18F?FDG PET/CT代謝參數SULmax在肺癌中的應用價值分析

周 錦 胡春峰 湯 泊 張漫雪張 銀 徐 陽

肺癌（lung cancer，LC）是全球好發惡性腫瘤之一，發病率高居第2位，死亡率居第1位［1］，盡管隨著近年來臨床醫學的發展，更多的治療手段引入臨床，但是肺癌患者的發病率和死亡率并未得到有效控制。去脂肪標準攝取值（standardized uptake value normalized by lean body mass，SUL）是臨床較少使用的代謝參數，因脂肪組織在禁食狀態下的葡萄糖代謝遠低于其他組織，在實際臨床工作中，患者脂肪含量的不同會導致患者獲得不同的最大標準攝取值（maximum standardized uptake value，SUVmax）［2］。本研究擬回顧性分析在南京中醫藥大學沭陽附屬醫院接受18F?FDG PET/CT檢查的102例LC患者成像特征，以期探討原發灶最大SUL（maximum SUL，SULmax）較SUVmax、代 謝 體 積（metabolic tumor volume，MTV）、病灶糖酵解總量（total lesion glycolysis，TLG）是否有更高的臨床應用價值。

方 法

1.臨床資料

選取2016年12月至2019年12月于南京中醫藥大學沭陽附屬醫院行PET/CT檢查并經手術病理證實為肺癌的患者102例，其中非小細胞肺癌（鱗狀細胞癌27例，腺癌61例）88例，小細胞肺癌14例。其中男61例，女41例，年齡39～78（61.6±8.0）歲。患者的TNM分期參照國際肺癌研究聯合會第8版分期標準［3］。本研究獲得我院倫理委員會審核批準。

2.納入標準

①經手術病理證實伴或不伴區域淋巴結轉移（N0～N2），無遠處轉移（M0）。②在行PET/CT檢查前未行放化療及其他相關治療。③行PET/CT檢查和手術時間間隔不超過2周。④PET/CT顯像肺癌原發灶SUVmax大于肝血池SUVmax。⑤肺癌為首發腫瘤。

3.排除標準

①未經組織細胞學病理證實的疑診肺癌者。②在行PET/CT檢查前已行放化療及其他相關治療。③行PET/CT檢查和手術時間間隔超過2周。④PET/CT顯像肺癌原發灶SUVmax低于肝血池SUVmax。⑤肺癌非首發腫瘤。

4.儀器和成像方法

患者禁食4～6 h以上，血糖<11.1 mmol/L，按體重（3.70～5.55 MBq/kg）靜脈注射18F?FDG顯像劑。顯像劑由南京安迪科公司提供，放化純度>95%。安靜休息60 min后行PET/CT顯像。掃描儀器為美國GE公司DiscoveryTMPET/CT 610。先行CT掃描，管電壓120 kV，管電流120～140 mA，層厚5.0 mm；后行PET掃描，3D模式，2 min/床位，7～8個床位。應用CT數據進行衰減校正，迭代法重建，最終獲得CT、PET及PET/CT融合圖像。

5.分組

①按腫瘤原發灶最大徑分組：從CT重建圖像上選取較大層面測量出原發灶最大徑，根據腫瘤原發灶最大徑，分為結節組（≤3.0 cm），腫塊組（>3.0 cm），其中結節組38例，腫塊組64例。②按年齡分組：以中位年齡分組，其中≤61歲組52例，>61歲組50例。③按性別分組：男61例，女41例。④按腫瘤原發灶位置分組：其中原發灶位于左肺40例，位于右肺62例。⑤按T分期分組：T1組37例，T2組28例，T3組19例，T4組18例。⑥按N分期分組：N0組46例，N1?2組56例。⑦按病理組織學分型分組：鱗癌27例，腺癌61例，小細胞癌14例。

