兒童先天性腎盂輸尿管連接部梗阻性腎積水手術(shù)治療策略研究進(jìn)展

何雨竹 倪鑫 張濰平

先天性腎盂輸尿管連接部梗阻(ureteropelvic junction obstruction,UPJO)是兒童腎積水的常見原因之一，產(chǎn)前即可明確診斷。47.8%～80.0%[1-2]的患兒可通過保守治療自行緩解，但延期手術(shù)解除梗阻可能增加腎功能損害的風(fēng)險(xiǎn)。因此，手術(shù)的最佳時(shí)機(jī)一直備受爭議。對于達(dá)到手術(shù)指征的患兒，手術(shù)是治愈的唯一方法。近年來，手術(shù)方式日趨多樣化。自上個(gè)世紀(jì)80年代末，腹腔鏡腎盂成形術(shù)、機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)、腎盂內(nèi)切開術(shù)、球囊擴(kuò)張術(shù)等逐步應(yīng)用于臨床[3-7]。

手術(shù)時(shí)機(jī)

隨著產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)的發(fā)展和普遍應(yīng)用，產(chǎn)前超聲能夠較既往更頻繁的診斷出尿路異常。先天性UPJO腎積水存在自行消退或改善的可能，完全緩解率為33%～70%[1,8-9]。因此，并非所有的患兒均需手術(shù)治療，但高SFU分級的先天性UPJO腎積水很難自行消退而最終需要手術(shù)干預(yù)[9]。目前，先天性UPJO腎積水治療的挑戰(zhàn)是識別區(qū)分需要早期手術(shù)干預(yù)和可以保守治療觀察的患兒，以期在最大程度保存腎功能的基礎(chǔ)上避免不必要的手術(shù)治療。Farkas等曾提出僅20%的先天性UPJO腎積水患兒最終需手術(shù)干預(yù)，但隨著研究樣本量擴(kuò)大至343例且隨訪時(shí)間延長至16年時(shí)，Chertin等[1]2006年發(fā)表的研究顯示最終需手術(shù)的患兒增加至52.2%。目前的研究表明，先天性UPJO腎積水患兒的中位手術(shù)干預(yù)時(shí)間為生后37周～2年不等[2]，并均于4歲前完成了手術(shù)治療[1]。

SFU Ⅲ～Ⅳ級、分腎功能<40%和腎盂前后徑是需要手術(shù)干預(yù)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1-2]。因此，有學(xué)者希望通過確定的界值來預(yù)測最佳手術(shù)時(shí)機(jī)，以避免出現(xiàn)腎功能損害。有研究表明，先天性UPJO腎積水手術(shù)的腎盂前后徑界值變化較大，從15.0～24.3 mm[2]，尚無統(tǒng)一的腎盂前后徑界值可以作為手術(shù)的指征。MAG3動(dòng)態(tài)腎圖皮質(zhì)過渡時(shí)間(cortical transit time,CTT)大于3分鐘可以作為預(yù)測手術(shù)的指征[10]。

先天性UPJO腎積水的治療模式已從早期手術(shù)逐漸轉(zhuǎn)向更保守的方法，包括積極的監(jiān)測和選擇性手術(shù)。對于出生后診斷為先天性UPJO腎積水的患兒，應(yīng)該規(guī)律進(jìn)行超聲檢查，必要時(shí)行靜脈腎盂造影或動(dòng)態(tài)腎核素掃描，動(dòng)態(tài)監(jiān)測腎積水嚴(yán)重程度變化及腎臟功能受損情況。對于SFU Ⅳ級、腎盂前后徑進(jìn)行性增大、腎功能進(jìn)行性下降的患兒，應(yīng)依據(jù)患兒情況盡早手術(shù)干預(yù)以避免腎功能持續(xù)損害。

手術(shù)方式

先天性UPJO腎積水的治療方法一直備受大家的關(guān)注。對于達(dá)到手術(shù)適應(yīng)證的患兒來說，手術(shù)是徹底治愈的唯一方法。傳統(tǒng)開放性手術(shù)曾在歷史上占據(jù)重要的地位，其中尤以Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)(離斷型腎盂成形術(shù))為著，其適應(yīng)證廣、手術(shù)成功率高，易操作，是治療的金標(biāo)準(zhǔn)。但傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)傷大、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長、美容效果欠佳。繼傳統(tǒng)開放性手術(shù)后，隨著人們對微創(chuàng)治療方法的不斷探索，先天性UPJO腎積水的治療手段日趨多樣化，微創(chuàng)治療已成為國內(nèi)外的發(fā)展趨勢。

