1例阿斯伯格綜合征伴焦慮狀態(tài)患兒的護(hù)理

諸建軍章秋萍

（1.寧波市康寧醫(yī)院，浙江 寧波315300；2.杭州市第七醫(yī)院）

阿斯伯格綜合征（asperger syndrome，AS）是一種主要以社交困難，局限而異常的興趣行為模式為特征的發(fā)育障礙性疾病，是自閉癥譜系障礙的一個(gè)亞型[1]。美國自閉癥與發(fā)展障礙監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)對美國11個(gè)州8周歲兒童的監(jiān)測顯示，2014年，自閉癥譜系障礙的發(fā)病率約為1∶59[2]。臨床表現(xiàn)主要為語言和溝通障礙、社會功能障礙、興趣和行為異常等[3]，表現(xiàn)出注意力不集中、好動及沖動行為[4]。由于疾病的特殊性，患兒沖動控制能力差可能與焦慮有關(guān)。2019年5月7日，我科收治1例阿斯伯格綜合征伴焦慮狀態(tài)患兒，通過實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，取得良好效果。現(xiàn)將護(hù)理體會報(bào)告如下。

1 病例簡介

患兒男，15歲，初中一年級。2019年5月7日患兒控制不住花錢買高價(jià)玩具，稍有不順就發(fā)脾氣，威脅家人，毆打祖母，由父母及警察護(hù)送至我科住院治療。入院診斷：①阿斯伯格綜合征；②焦慮狀態(tài)。患兒從小興趣固定、局限，參與復(fù)雜游戲困難。行為沖動，脾氣大，稍有不順就發(fā)脾氣，打家人等。入院時(shí)患兒吵鬧、辱罵、威脅父母，后又哭泣，擔(dān)心父母拋棄自己，認(rèn)為父母要拋棄他。遵醫(yī)囑予保護(hù)性約束。患兒突發(fā)自傷行為，咬傷自己的舌前部，傷口位于舌前兩側(cè)，立即實(shí)施應(yīng)急處理，住院第2日，患兒外走未遂。采用認(rèn)知、敘事護(hù)理，減輕患兒的焦慮和不安全感。治療上采用阿立哌唑口崩片10 mg、丙戊酸鈉緩釋片0.5 g每日口服穩(wěn)定患兒的情緒，經(jīng)過藥物治療和心理干預(yù)，住院44天患兒好轉(zhuǎn)出院，出院時(shí)患兒情緒穩(wěn)定，心情愉悅。

2 護(hù)理

2.1 沖動干預(yù)護(hù)理 控制沖動行為是確保患兒安全的前提。患兒突發(fā)性沖動打人，可能是由于患兒存在焦慮，始終認(rèn)為自己要被父母拋棄，再加上環(huán)境陌生等心理安全感缺乏。該患兒經(jīng)漢密爾頓焦慮量表評估為26分，顯示存在明顯的焦慮。對此，在與患兒接觸過程中需要注意方式、方法。當(dāng)患兒伴有嚴(yán)重的沖動行為時(shí)，遵醫(yī)囑實(shí)施保護(hù)性約束，約束前先做好與患兒家屬的解釋工作、取得其配合。在保護(hù)約束時(shí)，動作輕柔、態(tài)度和藹，保持床單的整潔，確保患兒的安全和舒適，滿足患兒的需求。在約束過程中，加強(qiáng)巡視與觀察，每15分鐘巡視1次，觀察皮膚血運(yùn)以及約束松緊，松緊度以容納2個(gè)手指為宜，注意觀察約束部位有無紅腫，并始終保持功能位。同時(shí)，每次接觸患兒及時(shí)評估患兒知、情、意狀況，了解患兒的心理感受，每30分鐘記錄觀察情況，為對癥治療提供依據(jù)。一旦情緒穩(wěn)定解除保護(hù)約束。給予心理護(hù)理，有利于焦慮水平下降，有利于情緒控制[5]。

