聯合用藥，“壞膽固醇”一個月達標

□中國人民解放軍第254醫院心內科主任醫師 王 星

李大姐今年67歲，因為心血管狹窄，心絞痛藥物控制效果不佳，后在某醫院行心臟造影檢查，發現心臟血管多處病變，遂植入4枚支架。醫生叮囑，像李大姐這種多支血管存在病變，且做了心臟支架的人，屬于極高危人群，最好把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下。

可是放完支架后，李大姐的低密度脂蛋白膽固醇長期高于2.0mmol/L。4月14日，李大姐找到我，當時她的低密度脂蛋白膽固醇高達2.25mmol/L，我給她采取聯合調脂治療，5月17日復查時，低密度脂蛋白膽固醇已經降到1.18mmol/L。

那為什么李大姐這種高危人群的低密度脂蛋白膽固醇要降到1.4mmol/L以下呢？

低密度脂蛋白膽固醇是我們常說的“壞膽固醇”，它長期升高，會明顯增加動脈粥樣硬化進展，最終加速、加重心腦血管疾病。所以，臨床指南建議，冠心病、腦梗塞等高危人群，應該將低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下。可是對于像李大姐這樣的人，其冠狀動脈多支血管病變（兩支或以上主要冠狀動脈狹窄超過50%），且已經放了4個支架，屬于極高危人群，要盡量要把低密度脂蛋白降到1.4mmol/L以下，才能減少血管內斑塊的形成，延緩動脈硬化進展，防止支架內再狹窄的發生。

除了像李大姐這種心血管存在多支病變者，下列人群也要把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下：吃著他汀還發生心肌梗死、腦梗塞等心腦血管疾病者；發生急性冠狀動脈綜合征1年之內的患者；低密度脂蛋白膽固醇≥4.9mmol/L者。

那如何把低密度脂蛋白膽固醇降到1.4mmol/L以下呢？

首先，健康的生活習慣是基礎。雖然飲食對于低密度脂蛋白膽固醇的影響比較小，但并非無影響。所以，要想降低低密度脂蛋白膽固醇，就要健康飲食：嚴格控制油炸、肥膩、肥肉、內臟等食物的攝入；增加蔬菜、水果、粗雜糧的比例；肉類以魚肉、蝦類、禽類等為主；適當攝入奶制品和堅果。同時還要堅持運動，控制體重，戒煙戒酒。

其次，合理使用藥物。降低低密度脂蛋白膽固醇首選他汀類藥物。他汀藥物有好幾種，一般對于明確心腦血管疾病，要把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下，或1.4mmol/L以下者，我們首推第三代強化調脂藥：阿托伐他汀、瑞舒伐他汀或匹伐他汀。

對于即使服用了第三代他汀藥，可是低密度脂蛋白膽固醇依然不能降到1.8mmol/L以下，或1.4mmol/L以下者，建議聯合用藥，在他汀基礎上加用依折麥布。筆者就是給李大姐加用了依折麥布一個月，她的低密度脂蛋白膽固醇就從2.25mmol/L降到1.18mmol/L，完全達標！

如果使用他汀＋依折麥布依然不達標怎么辦？可以考慮注射PCSK9（前蛋白轉化酶枯草溶菌素9）抑制劑，這樣聯合調脂，可使絕大部分患者的低密度脂蛋白膽固醇實現達標。

總之，做完心臟支架并非萬事大吉，患者要想辦法把血脂、血糖、血壓、心率調到理想水平，這樣才能更好地保護血管，有效預防心腦血管事件。