布氏桿菌性脊柱炎MRI征象與病理對照分析

徐傳輝 孫愛君 沈連芳 蔣常琴 蔣瑞生 吳翠萍 馬智軍 王夕富

布氏桿菌性脊柱炎（Brucellar spondylitis，BS）是由布氏桿菌侵襲脊柱而引起的脊柱炎癥性疾病。臨床上患者多以腰腿疼等癥狀就診，常被誤診為腰椎退行性變等其他常見脊柱病變。相對于傳統X線及CT檢查，MRI對椎體信號更為敏感，并對椎旁軟組織及椎間盤顯示更清晰，在BS診斷中具有明顯優勢。現對我院收治的69例BS患者MRI表現特征進行分析，并結合病理進行對照分析，以提高對本病的診斷水平。

方 法

1.一般資料

收集2013年10月至2017年3月在我院診治的經臨床證實的BS患者69例，其中女性17例，男性52例，年齡18～83歲，平均（56.1±12.3）歲。患者中66例有牛羊類接觸史，包括牛羊養殖、幼羊接生等，另外3例均可疑牛羊類接觸史。本研究所有納入病例符合我國疾病預防和控制中心公布標準，流行病學/實驗室結果支持，相應影像學表現排除其他感染性疾病及腫瘤，確診為BS［1］。

2.儀器與方法

所有患者均行MRI檢查，檢查儀器為Siemens Avanto 1 5 T和Siemense Skyra 3 T磁共振儀。患者取仰臥位。3 T掃描序列：常規矢狀位T1加權（WI）序列［重復時間（TR）/回波時間（TE）：746 ms/8.7 ms）］和矢狀位T2WI序列（TR/TE：3 620 ms/109 ms）、壓脂序列T2WI（TR/TE：3 000 ms/82 ms），層厚/層間距為3 mm/3 mm；軸位T2WI序列（TR/TE：3 000 ms/94 ms），層厚/層間距為3 mm/3 mm。1.5 T掃描序列：常規矢狀位T1WI（TR/TE：624 ms/11 ms）和矢狀位T2WI（TR/TE：3 300 ms/98 ms）、壓脂序列T2WI（TR/TE：3 500 ms/85 ms），層厚/層間距為4 mm/4 mm；軸位T2WI序列（TR/TE：3 740 ms/105 ms），層厚/層間距為3 mm/3 mm。

MRI圖像評價由2名從事影像診斷工作10年以上的醫師共同完成，兩者達成一致為診斷有效，不一致者通過協商達成一致；評價內容包括感染部位、受累椎體數目、椎體形態及信號、椎間隙狹窄、椎間盤信號、附件、椎旁軟組織的變化。

結 果

1.臨床表現

（1）發熱、乏力、多汗：發熱66例，均為波狀熱，其中38℃以上34例；寒戰大汗12例；乏力11例。（2）背部疼痛：腰背部疼痛67例，頸背部疼痛2例，其中伴腿痛6例。（3）關節疼痛：不同部位關節疼痛14例，其中髖關節9例，膝關節3例，腕關節及肘關節各1例。（4）其他：出現腹脹、厭食、惡心、嘔吐、頭痛、心慌等癥狀，1例出現睪丸疼痛。詳見表1。

表1 69例BS患者一般資料、臨床癥狀及實驗室檢查

2.實驗室檢查

虎紅平板試驗陽性67例（97.0%）。布氏桿菌血清滴度（≥1/160）38例（55.1%）。血培養布氏桿菌陽性26例（37.7%）。布氏桿菌抗體陽性11例（15.9%）。

3.MRI影像學特點

69例BS患者的MRI影像學表現及分布詳見表2。

表2 BS患者MRI表現

3.1 受累椎體分布

共發現受累椎體158個，以L4椎體受累最為常見（22.8%，36/158），其次為L5椎體（19.6%，31/158），詳見表3。

表3 BS受累椎體分布情況

3.2 受累椎體信號

受累椎體均表現為T1WI低信號，T2WI高信號，T2WI壓脂呈高信號（圖1、2）。64例呈單或多椎體信號異常，其中單椎體6例，2個及以上椎體58例，且多椎體有55例呈連續性；椎體異常信號局限于椎體邊緣39例，累及整個椎體25例；另外，其中6例患者椎體緣唇樣增生（圖3），僅1例1個椎體上緣有塌陷（圖4）。

