1例高齡患者置入無導線起搏器的護理

金凡 李玲慧

（天津市第一中心醫(yī)院，天津300192）

心臟起搏器植入是緩慢型心律失常患者的常用治療方法，其中大多數(shù)為傳統(tǒng)的起搏器。傳統(tǒng)起搏器須經(jīng)靜脈植入電極導線連接植入皮下的起搏器脈沖發(fā)生器，對于高齡、消瘦、上腔靜脈受損、血液透析、免疫力低下患者其急性期及遠期易發(fā)生多種并發(fā)癥而影響手術(shù)的成功率。無導線起搏器是將脈沖發(fā)生器、起搏電極導線、電池、感受器集于一身被金屬包裹成微縮膠囊狀，通過特制的精密遞送系統(tǒng)送入右心室，并將膠囊起搏器前端的金屬尖叉通過自膨脹技術(shù)固定在右心室間隔部或右心室心尖部[1]，測試安全后撤出遞送系統(tǒng)完成無導線起搏器的植入。無線起搏器較傳統(tǒng)起搏器體積小、操作簡單、創(chuàng)傷小、手術(shù)時間短、術(shù)后無需嚴格限制患者上肢活動，避免了因起搏器電極導線、囊袋所致的并發(fā)癥，且患者恢復快、同時還可以兼容1.5 T和3.0 T核磁共振掃描[2]等優(yōu)點。2020年6月我院為1例91歲Ⅲ°房室傳導阻滯患者成功實施了無導線起搏器植入術(shù)，術(shù)后患者恢復良好。現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 病例簡介

患者女，91歲，體型消瘦。2020年6月7日入院前3小時無明顯誘因突發(fā)暈厥伴四肢抽搐，小便失禁，遂呼叫120就診于我院急診。心電圖示Ⅲ°房室傳導阻滯，予異丙腎上腺素提升心率后以“心律失常”收入我科。患者既往發(fā)現(xiàn)心率慢1年余，高血壓病史30余年。入院查體：體溫36.3℃，心率55次/分，呼吸17次/分，血壓146/54 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。心電圖示：心律失常Ⅲ°房室傳導阻滯，V1~V3導聯(lián)ST段抬高0.1～0.3 mv。入院完善相關(guān)化驗，其中心肌酶回報肌酸激酶同工酶2.00 ng/mL，肌鈣蛋白0.04 ng/mL，8小時后復查相關(guān)心肌酶化驗指標無異常。主治醫(yī)生告知家屬：患者高齡，應(yīng)用異丙腎上腺素提升心率的同時易發(fā)生室性惡性心律失常，建議先安裝臨時起搏器治療，擇期安裝永久起搏器，患者家屬拒絕安裝臨時起搏器，繼續(xù)予以異丙腎上腺素靜脈泵入提升心率治療。患者入院第2日16:02心電監(jiān)護出現(xiàn)長RR間期，時長約7秒鐘，患者自述頭暈。主管醫(yī)生再次與家屬商議后于18:00在導管室于局麻下行臨時起搏器置入術(shù)。入院第3日進一步完善輔助檢查，心臟彩超示：右心室起搏器安裝術(shù)后，左心室室壁節(jié)段性運動異常（室間隔心尖段、左室前壁變薄，運動幅度減低甚至消失），左心房輕度增大，左心功能減低，二尖瓣、三尖瓣返流（輕～中度），左心室射血分數(shù)46%。下肢血管彩色超聲示：右側(cè)股總靜脈內(nèi)徑6.0 mm，右側(cè)髂遠靜脈內(nèi)徑6.2 mm。家屬商議后選擇安裝無線起搏器。于入院第4日在導管室于局麻下行無導線心臟起搏器植入術(shù)。術(shù)后12小時患者下地輕微活動后無不適癥狀，于術(shù)后第2日轉(zhuǎn)出監(jiān)護室，術(shù)后第7日順利出院。

2 術(shù)前護理

2.1 特殊藥物的護理

2.1.1 患者高齡，使用異丙腎上腺素靜脈泵入提升心率治療。異丙腎上腺素增強心肌收縮力，加快心率和促進傳導，但也有嚴重的致心律失常作用。異丙腎上腺素遇酸堿破壞，忌與氧化物和堿性物質(zhì)配伍[3]，否則療效降低。因此使用異丙腎上腺素時選擇粗直的靜脈并單獨使用，避免與其他藥物配伍，以免降低藥物作用。嚴格控制給藥劑量，配藥準確。遵醫(yī)囑給予生理鹽水50 mL+鹽酸異丙腎上腺素1 mg配比，靜脈泵入1 mL/h，控制患者心室率在50～55次/分，并根據(jù)心率隨時調(diào)整藥物泵入速度。