一、傳統(tǒng)開放性手術(shù)

傳統(tǒng)開放性手術(shù)作為治療先天性UPJO腎積水的開端，在歷史上占據(jù)著重要的地位。1891年Kuster將腎盂和輸尿管重新吻合，首次成功實(shí)施腎盂成形術(shù)。3年后，F(xiàn)enzer利用Heineke-Mikulicz幽門成形術(shù)中縱切橫縫的技術(shù)治療UPJO，但因?yàn)樵摷夹g(shù)導(dǎo)致一側(cè)UPJ縮短，從而引起UPJ屈曲或扭結(jié)導(dǎo)致復(fù)發(fā)性梗阻。自從Schwyzer介紹了皮瓣技術(shù)后，1937年Foley報(bào)道了專為高位輸尿管型UPJO而設(shè)計(jì)FoleyY-V成形術(shù)。此后，為了對合并有輸尿管長段狹窄的UPJO進(jìn)行重建修復(fù)，Culp和DeWeerd在1951年，Scardino和Prince在1953年先后報(bào)道螺旋瓣和垂直瓣技術(shù)在腎盂成形術(shù)中的應(yīng)用，肯定了螺旋瓣和垂直瓣在UPJO合并輸尿管近端較長段狹窄的重建時(shí)的優(yōu)勢。1949年，Anderson和Hynes首次報(bào)道了在裁剪過多的腎盂后，將鏟形輸尿管與腎盂下部的突出部分吻合的離斷型腎盂成形術(shù)[11]。不同于皮瓣型腎盂成形術(shù)不能裁剪腎盂和解決迷走血管壓迫問題的局限性，離斷型腎盂成形術(shù)適應(yīng)證廣。與皮瓣型手術(shù)相比，離斷型腎盂成形術(shù)不僅能完全切除解剖和功能異常的UPJO病變段，還能裁剪腎盂并矯直彎曲的輸尿管，并能更容易地通過離斷后吻合的方式解除迷走血管及腔靜脈的壓迫。對于復(fù)發(fā)性UPJO的治療，開放性腎盂成形術(shù)依舊是第一選擇，其成功率可高達(dá)100%。但離斷型腎盂成形術(shù)也存在局限性，對于狹窄段過長或小腎盂型腎積水，其可能不是最佳選擇[11]。傳統(tǒng)開放性Anderson-Hynes腎盂成形術(shù)(離斷型腎盂成形術(shù))因超過95%的高成功率、廣泛的適應(yīng)證及易操作性，已成為目前治療UPJO腎積水及檢驗(yàn)新治療技術(shù)療效的金標(biāo)準(zhǔn)，更是臨床醫(yī)生治療嬰幼兒UPJO腎積水和復(fù)發(fā)性UPJO的普遍選擇[12]。

二、微創(chuàng)治療

1.腹腔鏡手術(shù)：為了實(shí)現(xiàn)術(shù)后快速恢復(fù)和更好的美容效果，1993年Schuessler和Kavoussi分別報(bào)道了成人腹腔鏡腎盂成形術(shù)(LP)。2年后，Peters等[13]首次將腹腔鏡腎盂成形術(shù)成功應(yīng)用于兒童。目前，兒童腹腔鏡腎盂成形術(shù)已并被證實(shí)是可行且安全有效的，其手術(shù)成功率高達(dá)88%～100%，已廣泛應(yīng)用于臨床。

在既往研究中，腹腔鏡腎盂成形術(shù)病人的年齡顯著大于開放性腎盂成形術(shù)病人。因?yàn)門an等在1999年報(bào)道了2例3個(gè)月齡大的患兒手術(shù)失敗的案例，因此不建議6個(gè)月齡以下的患兒行腹腔鏡腎盂成形術(shù)。因而早期學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢僅能在大年齡患兒上體現(xiàn)。但隨著先進(jìn)器械的發(fā)展、技術(shù)的改進(jìn)和操作技術(shù)水平的提高，2006年Kutikov等報(bào)道了8例小于6個(gè)月齡的經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)成功的案例，隨后越來越多的研究證實(shí)即使是對于體重≤10 kg或年齡≤2歲的患兒，甚至是嬰兒[4,14]，也是可行的，并與較大年齡和體重的兒童具有相同的高手術(shù)成功率和低并發(fā)癥發(fā)生率。但因?yàn)楦骨荤R操作空間有限，Badawy等[15]提出年齡<3個(gè)月齡是中轉(zhuǎn)開腹的高危因素。He等[3]在對279例經(jīng)腹腹腔鏡腎盂成形術(shù)的手術(shù)并發(fā)癥分析中發(fā)現(xiàn)，體重<10 kg的患兒更易發(fā)生術(shù)后高等級并發(fā)癥。