6.圖像分析

由我院PET/CT中心經驗豐富的2名醫師獨立分析并達成一致意見。從CT重建圖像上選取較大層面測量出原發灶最大徑。根據CT所示沿病變邊緣勾畫感興趣區（region of interest，ROI），利用MEDEX圖像處理工作站自動測量出病變的SUVmax、SULmax；采用相對閾值法，以SUVmax的40%作為閾值，由軟件自動在橫斷位、矢狀位以及冠狀位上對病灶進行容積分割，得出原發灶的平均標準攝取值（mean standardized uptake value，SUVmean）、MTV，并計算TLG，公式為TLG=SUVmean×MTV。圖1為典型病例圖像分析示例。

圖1 典型病例（男，56歲，中分化鱗癌T3N1M0）圖像分析

7.統計學分析

應用SPSS 22.0軟件進行統計學分析。對數據進行正態性分析（Kolmogorov?Smirnov檢驗）和方差齊性（Levene檢驗）分析。正態分布的計量資料以±s表示，采用獨立樣本t檢驗或單因素方差分析對各組間的代謝參數進行比較，采用Pearson相關性分析觀察各代謝參數與原發灶最大徑及各臨床病理因素的相關性；非正態分布的計量資料用M（Q1，Q3）表示，采用Mann?WhitneyU非參數檢驗進行2組數據的組間比較，采用Spearman相關性分析觀察2組數據的各代謝參數與臨床病理因素的相關性。3組及以上多組數據采用Kruskal?Wallis秩和檢驗分析各代謝參數與臨床病理特征的關系。以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.各代謝參數正態性分析

SUVmax、SULmax呈正態性分布；MTV、TLG呈非正態性分布。

2.102例LC原發灶的最大徑

LC結節組腫瘤原發灶的最大徑為1.0～3.0（2.16±0.50）cm；LC腫塊組腫瘤原發灶的最大徑為3.1～12.7（5.84±2.00）cm。典型病例原發灶的最大徑分析結果如圖1所示。男性患者中腫瘤原發灶的最大徑為1.6～12.7（5.05±2.40）cm；女性患者中腫瘤原發灶的最大徑為1.0～8.5（3.59±2.15）cm。不同性別組間原發灶的最大徑差異有統計學意義（F=0.086，P<0.05）。

3.LC原發灶的代謝參數與臨床病理參數的關系（表1）

表1 102例LC原發灶最大徑與代謝參數的關系

SUVmax、SULmax、MTV、TLG測定值在不同原發灶位置間的差異均無統計學意義（F/Z=1.442、0.477、-0.130、-0.171，均P>0.05），上述各代謝參數在不同年齡間的差異也無統計學意義（F/Z=0.084、0.257、-0.616、-0.904，均P>0.05），但在不同性別間的差異有統計學意義（均P<0.05）。

4.LC原發灶最大徑與代謝參數的相關性

SUVmax、SULmax、MTV、TLG與腫瘤原發灶最大徑呈正相關（r=0.611、0.606、0.765、0.810，均P<0.001）。

5.LC原發灶代謝參數與T分期、N分期相關性

SUVmax、SULmax與T分期呈中等正相關（r=0.584、0.591，均P<0.001），MTV、TLG與T分期呈明顯正相關（r=0.874、0.901，均P<0.001）；SUVmax、SULmax、MTV及TLG與N分期呈較弱相關（r=0.309、0.322、0.324、0.374，均P<0.05）。

討 論

此前有諸多關于18F?FDG PET/CT代謝參數在肺癌應用中的研究［4-5］，但多集中于SUVmax、MTV、TLG等代謝參數方面，關于SULmax的研究鮮有報道。

本研究針對N0～N2分期肺癌患者進行了代謝參數和臨床病理因素關系的分析。結果表明：腫瘤原發灶大小、患者性別、T分期、N分期、組織病理類型組間各代謝參數均有統計學差異，與其他臨床病理資料無統計學差異。各代謝參數與腫瘤原發灶最大徑、腫瘤T分期均呈正相關；與腫瘤N分期呈較弱正相關。

