急性主動脈夾層合并心包填塞患者術后并發(fā)低氧血癥的護理

祝欣 陳冬梅 姜少花 董袁蘇皖 劉雨辰

（江蘇省蘇北人民醫(yī)院，江蘇 揚州225001）

主動脈夾層（aortic dissection，AD）指由于各種原因造成的主動脈壁內膜破裂并在內膜與中、外層之間沿主動脈壁延伸剝離而形成的血腫。急性主動脈夾層是指累及到升主動脈的急性夾層，未經治療的急性夾層在第1個24小時內病死率每小時增高1%～2%[1]。而合并心包填塞的急性主動脈夾層動脈瘤患者病情危重，病死率極高，一旦確診應立即急診手術。此類患者手術方式復雜，體外循環(huán)轉流時間長，炎癥反應、器官缺血/再灌注損傷，再加上患者高血壓、吸煙以及肥胖[2]，術后極易出現低氧血癥。低氧血癥為術后24小時內動脈血氧分壓/吸入氧濃度(P/F)≤200 mmHg[3]（1 mmHg=0.133 kPa）。低氧血癥是急性夾層術后常見危及生命的并發(fā)癥之一，發(fā)病率約為50%，不僅延長了術后機械通氣時間和ICU停留時間,且升高了患者圍術期病死率[4]。而術后長期低氧血癥會損傷其他臟器，延遲患者蘇醒，增加住院時間及住院費用，更會影響患者術后長期生存率及生活質量。我科2019年7月至12月共收治20例此類患者，經過呼吸道管理、呼吸肌訓練、感染預防、快速康復等護理干預，19例患者康復出院，1例死亡。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

本組20例急性夾層合并心包填塞的患者,男17例，女3例，年齡27～74歲,平均（48.95±13.66）歲。既往有高血壓者13例，有吸煙史者10例，均為男性。患 者 體 質 量 指 數（BMI）17.71～33.56 kg/m2,平 均（25.71±3.56）kg/m2。術后動脈血氧分壓（PaO2）為65.50～172.70 mmHg，平均（97.68±30.36）mmHg。吸入氧濃度（FiO2）為41%～65%，平均（52±6）%。術中體外循環(huán)轉流時間170～277 min，平均（235.90±29.39）min。升主動脈阻斷時間121～230 min，平均（185.05±33.76）min。深低溫停循環(huán)時間25～40 min，平均（32.5±7.5）min；手術時間347～480 min，平均（413.79±66.26）min。術式：升主動脈置換+全弓置換+降主動脈支架7例，Bentall術+次全弓置換3例，升主動脈+次全弓置換7例，Bentall術1例，升主動脈置換1例，升主動脈+次全弓置換+主動脈-支冠狀動脈架橋術1例。20例患者術中打開心包后均出現噴射狀出血，出血量150～500 mL，平均（330±50）mL。

2 術后低氧血癥護理

2.1 人工氣道的護理

2.1.1 按需吸痰 患者術后氣管插管呼吸機輔助均為同步間歇指令-容量控制通氣(VC-SIMV)模式，設置FiO2為100%，潮氣量（VT）:kg×(6～8)mL，呼吸頻率（RR）12次/分，通氣壓力（PS）10 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），呼氣末正壓（PEEP）4～6 cmH2O，平均帶管時間為（12.00±5.25）h。監(jiān)測患者的心率、呼吸及血氧飽和度，根據患者的病情及血氣分析結果，及時調整呼吸機參數，將PaO2維持在60～80 mmHg，氧合指數（P/F）≥150 mmHg。采取主、被動結合型濕化的模式，保證氧氣的溫度為29～32℃,濕度為80%～90%[5]，以利于排痰。吸痰壓力調節(jié)為80～120 mmHg[6],采取不間斷式低負壓密閉式吸痰，能降低患者對吸痰刺激的不適感，減輕氣道黏膜損傷，每次吸痰時間以徹底吸盡氣道內分泌物為準，同時不影響患者的生命體征，減少吸痰的次數[7]。無嗆咳時，每小時聽診肺部呼吸音，聽到啰音及時吸痰；有嗆咳時，立即吸痰。觀察痰液的色、質、量，及時匯報醫(yī)生，為醫(yī)生調整用藥提供依據。中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會制定的2006年機械通氣臨床應用指南中指出，有人工呼吸道的患者條件允許時應進行持續(xù)聲門下吸引，每4～6 h斷開持續(xù)的聲門下吸引，聲門下予以5 mL生理鹽水注入，5 min后予以負壓連接，維持負壓在40～50 mmHg。持續(xù)聲門下吸引可以及時清除聲門下滯留物。本組20例合并心包填塞的主動脈夾層動脈瘤患者均采用了密閉式吸痰及持續(xù)聲門下吸引，未出現呼吸機相關性肺炎（VAP）。

2.1.2 盡早拔管 待循環(huán)穩(wěn)定、嗆咳反射恢復、咳痰有力、肌力4級以上考慮拔管，對于帶管≥48 h的患者，拔管前20 min遵醫(yī)囑予地塞米松靜10 mg靜脈推注以防喉頭水腫。遵醫(yī)囑拔管前更改呼吸機模式，充分吸痰，半小時后復查血氣分析，氧和理想予以拔管。本組患者帶管時間為18～65 h。15例患者P/F≥150 mmHg時拔除氣管插管，其血氧飽和度維持在95%～99%，給予經鼻高流量吸氧后，P/F上升至200 mmHg以上，48 h后改為雙鼻導管吸氧。5例患者帶管時間≥48 h，在P/F≥120 mmHg時拔除氣管插管，其血氧飽和度維持在92%～95%，給予經鼻高流量吸氧后，P/F上升至150 mmHg以上，72 h后改面罩吸氧。同時拔管后密切觀察呼吸道是否通暢，有無喉頭水腫、聲音嘶啞等。

