護理管理在骨科壓力性損傷預防中的應用現狀

陳思彤 周秀玲

(長春中醫藥大學，吉林 長春130041)

美國國家壓瘡專家咨詢組（NPUAP）將壓瘡，即 壓力性潰瘍更名為壓力性損傷，將其定義為：通常發生在骨隆突處、醫療或器械造成的皮膚和皮下組織的局限性損傷[1]。骨科患者因骨折或石膏夾板、牽引固定等使身體長期處于制動狀態，活動能力、移動能力減退和喪失，使骨科患者成為發生創傷性損傷的高危人群。壓力性損傷容易影響患者的康復進程，甚至會對患者產生額外的身心痛苦，因此明確壓力性損傷的病因，給予針對性、個性化的護理管理，是預防壓力性損傷的重要手段。本文通過查閱相關文獻，對國內外護理管理在骨科壓力性損傷預防中的應用現狀作一綜述。

1 骨折患者預防壓力性損傷的措施

目前國際上對于壓力性損傷預防的策略主要側重于減壓支撐面的壓力重新分配、患者皮膚的保護和患者營養狀況的優化。

1.1 減壓支撐面的選擇 減壓支撐面通常用于壓力性損傷的預防。支撐面的選擇主要取決于歸因性風險水平、患者舒適度、患者疾病情況和支撐面材料的可用性。減壓支撐面通過調控組織負荷分配和氣體流動等因素，對表面壓力進行重新分配，從而減少壓力性損傷的產生。

目前醫院中常見的三類壓力再分配支撐面分別為：電動、交變壓力裝置的高科技支撐面，非電動、恒定低壓裝置的低技術壓力支撐面和其他支撐面(肢體保護器和手術臺臺面等)。但這三類壓力再分配支撐面對于壓力性損傷的預防均無明顯療效[1]。Serraes等[2]對名為“無動力靜態空氣支撐墊”的新型護理支撐墊進行了研究，發現此類型的減壓支撐墊對于患者的休息睡眠、活動能力以及使用支撐墊所產生的疼痛不適感均有明顯改善。因此探索減壓支撐墊在舒適度、安全性及療效等方面的應用是預防壓力性損傷的重要一環。

1.2 皮膚保護敷料的應用 壓力性損傷的發生主要由以下3種綜合作用導致：①剪切力對相應組織及其支持的血管結構造成損傷；②摩擦力能夠剝脫皮膚的角質層，增強皮膚對壓力性損傷的敏感性；③皮膚的完整性受損，使抵御微生物入侵的能力及代謝能力發生障礙[3]。

針對以上發病機制，已有多種敷料被應用于壓力性損傷的預防，如疏水聚合物、疏水細胞敷料、泡沫敷料，并取得了肯定的治療效果。不同的敷料對創傷面的保護作用存在一定差異。有證據表明，有機硅膠泡沫敷料可以通過在患者皮膚與床接觸面之間建立小氣候界面，以轉移敷料外層的摩擦力、吸收水分并緩解局部剪切力；此外，泡沫敷料可以將受力面壓力負荷重分配，減小壓力負荷對皮膚的損傷[4]。Sanyamaria等[5]發現多層軟性硅膠泡沫敷料有利于壓力負荷重新分配并減少了剪切和摩擦所造成的損害，其能夠明顯降低骶骨和足尾部壓力性損傷的發生率。Call等[6]發現皮膚保護敷料可以通過形變等，將作用力轉移至皮膚危險區域之外，以緩解輸入給患者皮膚的剪切力，且硅膠泡沫敷料及疏水細胞敷料可以更好的將壓力再分布。同時，不同地域患者敷料的使用方法也存在差異，應予以患者個性化的護理管理模式，更加有效的預防壓力性損傷的發生。

1.3 患者營養狀況的優化 豐富的營養支持可以維持皮膚和組織器官的形態和結構、增加血管和皮膚彈性、修復損傷的組織細胞，進而利用酶的合成和結締組織的生成在細胞增殖中發揮作用。王艷等[7]指出長期臥床的老年患者營養不良發生率可達60%，可導致體內出現纖維細胞生長受抑制，血管膠原合成減少，肌肉彈性降低，易促進壓力性損傷的出現。此外，王琳等[8]認為兒童由于皮膚嬌嫩、抵抗力差，容易遭受壓力性損傷的危害，同樣需要予以進一步關注。