Karam等［6］對98例確診非小細胞肺癌（non?small cell lung cancer，NSCLC）患者臨床資料及PET/CT代謝參數進行回顧性研究：以腫瘤原發灶最大直徑中位數分組，對2組患者的SUVmax進行比較，發現腫瘤原發灶SUVmax與原發灶大小呈顯著正相關，且鱗癌患者平均SUVmax顯著高于腺癌，均與本研究相符。該研究還顯示腫瘤原發灶SUVmax與患者性別、年齡無統計學差異，此點與本研究不完全相符，而此前也有學者［7］研究發現SUVmax與患者性別存在統計學差異。分析該結論不一致原因：①本研究納入樣本中，男性患者腫瘤原發灶最大直徑大于女性患者并存在統計學差異，此前有較多研究表明，腫瘤病灶SUVmax等代謝參數與腫瘤大小存在正相關［6，8］，這一定程度上造成男性患者代謝參數與女性患者間存在統計學差異；②Karam等的研究納入的病例均為NSCLC患者，本研究另外納入小細胞肺癌患者，樣本選擇的差異也許會導致結果的偏倚。

既往另一項研究［9］顯示：鱗癌各代謝參數高于腺癌并存在統計學差異；MTV和TLG與肺癌分期具有顯著相關性。楊之光等［10］對86例經病理證實的NSCLC患者臨床病理資料及代謝參數MTV、TLG進行分析，發現MTV和TLG與腫瘤T分期呈顯著正相關。上述研究結果與本研究結果大致相仿。有研究［11］表明腫瘤放射性攝取與葡萄糖轉運蛋白（Glut）表達有關，Glut表達增高時，腫瘤組織葡萄糖代謝活躍，可致18F?FDG PET/CT攝取值增高，其中Glut1尤為重要，既往也有研究［12］顯示肺鱗癌的Glut1表達顯著高于肺腺癌，基于此，鱗癌的各代謝參數高于腺癌并存在統計學差異。

目前關于SULmax與肺癌患者臨床病理因素方面的相關研究較少。SULmax是去除脂肪組織對患者病灶放射性攝取影響后獲得的代謝參數，較SUVmax、SUVmean能更準確反映患者病灶代謝情況，但其與臨床病理特征的相關性是否有更高的臨床應用價值有待進一步探討。既往有研究［13-14］表明人體中脂肪組織在不同條件下有不同的放射性攝取，也有研究［2，15］表明在實際臨床工作中，患者脂肪含量的不同會導致其獲得不同的SUVmax，因此對SULmax的研究變得更有意義。

本研究對N0～N2分期肺癌患者代謝參數SULmax進行分析，結果顯示SULmax與腫瘤原發灶最大徑呈正相關，r=0.606，依次低于SUVmax、MTV、TLG與腫瘤原發灶最大徑相關系數。SULmax與腫瘤T分期中等正相關，r=0.591，略高于SUVmax，明顯低于MTV、TLG與腫瘤T分期相關系數。結果還顯示，SULmax、SUVmax與肺癌各臨床病理因素間的關系大致相仿，在與腫瘤T分期、N分期以及原發灶大小的關系研究中，其相關系數低于MTV及TLG，這可能是由于MTV和TLG作為體積參數，既可以反映腫瘤原發灶大小，又可以反映原發灶代謝特征，能夠更全面反映腫瘤原發灶特征，因此可能較SUVmax、SULmax具有更高臨床應用價值。

本研究存在一定的不足：首先，是單中心、回顧性分析，可能導致病例選擇存在一定偏倚；其次，因N1分期樣本數較少而未將N1和N2分期的樣本獨立分組進行分析，且因鱗癌、小細胞肺癌樣本較少而未對不同組織病理類型分別進行研究，有待樣本數增加后進一步開展研究。

總之，18F?FDG PET/CT代謝參數SULmax與肺癌患者各臨床病理因素有一定關系，與SUVmax大致相仿；MTV、TLG臨床應用價值較上述代謝參數可能更高。