者雙手，1名護(hù)士檢查尿管情況。③如尿管水囊已脫出，則拔除該尿管。④如未發(fā)現(xiàn)尿管水囊脫出，則觸診會(huì)陰部檢查是否觸及水囊狀物體，如觸及水囊狀物體則用注射器抽吸水囊或者在雙人核對(duì)下直接剪斷水囊端；如無(wú)觸及則繼續(xù)觀察病情變化。⑤嚴(yán)格交接班向醫(yī)生匯報(bào)，在病情允許下給予鎮(zhèn)靜。

3.4 培養(yǎng)護(hù)士評(píng)判性思維 評(píng)判性思維是一種有目的、自我調(diào)控的判斷過(guò)程，這種判斷是建立在對(duì)特定情境運(yùn)用一定標(biāo)準(zhǔn)，采用循環(huán)論證、科學(xué)的方法進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)、推理、解釋和說(shuō)明的基礎(chǔ)上[8]。培訓(xùn)中采用案例分析，反思日志等方法讓護(hù)士分析問(wèn)題原因，尋找解決問(wèn)題的方法，主動(dòng)對(duì)資料進(jìn)行刪選，評(píng)判性思維能力得到提升。

3.5 改進(jìn)約束工具 臨床上常選擇簡(jiǎn)易約束帶進(jìn)行約束，此類(lèi)約束帶易滑脫，約束效果不佳，易產(chǎn)生非計(jì)劃拔管、皮膚破損或腫脹等不良事件。對(duì)此，我科改進(jìn)了約束工具，研發(fā)分指約束手帕并申請(qǐng)專(zhuān)利，且進(jìn)行了成品轉(zhuǎn)化，應(yīng)用于譫妄患者。

4 小結(jié)

不良事件的發(fā)生看似偶然，卻往往存在多層面的問(wèn)題[9]，既是困境但同時(shí)也會(huì)帶來(lái)積極影響，通過(guò)分析不良事件的根本原因，從建立譫妄評(píng)估制度和流程、加強(qiáng)對(duì)護(hù)士非計(jì)劃拔管的模擬培訓(xùn)、強(qiáng)化護(hù)士評(píng)判性思維的建立及改進(jìn)約束工具等改進(jìn)措施，避免了該類(lèi)不良事件的再次發(fā)生；而管理者良好的引導(dǎo)和幫助能緩解護(hù)士的焦慮、自我否定等負(fù)面情緒[10]，促進(jìn)護(hù)士的成長(zhǎng)。