以頭暈為首發癥狀的急性心肌梗死誤診原因探析

周世方，楊志偉，李長羅

急性心肌梗死典型臨床表現為持續性胸悶或胸痛[1-2]。隨著各地胸痛中心的建設，典型急性心肌梗死的誤診誤治較前明顯減少，門球時間明顯縮短[3-5]，但不典型急性心肌梗死誤診誤治常有發生[6-8]。本文回顧性分析2017年5月—2021年1月我院收治的曾誤診的以頭暈為首發癥狀的急性心肌梗死6例的臨床資料，探討其臨床特點及誤診原因、防范措施，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組6例，男3例，女3例；年齡46～80(66±12)歲；病程3 h～2 d。1例有吸煙史，均無飲酒史。有高血壓病病史4例，糖尿病病史3例，慢性胃炎及冠心病病史各1例；無任何病史1例。勞動中發病1例，無明確誘因發病5例。

1.2臨床表現 本組均無急性心肌梗死典型胸痛和胸悶癥狀，以頭暈為主訴，伴乏力和出汗各3例，發熱、心悸、黑蒙和嘔吐各1例。血壓下降3例(78～86/51～53 mmHg)；聽診第一心音低鈍5例，三度房室傳導阻滯3例，雙肺濕啰音2例。血清肌鈣蛋白I升高4例(20.67～50 ng/ml)，正常2例；肌酸激酶同工酶升高4例(173～320 U/L)，正常2例。心電圖檢查示梗死部位ST段抬高5例，ST段壓低1例；三度房室傳導阻滯3例。頭顱CT檢查示左側基底節腔隙性腦梗死1例；胸部CT檢查示肺部感染1例。冠狀動脈造影檢查示右冠狀動脈重度狹窄和閉塞4例，左前降支閉塞1例，左前降支、回旋支中段和右冠狀動脈中重度狹窄和閉塞1例。

1.3誤診情況 本組發病后在當地醫療機構(4例)及我院(2例)急診就診，誤診為后循環缺血4例，肺炎和高血壓急癥1例。誤診時間1～48 h。

1.4確診經過 本組按誤診疾病給予相應治療均無效，進一步回顧分析病史、臨床表現及心電圖、心肌損傷標志物、冠狀動脈造影等檢查結果，并參照中華醫學會及歐洲心血管病學分會制定的急性心肌梗死診斷標準[1-2,9]，確診為急性心肌梗死。梗死部位：下壁3例，前壁1例，下壁及正后壁1例，下壁、右室及正后壁1例。

1.5治療及預后 本組確診后皆急診行經皮冠狀動脈介入治療，6例全部放置支架，4例提示右冠狀動脈病變，1例提示左前分支病變，1例提示三支病變(左前降支近中段見彌漫性斑塊影，最嚴重處狹窄約80%，中遠段狹窄約75%，前向血流TIMI 3級；D1開口處狹窄約80%，前向血流TIMI 3級；D2開口及近中段彌漫性斑塊，最嚴重處狹窄約99%，前向血流TIMI 1級；D3開口處完全閉塞，前向血流TIMI 0級；回旋支中段完全閉塞，前向血流TIMI 0級；右冠狀動脈開口于左冠狀動脈竇，近段完全閉塞，并可見新鮮血栓影，前向血流TIMI 0級，考慮為罪犯血管)。6例住院7～12 d，平均9 d，病情好轉后出院；隨訪1個月～3年，1例因術后多次發生心力衰竭于1年后死亡，余5例預后良好。

2 討論

2.1發病機制及臨床表現 患者發生急性心肌梗死時，心肌組織大面積受損，導致心排血量降低，出現腦供血不足臨床表現，加上此區域受頸交感神經支配，容易引起腦血管痙攣狹窄，從而造成腦細胞缺血、缺氧，出現神經系統癥狀，如頭暈、暈厥，甚至腦卒中臨床表現[10-11]；急性心肌梗死后出現緩慢型心律失常及心室順應性下降常可致心輸出量急劇下降，引起低血壓，導致心源性腦缺血和缺氧，從而造成頭暈，乃至暈厥[12]。本組3例三度房室傳導阻滯，均出現休克或腦灌注不足表現。另外，有糖尿病病史的急性心肌梗死患者動脈粥樣硬化發生時間早且部位廣泛，心肌缺血后心肌血流灌注與血流需求容易失衡，冠狀動脈病變常為多支或彌漫性，側支循環代償功能降低，容易出現循環血量降低，加之其痛覺不敏感，常缺乏典型胸痛和胸悶癥狀，從而表現為腦灌注不足[13]。本組3例有糖尿病病史。