因創傷性骨折患者大部分需要長期臥床，所以這部分患者尤其是老年患者易出現營養不良，導致壓力性損傷的出現。Mulholland[9]發現合理的腸內營養支持可以降低壓力性損傷發生率，同時可以促進壓力性損傷創面愈合。兩項關于腸內營養對壓力性損傷影響的薈萃分析發現，腸內營養可降低壓力性損傷發生率，對壓力性損傷具有預防作用；此外腸內營養可以促進壓力性損傷創面收縮，促進創傷性損傷的愈合[10-11]。施曉宇等[12]對壓力性損傷愈合的相關影響因素（壓力性損傷深度、營養支持、感染程度）進行了回歸分析發現，有效的營養支持與壓力性損傷預后呈正相關。因此，對于長期臥床的患者應盡早進行營養狀態的評估，積極的進行護理干預，最大程度的預防壓力性損傷發生并促進創面愈合。

2 骨折患者壓力性損傷的護理管理方法

2.1 PDCA循環管理法PDCA遵循四項科學循環程序，分別是：計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)，進而提升護理質量，近年來大量證據表明PDCA法適用于壓力性損傷預防的護理管理工作[13]。

宋輝等[14]通過建立PDCA循環管理小組對術中壓力性損傷發生原因進行分析發現，最主要原因為手術室缺乏術中急性壓力性損傷的評估測量工具，及缺乏術中專用抗壓力性損傷體位墊。隨后工作組制定相應對策(plan)；設立急性壓力性損傷風險評估表，同時設立專用抗壓力性損傷體位墊(do)；隨后進入評估檢查階段(check)；最后進入完善整個護理管理工作的處理階段(action)。通過PDCA循環管理法，將術中壓力性損傷發生率由2.23%降至0.95%。袁瑋[15]發現在日常護理中使用PDCA循環管理法，可以促進壓力性損傷防護措施有效落實，提升醫護人員對壓力性損傷的預防及護理，從而降低壓力性損傷的發生率。

因此，PDCA管理法可以通過擬定小組計劃、調查臨床現狀、搜尋壓力性損傷原因、選擇發生要因、制定相關對策、實施小組計劃、進行中后期檢查、反復確認效果一系列循環過程，有效的預見問題并阻止問題發生。PDCA循環管理不單是一項周而復始的簡單循環，而是在每一次循環中都會解決一些現有問題并在下一次循環中有效應用。真正的實現重“結果”，但更重“過程”，使壓力性損傷護理管理水平呈螺旋式上升，推進醫療護理質量發展[16]。

2.2 集束化護理管理法 集束化護理理念最先由美國衛生保健質量改進研究所提出，針對某種臨床疾病，集合有循證醫學基礎的護理干預措施應用于臨床實踐中，且每一項舉措均可優化患者結局，獲得良好療效[17]。趙娜[18]對集束化護理理念進行了系統補充：從基礎護理干預措施中擇優進行強化，理論與實踐共同發展，完善護理管理體制，減少盲目性護理，降低壓力性損傷發生率。

集束化護理通過不斷總結臨床問題，將常規護理優化至最佳，制定最合理的護理管理措施方案。特別是下肢骨折術后患者長時間維持制動，壓力性損傷發生率較高。郭曉霞等[19]將集束化護理與常規護理進行對比研究發現，壓力性損傷發生率由5.63%下降至0.00%，患者滿意度由85.92%上升至96.3%。此外，集束化護理不僅可應用于骨科術后壓力性損傷預防，在骨科術中對壓力性損傷的預防也卓有成效。王星[20]發現通過采取集束化護理的患者骨科術中壓力性損傷發生率由9.39%降至3.41%。

2.3 鏈式管理模式 戴愛蘭等[21]將鏈式管理模式劃分為由護士長、科室護士長、護理部組成的監督類三級管理鏈和由壓力性損傷各科室管理專員、管理委員會組成的技術類傷口小組支持鏈，二者協同負責質量控制，將壓力性損傷分為4個部分，分別是評估、預防、監控和護理，及時向科室護士長和科室專員反饋，并制定考核標準，從而提高各科室對壓力性損傷事件的重視程度，及時進行整改。鏈式管理提高護理人員對壓力性損傷的認識和重視程度，三級管理模式可以加強各環節控制，使壓力性損傷管理科學化、規范化，保證壓力性損傷護理質量管控更加有計劃性和系統性，從而預防壓力性損傷的發生[22]。

3 小結

壓力性損傷是骨科護理工作中的難點與重點。無論是壓力性損傷的預防，或是對壓力性損傷發生后的護理管理，均需要依賴準確的多因素評估，以實現患者治療計劃的個性化護理。臨床工作中需加強對壓力損傷的風險評估，及時發現并解決問題，采取針對性的護理管理，并應用多學科診治模式，最終達到改善患者生活質量，促進其身心康復的目的。