無陪護醫院醫療護理員培訓體驗的質性研究*

高暢 郝雪云 宋國敏 郭妍

(天津市天津醫院，天津 300211)

傳統護理服務行業已經不能滿足人民群眾日益增長的健康護理需求，護理員的需求逐年增加[1-2]。2014年起，我院響應衛生體制改革的號召實施全部住院病房無陪護管理，委托醫療服務管理公司（簡稱公司）招聘醫療護理員替代家屬，解決住院患者“陪護難”的問題。醫療護理員是醫療輔助服務人員之一，主要從事輔助護理等工作，其不屬于醫療機構衛生專業技術人員[3]。在注冊護士指導下進行部分基礎護理工作。在我院醫療護理員工作崗位相對固定，在責任護士的指導下，1名醫療護理員負責照護6～8名患者。近幾年，醫療護理員的培訓需求逐漸得到重視并有相關研究，但涉及到的只是培訓的大綱、規劃，培訓時間普遍較短，且集中在崗前培訓階段[4]。我院自2017年開始探索醫療護理員培訓課程的開發和實踐。本研究旨在了解醫療護理員接受培訓后的體驗，為今后做好護理員培訓管理提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用目的抽樣法選取2018年10月至12月在我院已完成培訓的醫療護理員作為研究對象。納入標準：①參加并完成全部培訓；②自愿參與研究，具有良好的溝通能力。樣本量以資料飽和為標準，即受訪者的資料出現重復，且資料分析時不再有新的主題呈現。最終訪談人數11人，接受訪談的人員基本情況見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 培訓方案 培訓目標是對在醫院護理員崗位工作滿6個月以上的在崗人員進行培訓使他們成為能夠適應無陪護醫院需要，具有較全面的基礎知識和專業實踐能力的醫療護理員。全部課程免費，半脫產形式。課程設專業素質教育、護理理論知識和專業實踐技術3個模塊（包括職業道德基本知識、護患溝通實用技巧、護理安全案例教育、護理基礎知識等理論和清潔護理、移動護理、飲食與二便護理、終末消毒等10項實踐技能）。專業素質教育模塊由公司聘請的培訓師與醫學院校教師、醫院護理管理人員共同授課。護理理論知識模塊和專業技術及相關知識模塊由醫院教學老師授課。課程歷時3個月，第1個月集中專業素質教育的學習，第2、3個月進行護理理論和操作實踐的教授和練習。考核合格后頒發合格證書，院內使用。

1.2.2 資料收集和整理分析 本研究以質性訪談中的現象學方法[5]為指導，一對一深入訪談結合觀察法收集資料。通過文獻回顧和專家咨詢，設計訪談提綱。主要包括：①您是如何認識培訓的？過去參加過此類的培訓嗎?②您如何看待培訓的內容和課程時間安排？③您對現有的培訓模式有什么感受？④您對考核方式和評價標準有什么看法？⑤您印象最深刻的一節課是什么？⑥您對培訓項目有什么建議？訪談地點為醫院內獨立的會議室，訪談前向受訪者介紹研究目的、方法和內容，取得受訪者知情同意，做好錄音，鼓勵其表達自己的內心感受與真實體驗。每次訪談時間為30～60 min，訪談結束后的24 h內及時將訪談錄音轉錄為文稿。采用現象學研究常用的Claizzi七步分析法[6]對資料進行整理、歸納。受訪者核實轉錄內容。

1.2.3 倫理考慮 本研究已征得受訪者的知情同意，簽署知情同意書。同時告知受訪者，本研究不會以任何形式獲取與訪談內容無關的其他資料，訪談內容也僅用于資料分析，絕對保密。

2 結果

通過對11名護理員訪談內容的轉錄、編碼、解釋共提煉出認知情感的雙重體驗和培訓整體印象2個主題。

2.1 主題1：認知和情感的雙重體驗

2.1.1 職業認同感和自我肯定 護理員的職業情感體驗差。50%的受訪者有過轉行的想法，與以往的研究[7-8]相似。經過培訓受訪者普遍對現有的工作狀態感到滿意，明確今后工作努力的方向。P1：“現在再讓我替班就不緊張了，哪個科都能干。”P2：“以前不培訓心里沒底，干著也害怕出事。”P7：“家里人看到我越來越自信，過去一直擔心我在照顧患者時會出事，現在好多了，家里人挺支持我的，打算再干幾年。”P8：“那時候患者一難受，我就慌，沒信心，晚上睡不好覺，有一陣都不想干了。現在只要不收麥子我都在這兒干。”P7：“3床老大爺好幾天沒有大便，用開塞露都不行，他就急呀，嗚嗚的哭。咱就一邊勸他，一邊用手一點點幫著掏，后來他兒子非要給我200元錢被我拒絕，咱就想這是職責所在。”