2.2 創(chuàng)傷性口腔潰瘍的護(hù)理 做好傷創(chuàng)后局部護(hù)理，防止患兒局部感染。該患兒因舌咬傷，創(chuàng)面舌前部兩側(cè)傷口很快發(fā)展成潰瘍面，第3天發(fā)現(xiàn)局部有感染，紅腫、患兒講話口齒不清加重。由于局部創(chuàng)傷影響患兒的言語及飲食，影響患兒的生活質(zhì)量。加強(qiáng)與患兒溝通，爭取患兒配合，晨起、睡前以及餐后用漱口液漱口，嚴(yán)格按照操作程序，先用生理鹽水漱口將食物殘?jiān)宄缓蟛捎帽皆蠕@溶液1:1兌蒸餾水漱口，含漱，每次時(shí)間在30秒左右，30分鐘后涂錫類散覆蓋潰瘍面。每次換藥見創(chuàng)面逐漸變小，潰瘍面12天后完全愈合。定期督促患兒漱口有利于降低感染的發(fā)生率。

2.3 藥物護(hù)理 保證藥物攝入對控制患兒激越行為極其重要。由于患兒院外服藥依從性不好，住院期間每次服藥檢查口腔，以防藏藥。采用阿立哌唑口崩片10 mg、丙戊酸鈉緩釋片0.5 g口服緩和穩(wěn)定患兒情緒。觀察患兒偶有嗜睡、輕微頭痛、乏力、運(yùn)動失調(diào)情況。阿立哌唑口崩片副作用較少，偶有靜坐不能。丙戊酸鈉用藥過程中要注意患兒肝功能的檢查。護(hù)理過程中需要觀察該患兒用藥后的反應(yīng)，患兒通過藥物治療后未見明顯的激越行為，沒有發(fā)生藥物不良反應(yīng)。

2.4 營養(yǎng)支持的護(hù)理 患兒口腔舌面兩側(cè)各約0.8 cm×0.2 cm黏膜破損，由于因潰瘍疼痛進(jìn)食較少、為了確保患兒營養(yǎng)，靜脈輸入5%葡萄糖注射液500 mL加維生素C 2.0 g、維生素B60.2 g、鉀1.0 g補(bǔ)充能量，每日1次。提供柔軟的飲食，如早餐提供白粥及肉松，中晚餐提供青菜肉絲面等，上午10時(shí)及下午15時(shí)增加每日2次溫牛奶補(bǔ)充營養(yǎng)，提供橙子和香蕉等水果。定時(shí)喂水200～300 mL，并囑患兒積極配合飲水以促進(jìn)體內(nèi)的新陳代謝，使口腔潰瘍盡快恢復(fù)。

2.5 心理護(hù)理

2.5.1 認(rèn)知行為干預(yù) 每周二下午安排患兒參加病區(qū)組織的團(tuán)體心理干預(yù)，每期90分鐘，共4期，促使其改善認(rèn)知，緩解焦慮狀態(tài)。將患兒納入團(tuán)體干預(yù)中,具體操作如下：①通過自我介紹，過渡到參加小雞變鳳凰的熱身游戲，患兒在團(tuán)體中感受成長需要一些阻礙，在團(tuán)隊(duì)中去理解如何進(jìn)行沖動行為控制。②接受團(tuán)體心理干預(yù)時(shí)，要求每一位成員講述一項(xiàng)自己擅長的運(yùn)動，患兒談到自己擅長的溜溜球時(shí)，從低頭不語到滔滔不絕的進(jìn)行演示模仿如何使用溜溜球，講他玩溜溜球，曾經(jīng)在溜溜球比賽獲得第2名的成績，并邀請每一位成員有機(jī)會去他個(gè)人的抖音號看他發(fā)布的玩溜溜球的視頻，得到在場的成員的肯定。患兒表示在團(tuán)體里面學(xué)到了許多，感覺很開心。經(jīng)過團(tuán)體訓(xùn)練引導(dǎo)患兒，使之認(rèn)識到住院是他毆打祖母應(yīng)付出的代價(jià)，所以要學(xué)會控制情緒。患兒在團(tuán)體中獲得了其他成員的情感支持，被他人接受和容納，讓其有機(jī)會向他人傾訴自己的想法，從中獲得關(guān)心和安慰。增強(qiáng)患兒擺脫困境或解決問題的信心，對未來產(chǎn)生新的希望。