2.2診斷及鑒別診斷 臨床診治以頭暈為首發癥狀的患者時，首先應該詳細詢問頭暈性質，加重或減輕因素，有無合并癥狀；其次要及時進行心、肺及神經系統體格檢查；然后第一時間引導患者完善心電圖檢查，接診醫師閱完心電圖后再決定下一步診療。本組4例誤診為后循環缺血，1例誤診為肺炎，1例誤診為高血壓急癥。4例首診就診于當地社區醫院或診所，接診醫生僅根據臨床表現并未予相關醫技檢查即考慮后循環缺血，予活血和護腦等治療無緩解，遂就診我院急診科，入院后完善心肌損傷標志物、心電圖及頭顱CT檢查等診斷急性心肌梗死；1例合并發熱就診我院，胸部CT檢查提示肺部感染，予抗感染等治療，頭暈無緩解，再次就診我院急診科，完善心肌損傷標志物和心電圖檢查后診斷急性心肌梗死；1例入院時血壓高，考慮高血壓急癥，后行心電圖檢查提示ST段抬高型心肌梗死。上述6例診斷急性心肌梗死后均完善冠狀動脈造影檢查確診。頭暈既是神經系統局部癥狀，又是一個全身癥狀，臨床遇及頭暈患者時除了需考慮神經系統疾病和感染性疾病外，心血管疾病的鑒別診斷不能少。后循環缺血患者常表現為頭暈且多為眩暈，合并惡心、嘔吐、黑蒙及出汗等癥狀少見，對懷疑此病患者及時行心電圖檢查可與以頭暈為首發癥狀的急性心肌梗死鑒別；肺炎患者表現為頭暈時，多合并發熱、咳嗽和肺部啰音等，對此類患者心電圖及胸部X線檢查可與以頭暈為首發癥狀的急性心肌梗死鑒別；高血壓急癥患者除頭暈外，血壓短期內升高(>180/120 mmHg)，體格檢查可有陽性表現，及時行心電圖、心肌損傷標志物和頭顱CT等檢查可與以頭暈為首發癥狀的急性心肌梗死相鑒別。

2.3誤診原因分析 分析本組誤診原因主要為患者臨床表現不典型，接診醫師診斷思維局限和對此類患者警惕性不高，以及未及時行相關檢查。本組均缺乏急性心肌梗死典型胸骨后或心前區痛和悶癥狀，以頭暈為首發癥狀[14]，而首診接診醫師對其缺乏認識，未第一時間行心肌損傷標志物和心電圖檢查，從而易導致誤診。需要注意的是，老年人，尤其是有糖尿病病史的老年人，對疼痛部位敏感性及反應性較差，常造成癥狀變異，這也是導致本組誤診的重要原因[15-16]。 本組有糖尿病病史3例。以頭暈為首發癥狀的急性心肌梗死患者往往首診于社區醫院或診所、神經內科和發熱門診等，部分基層和專科醫生診斷思維局限，常僅根據臨床或本專科常見癥狀及體征進行診斷，經治療無效時才建議轉院或進一步完善相關檢查。本組4例首診就診于當地社區醫院或診所。另外，臨床接診以頭暈為首發癥狀的患者時常未能及時考慮到心血管疾病，可能先予患者血常規、生化及頭顱CT等檢查，心電圖往往放在最后，心電圖檢查結果提示急性心肌梗死時，才考慮到此病，這時往往已經在患者入院后1～2 h，而對急性心肌梗死患者而言，時間就是生命，時間延誤很可能會造成不良預后[17]。本組就診初期接診醫師診斷思維先入為主，皆未能在第一時間考慮到急性心肌梗死可能，均未及時完成心電圖檢查，延誤診斷及治療。

2.4防范誤診措施 急性心肌梗死患者病情嚴重，病情變化快，若未能及時診斷，一來影響患者預后[18-21]，二來影響胸痛中心建設。通過對本組誤診病例進行分析，我們認為為了避免或減少此類患者誤診誤治，有以下幾個方面可以改進：①詳細病史詢問并認真查體：詳細詢問患者病史、臨床表現，了解起病誘因，對可疑低灌注表現者，需要考慮急性心肌梗死可能，仔細體格檢查，以及時發現蛛絲馬跡，這對疾病早期診斷有重要作用[22-23]。②拓展診斷思維：臨床醫生對疾病進行診斷時思想上要重視，不能麻痹，要善于運用“降階梯診療”思維，以避免漏誤診。臨床遇及具有高危因素的疑似急性心肌梗死患者時，應第一時間完善心電圖，若心電圖出現異常，要馬上轉移至搶救室，并立即啟動胸痛流程。少數急性心肌梗死，尤其是有糖尿病病史患者，首份心電圖可能改變不明顯，甚至正常，臨床接診根據首診診斷處理后癥狀改善不明顯或出現胸悶等不適癥狀患者時，需要重復檢查心電圖[24]，并要動態監測心肌損傷標志物。③及時完善相關檢查：心電圖是最早反映心肌缺血改變的無創檢查，具有費用低及快速、方便的特點，心電圖動態改變對急性心肌梗死具有重要診斷意義。中老年人是冠心病高發人群，心電圖是此類患者的必檢項目。臨床上對于心電圖檢查異常者，要及時進行心肌酶和肌鈣蛋白I檢測，尤其是肌鈣蛋白I，具有高度敏感性和良好重復性，對急性心肌梗死具有較高診斷價值。對臨床表現不典型，尤其是具備冠心病危險因素的患者，提倡常規行心電圖檢查，必要時行心電圖和心肌損傷標志物動態監測。④加強心電圖知識學習：心肌梗死患者心電圖表現多種多樣，典型心肌梗死心電圖容易識別，但一些不典型心肌梗死心電圖業務學習中需要加強識別，診斷困難時要及時求助于心內科醫師或心電圖醫師[25]。

總之，患者臨床表現不典型，接診醫師診斷思維局限和對此類患者警惕性不高，以及未及時行相關檢查為導致以頭暈為首發癥狀急性心肌梗死誤診的主要原因。詳細病史詢問并認真查體、拓展診斷思維、及時完善相關檢查，以及加強心電圖知識學習或可減少或避免該病誤診誤治。