COVID-19患者的營養支持治療

裴彩霞　李樹瑋　李惠敏　吳松霖　王乖芳

摘要：COVID-19由嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒2（SARS-CoV-2）引起¹，其與SARS-CoV具有系統發育相似性。受感染人群表現為流感樣疾病。可能進展為呼吸窘迫、甚至缺氧，需要氧氣補充和呼吸機支持^2，3。目前，COVID-19在各國仍在流行且沒有任何有效的抗病毒藥物可用。COVID-19具有高傳染性，預后不佳。此外，在疫情防控期間，人們的營養不能及時補充，這可能會對預防冠狀病毒感染產生不良影響。SARS-COV-2的易感人群多為老年人或慢性基礎疾病患者。因此，我們應該更加重視營養支持治療。

關鍵詞：COVID-19患者;營養建議;營養治療

1.院前營養評價

C反應蛋白和血清白蛋白已被證明是COVID-19患者獨立的預后標志物。雖然白蛋白并不完全依賴于營養狀況，但它是幾個營養篩選指標的一部分，并且與營養狀況有關;另一個營養不良的標志是低水平的前白蛋白，也已經被證明可以預測呼吸衰竭和機械通氣的進展^4-6。而且，營養不足會削弱免疫反應^7，8。

即使是沒有營養不良風險的COVID-19患者也應該攝入足夠的蛋白質、卡路里、維生素和營養素等。由于其抗炎和抗氧化劑的特性，可能對受感染的病人有益。從系統地補充口服乳清蛋白開始，以及靜脈注射多種維生素、多種礦物質、微量元素溶液（目標：滿足推薦的膳食量）。乳清蛋白的選擇基于它們的合成代謝和抗氧化特性以及高消化率，也有免疫調節特性，以及潛在的抗病毒活性。當存在25-羥基維生素D缺乏癥時，及時補充膽骨化醇。在抗逆轉錄病毒治療期間，補充維生素D并使其恢復到正常水平，可以改善免疫系統的恢復，降低炎癥和免疫激活水平，并增強對病原體的免疫力，因此對維生素D的特別關注是合理的。

如果檢測到營養風險，就會提供兩到三瓶含蛋白質熱量的口服營養補充劑（ONS）。如果連續2天攝入少于2瓶/天的ONS，并且/或呼吸系統狀況惡化，則需要補充全面的腸外營養。因為通過面罩的正壓通氣也可能導致胃脹，這可能會對膈肌功能產生不利影響，進一步損害呼吸狀況;有研究表明，胃腸道癥狀在COVID-19中經常出現，尤其是進展迅速且預后較差的患者，這可能會增加腸內營養耐受的風險^6，9。

2.老年人營養建議

在許多感染SARS-CoV-2的住院病人中多數為老年人。許多老年COVID-19患者存在營養不良或合并營養不良的風險。此外，SARS-CoV-2可攻擊粘膜上皮，引起胃腸道癥狀，進一步損害老年患者的營養狀況¹⁰。因此為老年人提供合理地營養支持很重要。首先，新冠狀病毒感染引起機體發生急性炎癥反應，之后開始消耗肌肉組織中的蛋白質，患者炎癥指標普遍升高，如C反應蛋白、鐵蛋白、腫瘤壞死因子、白細胞介素家族因子等。急性期需要消耗白蛋白，甚至肌肉蛋白。低蛋白血癥和小腿下圍常被作為評價營養不良的重要指標。其次，老年COVID-19患者中多數都伴有糖尿病，由于伴有糖尿病，所以老年人COVID-19患者發生營養不良的概率大大增加。糖尿病患者由于自身內部腺體功能障礙，出現了葡萄糖、脂類、蛋白質三種主要營養物質代謝紊亂，這是導致營養不良的內在原因。同時，糖尿病患者飲食不規律、營養比例失調等因素是導致營養不良的外在原因。此外，SARS-CoV-2引起的炎癥反應和應用糖皮質激素導致血糖波動。第三，SARS-CoV-2引起的胃腸道癥狀也會加重老年患者的營養不良。臨床上除了呼吸道癥狀外，胃腸道癥狀也在老年COVID-19患者中頻繁發生。比如會時不時的發生腹瀉、腹痛、惡心、嘔吐、食欲不振等癥狀。第四，患者的不良食欲也與患者的焦慮有關。大部分患者會對自身疾病產生恐懼，對長期隔離產生擔憂，對正常社交更加渴望，上述均會加重患者的焦慮，進而降低了患者的食欲，進一步加重了營養不良。同時，焦慮破壞了體內平衡，這也是營養不良的一個因素。回歸分析表明，糖尿病、小腿圍低和低白蛋白是營養不良的獨立危險因素。因此，老年COVID-19患者營養不良的患病率較高，在治療過程中應加強營養支持，特別是對于糖尿病、小腿圍低或白蛋白含量低的患者。