腹腔鏡腎盂成形術(shù)經(jīng)腹和經(jīng)腹膜后兩種入路方式具有相同的手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率，但仍各有利弊。經(jīng)腹入路提供了更多利于離斷和吻合的操作空間，且能給術(shù)者提供熟悉的術(shù)中解剖標(biāo)志，但增加了腹腔內(nèi)尿漏、腸梗阻、血管及其他臟器損傷的可能[12,16]。腹膜后入路操作空間更加有限而中轉(zhuǎn)開腹的可能性更高，且需要額外的后腹膜相關(guān)解剖知識的學(xué)習(xí)。

為了使腹腔鏡手術(shù)更加微創(chuàng)美觀和適用于嬰幼兒，有學(xué)者使用小直徑的器械[17]，采用單孔(laparo-endoscopic single site，LESS)或經(jīng)臍多孔操作通道以及術(shù)后無管化處理[18-19]，但無管化處理還需更多研究證明其在兒童中的安全性。3D腹腔鏡技術(shù)因更好的三維視覺效果，可更快更精確地完成操作，提供了一個(gè)在傳統(tǒng)腹腔鏡和機(jī)器人輔助手術(shù)之間的選擇。

基于腹腔鏡腎盂成形術(shù)的可操作性、高成功率和低并發(fā)癥率，腹腔鏡腎盂成形術(shù)可以取代傳統(tǒng)開放性腎盂成形術(shù)作為治療兒童UPJO腎積水的金標(biāo)準(zhǔn)。

2.達(dá)芬奇機(jī)器人輔助手術(shù)：機(jī)器人輔助腹腔鏡手術(shù)逐步廣泛應(yīng)用于重建手術(shù)中，其不僅在泌尿外科手術(shù)中的應(yīng)用呈指數(shù)增長，在小兒泌尿外科中的應(yīng)用日趨增加。機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)(RALP)于2002年由Gettman等首次報(bào)道，9例手術(shù)順利實(shí)施且術(shù)后僅1例需開腹修補(bǔ)腎盂。

因機(jī)械臂操作更加靈活，RALP應(yīng)用于兒童中的優(yōu)勢更加明顯。目前，RALP手術(shù)成功率為90%～100%[20-21]，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為0～31.6%[20-22]，與開放性手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)無明顯差異，且術(shù)后腎積水改善的時(shí)間相同甚至更快，手術(shù)時(shí)間更短，但總費(fèi)用更高[23]。

自Lee等首次報(bào)道RALP應(yīng)用于嬰幼兒以來，已有研究證實(shí)其應(yīng)用于年齡<1歲和體重<10 kg的嬰幼兒可行有效，并發(fā)癥發(fā)生率為11.8%～23.8%[21,24]。另有病例配對研究發(fā)現(xiàn)，對于體重<10 kg的嬰幼兒RALP和開放性腎盂成形術(shù)同樣安全有效[24]。有學(xué)者認(rèn)為，采用三孔入路和5 mm的器械可獲得良好的美容效果和同等的手術(shù)效果。Avery等[20]報(bào)道了迄今為止最大樣本量的RALP應(yīng)用于嬰幼兒的多中心研究，縱使91%的成功率和11%的并發(fā)癥率令人鼓舞，但其依舊認(rèn)為因受樣本量限制，RALP應(yīng)用于嬰幼兒的優(yōu)勢尚不明確。目前，RALP在13～18歲的青少年中的應(yīng)用日趨增加，而在嬰幼兒中的使用仍相對有限[12,25]。Hemal等首次報(bào)道9例RALP成功修復(fù)UPJ術(shù)后再狹窄后，Lindgren和Esposito等先后報(bào)道RALP用于治療首次UPJ術(shù)后再狹窄更具優(yōu)勢，不僅安全有效，且技術(shù)要求較腹腔鏡和開放性手術(shù)更低。