2.1.2 學習的潛能與樂趣 受訪者學習的內部動機被激發。內部動機指個體對所從事的活動本身有興趣而產生的動機。從以往培訓的經驗看，很多學員參與培訓存在“被培訓”的現象。本次訪談中9名受訪者在沒有加薪、晉升等外在獎勵下仍希望有機會再次參加類似培訓。P3：“我自己覺得比以前知道怎么學了，學習很愉快，不怵頭了。”P7：“這里的老師教的好，我比他們學的快，他們都羨慕我。”

2.1.3 護理安全意識提升 案例分析的警示作用有利于護理安全意識的提升，保證患者的安全。9名受訪者在談到案例介紹和分析課程時表現出積極的態度。培訓項目中包含了護理員工作中的不良事件和護理服務投訴案例，受訪者通過這些案例理解了護理安全在工作中的重要性，更利于護理技術操作中重要環節的掌握。P4：“上次講的便器的那個不良事件，給患者服務好，放的要規范，老年人皮膚不好容易弄破，我現在就比較注意。”P5：“老師講巡視的重要性的案例，我現在每個小時巡視，每個人都看看，睡得好不好，呼吸好不好，就怕出事。”P6：“現在干的時間長了就越害怕，剛來的時候不懂也不害怕，很多例子我都聽說過。”P7：“現在給患者喂飯特別小心，我們科都是脊柱有病的臥床患者，患者只能躺著，吃飯都要我們喂。培訓的時候就有一個吃飯卡住的例子，這也提醒我按喂飯的規范流程做，不能大意。”

2.1.4 知識和技能的獲取 大部分護理員均未受過醫學專業教育培訓[9]。通過培訓受訪者對醫療護理員的工作內容有了更清晰的認識，生活護理基本知識和技能有了明顯的提升，學會了觀察。P1：“過去特別怕給患者翻身，我的腰不好，現在知道不是光靠力氣，有方法和步驟，還要看看患者是什么病，然后再翻，有的我們不能隨便給翻。”P3：“面部清潔標準的流程步驟和我們平時‘一把抓’的洗臉是不一樣的。”P4：“學到規范的技能對自己的安全也有保護作用，搞不好自己也會被感染。”P5：“操作都有一定順序，不能亂了，現在更能護理好患者。”P6：“上次有個患者尿的顏色特別紅，我注意到患者吃了火龍果，告訴護士，后來患者檢查完沒事，護士長也夸我知道觀察了，我心里挺高興的。”P8：“以前覺得患者躺著就是安全的，怕他們下地摔著，現在知道還要進行安全風險評估。”P9：“這次培訓又教了好幾個操作，老師說不能只會干，還要知道為什么這樣干。”

2.2 主題2：培訓整體印象

2.2.1 培訓內容實用性強，專業實踐技術課程的接受度高 大多數受訪者認為難易程度可以接受，與理論知識課程相比，更喜歡實踐課程，均提及對教授護理技能的老師們印象深刻。P1：“學習的內容正好是我們用的。”P3：“我在臨床已經干過一段時間，感覺現在學習內容不難，比自學更有效果，學的內容也是臨床上用得上的。”P6：“現在學的內容用時還是會有難度，我過去沒干過骨科，看到身上帶的東西也有點緊張。”P3：“張老師非常認真負責，一個動作反復給我做示范。她告訴我們要體會患者的感受，要多練。”P9：“周二是病房手術時間，有時候同時回來2個患者，你要是床單位練的不行，就耽誤事，上課時我就喜歡練操作，有用啊。”

2.2.2 期待培訓形式更加多樣化 受訪者認為培訓形式和以往沒有大的差別，現有的集中授課，集中練習不能滿足護理員的需要。P3：“現在還是大家一起練，人多練習時老師看不過來，有時候有問題就不好意思問，要是一個老師帶三四個學生最好。”P7：“在示教室練習我就不緊張，但科室和示教室擺的地方就不一樣了，總有落下的東西，要是老師也能帶我們在科里練練就好了。”P8：“有的人沒怎么上過學，學習的進度就慢，我們互相練習的時候比較困難，不好意思說，最好對他們有側重的輔導。”P9：“老師用PPT給我們講，我喜歡看放的視頻，最好每個操作都能有視頻，挺直接的，能明白。”