3.特別關注

COVID-19現已在國際上引起大流行，患病人數仍在增長。對于欠發達地區，尤其是撒哈拉以南非洲國家，加強預防和早期營養治療是重大的關注問題。大流行傳染性疾病對家庭、社區和國家經濟增長都產生了巨大影響。患者本身的營養不良加上COVID-19會加劇傳染病的流行，并導致大多數發展中國家患者的發病率和死亡率不斷升高。尤其在撒哈拉以南非洲國家，人們對疾病的營養支持療法、飲食習慣和相關影響因素普遍缺乏了解。一項埃塞俄比亞的橫斷面研究顯示¹¹，25.8%、52.5%和21.7%的受訪者營養知識分別為較差、平均和良好。聽說過營養良好和接受過飲食咨詢是獲得營養知識的重要因素。3.2%、66.4%和30.4%的受訪者飲食習慣分別為較差、平均和良好。有無胃腸道癥狀、有無聽說過良好的營養和良好的營養知識是影響飲食習慣的重要因素。對于COID-19患者的營養支持，有助于維持瘦體重，減少并發癥的發生，以及改善胃腸道功能，但可能需要個性化，以滿足每個人的獨特需求。應考慮將注冊營養師/營養師的專業知識納入醫療保健團隊，以促進病毒感染者的健康¹²。在埃塞俄比亞的HIV感染者中的研究表明¹³，腸道寄生蟲總體患病率為35.9%，多因素logistic回歸分析顯示動物的存在、使用河水、營養不良、免疫抑制水平與腸道寄生蟲顯著相關。關于研究參與者的營養狀況，總體營養不良發生率為25.4%。輕度營養不良15.8例，中度營養不良19.6例，重度營養不良3.1%。大多數參與者（78.8%）對食物缺乏安全感，其中5.0%、32.2%和41.8%對食物缺乏的尊重程度為輕度、中度和重度。此外，約有128人（39.7%）的飲食多樣性不足。因此，應堅持腸道寄生蟲的檢測和患者的驅蟲，加強個人衛生的健康教育，避免接觸坑或家畜，使用安全或處理過的水。此外，還建議改善營養支持和家庭食品供應。

4.總結

疫情爆發后，我們呼吁全世界更加重視營養飲食，為今后預防疾病做好準備，提高生活質量，促進人類民主的共同發展。特別是要積極幫助世界上營養狀況不佳、醫療和衛生條件不完善的貧困地區的人民。

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作者簡介：1.裴彩霞，1998.04，女，漢族，甘肅省蘭州新區，本科，蘭州大學第一臨床醫學院;

2.李樹瑋，1999.06，女，漢族，甘肅省定西市、本科、蘭州大學第二臨床醫學院;

3.李惠敏，1998.08，女，漢族，甘肅省秦安縣、本科、蘭州大學第二臨床醫學院;

4.吳松霖，2000.12，男，漢族，甘肅省永登縣、本科、蘭州大學第二臨床醫學院;

5.王乖芳，1998.04，女，漢族，甘肅省禮縣、本科、蘭州大學第二臨床醫學院。