2.1.3 快速康復 確保有人工氣道的患者每2 h翻身1次，使用L型疊加軟枕的方式,采用左→平→右臥位順序交替翻身,建議30°側臥位可以更有效預防壓力性損傷的發(fā)生與發(fā)展。對于延遲拔管（帶管時間≥48 h）的5例患者，協助患者床邊坐立，雙腿下垂，協助患者行被動踝泵運動，15次/組，每次3組。拔管后4～5 h的患者，指導并協助其下床活動，協助患者行主動踝泵運動，15次/組，每次3組。以上活動由醫(yī)生或護士在現場進行指導,密切關注患者的生命體征變化和管道的安全,預防意外事件發(fā)生。當出現以下情況之一立即中止活動:①患者主訴或表達明顯不適；②心率≤40次/分或＞130次/分，收縮壓＜90 mmHg或＞200 mmHg以及新發(fā)心律失常；③血氧飽和度（SpO2）＜95%，RR＜12次/分或＞30次/分；④患者出現非計劃性拔管、跌倒、興奮、焦慮等指征中的一種。本組15例患者于拔除插管12 h后，P/F達到200 mmHg，另外5例患者于拔除插管12 h后P/F大于300 mmHg。

2.2 拔管后呼吸道護理

2.2.1 拔管后超聲霧化及背部叩擊 拔管后鼓勵患者自行咳痰，對于痰液黏稠不易咳出的患者，采用乙酰半胱氨酸0.3 g+布地奈德1 mg+糜蛋白酶4 000 U進行超聲霧化，嚴重低氧血癥者可高流量吸氧+面罩霧化。霧化后行背部叩擊，根據病情采取適當的體位，一般取坐位（臥位時為屈膝側臥位），腹部墊軟枕，上身前傾,指導患者先行5～6次深呼吸,再用力深吸氣,于吸氣末保持張口狀,然后收腹,咳嗽時教其雙手放在胸前保護手術切口或護士給予協助控制疼痛。本組7例患者由于切口過于疼痛（NRS評分大于6分）不敢用力咳嗽，遵醫(yī)囑給予芬太尼后，疼痛得到改善，然后再給予超聲霧化及背部叩擊。

2.2.2 呼吸功能訓練 指導患者進行縮唇呼吸和腹式呼吸。本組15例患者拔管后10例選擇縮唇呼吸，另外5例選擇腹式呼吸進行呼吸功能鍛煉，P/F均達到了200 mmHg以上。呼吸功能鍛煉在患者病情平穩(wěn)下進行,縮唇呼吸和腹式呼吸每天訓練3次，每次重復10次。

2.3 預防感染 除了早拔管、抬高床頭及按需吸痰、手衛(wèi)生、持續(xù)聲門下吸引等可以有效預防感染，口腔護理更是不容忽視，因為危重患者口腔的自凈作用和黏膜抵抗力的減弱,導致大量細菌在口腔內繁殖，復方氯己定可減少口咽部分泌物病原菌數量，降低其從氣管導管囊套泄露入肺部造成的VAP的發(fā)生率。研究[8]表明，氯己定漱口液口腔護理均可有效降低VAP的發(fā)生率。口腔護理頻率為每6 h進行1次，口腔護理前充分吸盡患者口咽部的分泌物。本組20例患者均未發(fā)生感染。

2.4 心理護理 急性夾層合并心包填塞患者由于手術極具風險性和創(chuàng)傷性，加之住院時間長，術后出現不同程度的焦慮和抑郁等不良情緒。患者麻醉清醒后，責任護士主動告知其手術情況，向其講解手術方式、術后管道的作用以及飲食和活動方面的注意事項。由于主動脈夾層手術費用昂貴，擔心術后康復效果，本組4例患者出現焦慮緊張的情緒，除加強對心臟術后患者的巡視外，進行耐心細致的溝通交流,鼓勵并引導患者說出自身的感受。護理人員及時告知現在的時間、地點、家人情況、病情逐漸好轉信息，滿足患者的心理需求。同時改善ICU環(huán)境，在不影響治療及護理情況下，保持適宜的溫度和濕度，使用柔和光線的燈具，調低各種儀器的報警音，并降低噪音。與患者多進行溝通，取得患者的主動配合。使用窗簾或屏風，保護患者的隱私。促進其與手術成功患者的交流，增強對手術治療的信心，使其放松心情，增強康復的信心，積極配合治療。

3 小結

急性主動脈夾層是嚴重威脅患者生命安全的主動脈疾病,其病變范圍較廣,涉及內臟器官較多,且病情急驟兇險,病死率極高。近年來，隨著外科手術治療水平的不斷提高，急性主動脈夾層患者的病死率顯著下降。但該疾病手術方式復雜，手術時間長，并發(fā)癥發(fā)生率高，低氧血癥便是急性主動脈夾層術后常見危及生命的并發(fā)癥之一。術后發(fā)生低氧血癥是多種因素共同作用的結果，通過對20例患者的嚴密病情觀察、按需吸痰、盡早拔管、拔管后霧化排痰、早期活動、呼吸肌訓練、預防感染等相應的護理防范措施。同時注重心理護理，使患者積極配合治療和護理,最終使病情穩(wěn)定順利出院。