2.1.2 使用異丙腎上腺素前需保證患者充足的血容量，給予患者持續(xù)的心電、血壓監(jiān)測，同時注意患者有無口咽發(fā)干、心悸不安、頭暈、面潮紅、惡心、多汗、乏力等不良反應(yīng)。使用異丙腎上腺素期間每日1次監(jiān)測患者的血鉀濃度，防止血鉀過低或過高而增加異丙腎上腺素對心臟的興奮性，從而引發(fā)快速的惡性心律失常。根據(jù)患者的心率血壓治療的目標值給予患者個性化心電血壓報警設(shè)置，減少無效報警對醫(yī)護人員的干擾及報警疲勞。

2.2 臨時起搏器的護理 患者左側(cè)股靜脈為臨時起搏器導管入路，保持患者左下肢平直，避免屈膝屈髖，以免引起電極移位導致起搏器觸發(fā)不良。同時責任護士隨時觀察起搏器的起搏頻率、起搏電壓、靈敏度等各項參數(shù)有無變化，持續(xù)給予患者心電監(jiān)護并詳細記錄各項參數(shù)。該患者未發(fā)現(xiàn)起搏器感知功能、起搏功能異常。

2.3 心理護理 患者91歲高齡且體型偏瘦，經(jīng)評估植入傳統(tǒng)起搏器的弊端過多，更易出現(xiàn)起搏器囊袋的皮下血腫、感染、導線移位等并發(fā)癥而導致手術(shù)失敗。患者及家屬對無導線起搏器均存在一定的顧慮，責任護士陪同主管醫(yī)生共同為家屬及患者講解安裝永久起搏器的必要性，并同時向他們詳細介紹永久起搏器的功能、特點、手術(shù)方法、使用期限、術(shù)后注意事項及對于患者的利弊，最終患者及家屬消除顧慮，選擇安裝無導線起搏器。

3 術(shù)中配合

3.1 物品準備 檢查各類搶救儀器處于完好備用狀態(tài)，合理安排擺放位置利于術(shù)者操作。配制3 000 mL 1:1肝素鹽水（每500 mL生理鹽水+6 250 U肝素鈉）備用，根據(jù)患者身高備好多功能造影導管，0.035加硬導絲，6 F、12 F、18 F的穿刺鞘管套裝，無導線起搏器及其傳送系統(tǒng)，本例患者使用的Micra經(jīng)導管起搏系統(tǒng)（transcatheter pacing system，TPS）。

3.2 護理配合 巡回護士密切配合術(shù)者，注意患者的心率、心律、血壓的變化，在無導線起搏器4個尖叉固定于右心室時，易引起室性心律失常，要密切觀察并備好利多卡因、胺碘酮、腎上腺素、異丙腎上腺素及阿托品等搶救藥物。患者在起搏器定位時出現(xiàn)短陣室速，立即告知術(shù)者，即刻更換起搏器固定點位后室速消失，經(jīng)造影確認遞送系統(tǒng)在右心室中間隔部且未有室性心律失常出現(xiàn)，遂將Micra釋放經(jīng)牽拉繩確認4個尖叉通過自膨脹技術(shù)已固定于心肌內(nèi)，測試起搏閾值0.5 V,感知10 mv，阻抗1 010 Ω，剪斷并緩慢抽出遞送系統(tǒng)掛繩，影像確認Micra無移位，撤除遞送系統(tǒng)及傳遞鞘管并予以“8”字縫合。同時關(guān)閉臨時起搏器并撤除左股靜脈處的臨時起搏器電極，穿刺點壓迫20分鐘，觀察雙側(cè)股靜脈穿刺處均無明顯出血后以無菌紗布覆蓋彈力繃帶加壓包扎。患者體型消瘦，手術(shù)時長75分鐘，密切觀察肩胛、骶尾、足跟等處皮膚均未見壓力性損傷，返回病房。