RALP因其精準(zhǔn)的縫合、更短的學(xué)習(xí)曲線和為外科醫(yī)生提供更舒適的人體工程學(xué)操作系統(tǒng)[12]，將日趨成為臨床治療先天性UPJO腎積水的首選方法和新的微創(chuàng)治療標(biāo)準(zhǔn)。單孔操作、隱蔽切口、遠(yuǎn)程操控及實(shí)現(xiàn)觸覺反饋將成為RALP未來的發(fā)展方向[26]。

3.腎盂內(nèi)切開術(shù)：腎盂內(nèi)切開術(shù)應(yīng)用于兒童最早由King等于1984年報(bào)道，包括應(yīng)用冷刀、電燒灼和激光等多種方法。電燒灼術(shù)因熱傳導(dǎo)性強(qiáng)，可能造成血管損傷或輸尿管熱損傷，因而使用40 W的低功率電燒灼和冷刀治療復(fù)發(fā)腎積水可提高其成功率。目前電燒灼已經(jīng)被激光所替代。鈥激光兼具消融和止血的特性，可通過小直徑的輸尿管鏡實(shí)現(xiàn)精確切割。

逆行腎盂內(nèi)切開術(shù)因其微創(chuàng)且可反復(fù)操作的特點(diǎn)，有研究認(rèn)為用于術(shù)后復(fù)發(fā)腎積水的治療是安全且有短期療效的[27]，可作為治療腎盂成形術(shù)失敗病例的一種替代方法，從而避免再次腎盂成形術(shù)。雖然經(jīng)皮腎盂內(nèi)切開術(shù)結(jié)合球囊擴(kuò)張技術(shù)用于治療復(fù)發(fā)性腎積水時(shí)可使切割面更長且更清晰，但存在發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥的可能[28]。另有研究指出，對復(fù)發(fā)性腎積水行腎盂內(nèi)切開術(shù)后留置12周的雙J管可增加術(shù)后1年內(nèi)的手術(shù)成功率。

在排除存在迷走血管壓迫、輸尿管長段狹窄及嚴(yán)重腎積水的前提下，腎盂內(nèi)切開術(shù)可作為治療腎盂成形術(shù)術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄的一種選擇，作為替代再次腎盂成形術(shù)的一種可能。

4.球囊擴(kuò)張術(shù)：Kadir等首次報(bào)道利用球囊擴(kuò)張術(shù)治療UPJO腎積水，但單純的球囊擴(kuò)張術(shù)成功率較腎盂成形術(shù)低，約25%～83%[29-30]，尤其是對于狹窄段長度< 2 cm的UPJO腎積水，其手術(shù)成功率低于腹腔鏡腎盂成形術(shù)。雖然有報(bào)道利用球囊擴(kuò)張術(shù)或結(jié)合逆行腎盂內(nèi)切開的球囊擴(kuò)張術(shù)進(jìn)行嬰幼兒UPJO和術(shù)后復(fù)發(fā)再狹窄的治療[29]，但其成功率低，且目前數(shù)據(jù)尚不能全面評估球囊擴(kuò)張術(shù)的療效和安全性，暫不推薦使用。

5.雙J管置入術(shù)：單獨(dú)置入雙J管用于治療UPJ再狹窄的研究較少，且手術(shù)成功率低。雙J管置入多與腎盂成形術(shù)、腎盂內(nèi)切開術(shù)及球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合使用。

兒童先天性UPJO腎積水傳統(tǒng)開放性手術(shù)及微創(chuàng)治療各有其適應(yīng)證和優(yōu)勢。腹腔鏡腎盂成形術(shù)及機(jī)器人輔助腹腔鏡腎盂成形術(shù)手術(shù)成功率高，手術(shù)并發(fā)癥率低，創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快。腎盂內(nèi)切開術(shù)為手術(shù)后繼發(fā)性狹窄的患兒提供了一種選擇。但仍需進(jìn)一步研究證明腎盂內(nèi)切開術(shù)與球囊擴(kuò)張術(shù)的有效性和安全性，并需要將來多中心大樣本量的研究探討和明確手術(shù)適應(yīng)證，以期更有針對性地應(yīng)用于臨床。