2.5.2 家屬個(gè)體教育輔導(dǎo) 為了提高患兒藥物依從性，家屬的觀念轉(zhuǎn)變是非常重要的。在家庭健康教育過程中，了解此類疾病的癥狀、堅(jiān)持服藥，長期服藥對疾病的復(fù)發(fā)和情緒控制的好處，提高患兒父母對該疾病的認(rèn)識。掌握患兒情緒波動時(shí)間、影響因素，做好家屬自我管理，教會家屬一些簡單的心理應(yīng)對技巧。指導(dǎo)家屬避免與患兒發(fā)生沖突，采用合適的時(shí)機(jī)與患兒溝通，家屬發(fā)生困惑不解時(shí)，可以尋求幫助或電話咨詢醫(yī)護(hù)人員等。

2.5.3 敘事護(hù)理干預(yù) 敘事護(hù)理是一種有效的臨床干預(yù)方法。工作人員陪送患兒檢查時(shí)，患兒感到害怕，突然外跑，工作人員及時(shí)將其帶回病房。患兒表示害怕，想回家，有哭泣現(xiàn)象，責(zé)任護(hù)士坐在床邊握患兒的手20分鐘，與其進(jìn)行溝通。患兒逐漸停止哭泣，情緒逐漸平穩(wěn)。護(hù)士從陪伴的角度，了解患兒的體驗(yàn)經(jīng)歷，能引導(dǎo)患兒疏泄情緒、感受關(guān)懷溫暖，建立護(hù)患和諧相處[6]。針對患兒經(jīng)常打人的現(xiàn)象，首先，運(yùn)用外化技術(shù)，了解患兒的需求，與患兒交談時(shí)將患兒打人的沖動外化為“壞蛋”，經(jīng)過數(shù)次交談?wù)J識到“壞蛋”進(jìn)入患兒身體時(shí)如何影響患兒行為，并談?wù)摶純荷瞄L的事情等，患兒當(dāng)時(shí)表現(xiàn)投入，認(rèn)為自己不應(yīng)該被“壞蛋”擺布。其次，運(yùn)用解構(gòu)與改寫對話的技術(shù)，走進(jìn)患兒的生命故事當(dāng)中，幫助患兒去尋找熟悉的生命故事，發(fā)展患兒的偏好故事。最后，經(jīng)過6次敘事性護(hù)理談話，在患兒出院前給患兒寫了一封信，信的內(nèi)容包括重申患兒對打人沖動做法的領(lǐng)悟、對抗的決心以及住院期間患兒被認(rèn)可的優(yōu)秀品質(zhì)體現(xiàn)，給予其正性的鼓勵，時(shí)時(shí)提醒患兒，只有提高自信心，才能緩解焦慮狀態(tài)。出院以后，使患兒常常能看到書信的內(nèi)容，增加自我控制力。

3 小結(jié)

阿斯伯格綜合征治療難度大，患兒每次沖動發(fā)作與焦慮情緒有關(guān)。所以，在住院階段，除了沖動干預(yù)應(yīng)急處理結(jié)合藥物治療控制病情外，心理干預(yù)起到非常重要的作用，尤其是通過團(tuán)體認(rèn)知調(diào)整和敘事護(hù)理，促進(jìn)患兒焦慮水平的改善。通過實(shí)施個(gè)性化護(hù)理，取得良好效果。