4 術(shù)后護理

4.1 病情觀察 無導線起搏器的嚴重并發(fā)癥有心臟穿孔引起的心包填塞、起搏器脫落。心包填塞臨床表現(xiàn)為心包填塞三聯(lián)征，即血壓下降、心音遙遠、頸靜脈怒張。起搏器脫落表現(xiàn)為心電監(jiān)護出現(xiàn)起搏器信號突然消失。因此患者返回病房后繼續(xù)給予心電、血壓、血氧飽和度、呼吸監(jiān)測，注意患者的心率、心律的變化，觀察患者有無胸悶憋氣主訴，有無心率增快、血壓降低、頸靜脈怒張，并聽診患者的心音及起搏信號等癥狀體征。每30分鐘記錄1次，連續(xù)記錄4小時，生命體征平穩(wěn)無異常后改為每小時記錄1次，連續(xù)監(jiān)測20小時無異常改為8小時監(jiān)測1次直至患者出院。該患者至出院時未有頭暈、黑曚、胸悶等不適主訴。心電示波為起搏心律，心電圖示無導線起搏器起搏和感知功能正常。

4.2 傷口的護理 因無導線起搏器術(shù)式的改變，患者無需制作起搏器囊袋，避免了因囊袋出現(xiàn)的皮下血腫、感染等風險[4]，但無導線起搏器需經(jīng)27 F的鞘管植入，患者右股靜脈的傷口需要縫合且因本患者高齡消瘦，須嚴密觀察患者的傷口情況。患者右側(cè)股靜脈傷口在使用彈力繃帶加壓包扎后遵醫(yī)囑用0.5 kg沙袋壓迫2小時，撤除沙袋后傷口處未見皮下血腫及滲血滲液，左側(cè)股靜脈僅以彈力繃帶加壓包扎均未見滲血滲液。觀察雙下肢皮膚溫度、皮膚顏色及足背動脈搏動的情況，關(guān)注患者有無雙下肢疼痛、麻木的主訴。該患者雙側(cè)傷口愈合良好，未有并發(fā)癥發(fā)生。

4.3 活動的指導 本例患者為91歲高齡，入院前可自主活動，無肢體活動功能障礙，術(shù)后返回病房。6小時內(nèi)每小時指導并協(xié)助患者進行足趾及足背的屈曲運動1次，之后6小時觀察傷口無滲血滲液及皮下血腫，協(xié)助患者每小時床上行屈膝屈髖運動1次。經(jīng)上述活動后傷口仍干燥無異常，協(xié)助患者緩慢坐起活動，未有不適主訴，再逐漸協(xié)助患者床旁短時間坐、立，循序漸進活動。患者出院時可在床旁活動，無心前區(qū)及雙側(cè)傷口的不適主訴，未出現(xiàn)下肢靜脈栓塞等并發(fā)癥。

5 出院指導

告知患者及家屬出院后可進行簡單的日常活動，患者高齡雖可自主活動但也要注意防止跌倒等意外損傷，一旦患者出現(xiàn)頭暈、胸悶、黑曚、暈厥等不適癥狀時，應(yīng)立即到醫(yī)院就診。出院后1、3、6個月到醫(yī)院復查，按時服藥不可自行減量或停藥。飲食要清淡，少食多餐不可過飽，保持大便通暢。無導線起搏器雖可以兼容1.5 T和3.0 T的核磁共振掃描，但是患者也要盡量避開高電量強磁場環(huán)境。出門時應(yīng)攜帶起搏器卡，就醫(yī)時主動告知診療醫(yī)生有安裝無導線起搏器。患者出院后1周電話隨訪，患者按時服用藥物并可自行如廁、穿衣、進餐，且無大便干燥，家屬陪同在室內(nèi)散步后無頭暈、胸悶、心悸等不適癥狀。囑患者活動循序漸進，不可洗浴時間過長并在洗浴過程中注意防燙傷、防跌倒，繼續(xù)按時服藥，患者及家屬表示理解配合。

6 小結(jié)

無導線起搏器植入方法比較簡單，對于心臟結(jié)構(gòu)基本正常的患者，植入的成功率較高[5]。避免了因電極導線、起搏器囊袋而引發(fā)的一系列并發(fā)癥的發(fā)生。對患者上肢無須制動而增加了患者的舒適度。針對該例高齡患者，護士做好跌到墜床的風險評估，實施針對性的護理措施。術(shù)前要特別關(guān)注患者的情緒，安撫患者解除患者及家屬的顧慮和疑問。術(shù)后注意觀察患者有無心包填塞及起搏器脫落等嚴重并發(fā)癥，協(xié)助患者循序漸進的進行肢體活動，防止下肢靜脈血栓形成。鼓勵患者術(shù)后早活動，并在臥床期間予以水膠體敷料貼敷骨隆突處。出院前給予患者個性化的出院指導：指導患者家屬為患者制作就醫(yī)信息提示卡（除記錄患者一般信息外，還要注明患者起搏器的植入日期、起搏器型號及各項參數(shù)、手術(shù)醫(yī)院名稱、緊急聯(lián)系電話等），保證患者治療的順利。