3 討論

3.1 優化培訓課程設置 在本次研究中顯示護理員對優化后的培訓課程的認可，在護患溝通實用技巧、職業道德與素養和護理安全案例的學習中討論熱烈，學習熱情高漲，收獲大。現有護理員隊伍普遍學歷低，年齡偏大的現狀與英國的護理員培訓研究（STAR體系[10-11]）相似。我們在課程設置上借鑒了該研究成果，增加了有效溝通能力、自我情緒的調整、職業防護和突發不良事件應對的技能等培訓課程的比例。這對護理員與住院患者建立良好關系有重要的意義。針對理論和實踐學習中割裂的現象，建議在課程設置中將同一主題的理論知識與專業實踐技術集中在同一模塊。例如，在進行移動護理教學時，按難易程度將不同疾病的翻身護理要點貫穿其中，護理員“手腦并用”，可以提升培訓整體效果。

3.2 培訓方式多樣化 本次研究中受訪者平均年齡47歲，訪談中30%認為專業基礎知識的記憶是難點。在培訓的方式上應當多考慮成人思維方式，比如多采用實驗法、對比法等教學方法，對理論知識的學習是一種良好的實驗證明，更能加深學生的印象[12]；專業實踐技術的教學，可采用角色扮演（role-play）教學法[13]。在本研究中老師讓護理員分成若干小組，小組成員分別扮演“護理員”、“患者”和“評判者”的角色，體會3個不同角色的感受，通過課后小結與成員分享，護理員反饋印象深刻。今后對操作中的教具選擇，要與臨床實際使用的一致；在教學場地的選擇上示教室與工作現場穿插進行；另外，隨著智能手機使用的普及，將其運用于培訓中，充分發揮移動學習、信息化的優勢。統計的數據還可以為后期培訓重點提供依據。

3.3 培訓以人為本，激發學習主觀能動性 成人的學習過程是一個復雜的心理活動過程，與成人學習心理和學習特性相適應的有效學習方法和教學模式，能夠激發成人學生學習的主觀能動性[14]。因此，首先要主動了解學員的心理需求和期望。培訓的開展和效果，不僅僅要依靠政府、企業及醫院的力量，更需要靠自身的努力[15]。通過培訓讓護理員認識提升職業技能對其就業成功率的影響。建議提高培訓考核合格的護理員的待遇，具有一定管理能力和教學能力的護理員，推薦為護理員組長或教師培訓助手，調動工作積極性。

3.4 醫療護理員需求量大，培訓工作任重道遠 醫療護理員作為一個新興產業在緩解護理人力資源不足，踐行優質護理服務，開展無陪護病房等方面具有重要意義[4，16]。推行無陪護管理模式，滿足人民群眾多層次、多樣化的健康服務需求。合格的醫療護理員，不但需要掌握最基礎的生活護理技能，承擔協助醫護人員對患者病情觀察、皮膚護理、心理安撫和輔助功能鍛煉等工作，而且對醫院環境、醫院的運行模式也要有了解。國家衛健委醫政醫管局表示，針對現有護士人力不足問題，將在全社會加大力度和速度培養醫療護理員[17]。經過標準化培訓的護理員，可以取代“黑護工”[18]，有利于無陪護醫院護理服務的落實。

4 小結

本文是在全院運行無陪護管理模式的背景下，借鑒護士規范化培訓的經驗，開展對醫療護理員培訓項目的學習體驗的研究。通過訪談證明醫療護理員職業素質通過培訓有了很大的提升，理論與技能達到統一的標準，初步形成了良好的學習氛圍，穩定了隊伍。患者的投訴率和不良事件發生率下降。培訓后的護理員隊伍是衛生保健隊伍中不可缺少的勞動力補充，可以減輕注冊護士的工作量，還可以控制醫院人力資源的使用成本[19-20]。醫療護理員培訓是一項長期艱巨的任務，今后我們將嘗試按學歷和年資細化醫療護理員的分級，并構建相應的培訓管理體系，提升醫療護理員素質。