圖1 典型病例1（女性，63歲）

圖3 典型病例3（男性，47歲，矢狀位T2抑脂示L1-2椎體前緣局限性高信號并唇樣增生形成骨橋）

圖4 典型病例4［男性，51歲，矢狀位T1WI（A）示L3-4椎體內低信號、L4椎體上緣塌陷和T2抑脂呈高信號（B）］

3.3 椎間隙與椎間盤

椎間隙29例呈不同程度狹窄；椎間盤27例異常信號，T1WI低信號，T2WI及T2WI脂肪抑制序列呈高信號（圖2）。

3.4 附件異常

棘突及椎弓等信號異常22例，T1WI低信號，T2WI高信號，T2壓脂呈高信號（圖5）。

圖5 典型病例5（女性，43歲，矢狀位T2抑脂顯示T10-L1椎體及附件、L4-5棘突可見高信號）

3.5 椎旁軟組織

50例椎旁軟組織水腫，呈條狀及片狀；其中5例無椎體或椎間盤受累（圖6）；6例伴單側或雙側腰大肌膿腫形成（圖2C）。

圖2 典型病例2（女性，62歲）

圖6 典型病例6（女性，59歲）

討 論

1.流行病學

布氏桿菌病是人畜共患疾病，人們由于直接或間接接觸或食用感染的肉類（主要是牛羊）或奶制品而發病。該病為全身感染性疾病，可累及任何系統或器官，尤其是骨骼和關節，以脊柱受累最常見（占2%～54%），其中又以腰椎最常受累［2］，這可能與該區域血供豐富以及腰椎終板的退變更為常見有關［3-4］。

2.臨床表現

BS診斷依據主要是臨床表現、實驗室檢查、影像學表現以及對臨床的治療反應［5-6］。BS在成人和老年患者中多見，尤其是50歲以上者。本組平均年齡56.1歲，略高于Bodur等［7］的報道；性別大多為男性，與以前報道一致［8］。臨床表現無特異性，主要表現：①波狀熱、乏力、多汗；②持續性腰背部疼痛，局部壓痛、叩擊痛；③多發性、游走性全身肌肉和大關節痛，髖關節多見［9］；④其他臟器感染，如中樞神經、消化、呼吸和生殖系統［10］。

3.病理學表現

BS由布氏桿菌侵襲脊柱而引起的脊柱炎癥性疾病，免疫組織化學染色顯示細菌優先存在于脊柱下椎體骨髓內［11］。BS急性期，主要是炎性細胞滲出、組織細胞變形和壞死；亞急性和慢性期，主要表現為組織細胞增生、增殖結節及肉芽腫形成；組織病理切片病變區可見組織細胞增生、肉芽腫形成及炎性細胞浸潤表現。

4.MRI影像表現

BS常累及椎體和椎間盤，導致多個椎體或椎間盤受累，約占4.5～36%［4］，跳躍性受累少見［12］，這主要是因為感染可通過韌帶和豐富的血管網蔓延到鄰近的椎體或椎間盤。MRI檢查無創、無輻射、可多參數及多平面成像，重復性好，是BS診斷和隨訪的最佳影像學手段，對BS受累椎體信號顯示靈敏度更高，對椎間盤和椎旁軟組織顯示更清晰［13］。

BS椎體受累以下腰椎的L4［9］和L5［3］椎體多見，本組以L4多見（約占50.7%），與Arkun等［9］的報道一致。本組多椎體占84.1%（58/69），以2個以上椎體受累多見，且大多呈連續性，占94.8%（55/58），這與文獻［14］的報道一致。病理上BS急性期，椎體以終板炎及骨髓炎為主，椎體形態及椎間盤無明顯改變；隨著病變進展，椎體骨質破壞與骨質修復并存，可見明顯骨質增生硬化，并出現椎間隙變窄［15］。MRI顯示受累椎體T1WI呈低信號，T2WI呈不均勻高信號，T2WI脂肪抑制序列呈明顯高信號。本組椎體信號異常，局限于椎體邊緣39例，累及整個椎體25例，未見明顯死骨形成，少數出現椎體邊緣增生硬化，極少數出現椎體塌陷。這與國外學者Ozaksoy等［3］的報道不同，國內學者多報道BS骨破壞范圍較小，多局限于椎體邊緣，但死骨形成少見［16］。

脊柱椎間盤炎是BS累及骨關節的最嚴重情形［2］。MRI檢查多表現為椎間隙變窄，椎間盤T2WI呈高信號［17］。本組27例椎間隙狹窄，占39.1%；29例椎間盤T2WI信號增高，占42.0%。因此，椎間隙及椎間盤改變，一定程度反映了病程的變化。

除了椎體、椎間隙和椎間盤改變，本組有22例顯示附件異常，這支持BS從椎體到鄰近結構的發展。另外，BS椎旁軟組織腫脹，而膿腫形成相對少見。本組50例椎旁軟組織T2WI信號增高，6例顯示單側或雙側腰大肌膿腫，但無明顯膿腫流注現象，這與結核明顯不同。

本研究存在以下不足：首先，本組所有病例均無手術病理證實，主要通過影像學表現特征排除其他病變，再有流行病學和實驗室結果支持，結合臨床表現相應作出診斷和治療。其次，缺乏其他影像學尤其CT檢查的對照，而后者可以更好地觀察骨質改變。最后，沒有進行MRI動態隨訪，缺少MRI動態表現，無法反映BS整個治療過程的動態變化。

總之，MRI檢查在BS的診斷、評估和治療中發揮著重要作用。BS的MRI表現具有一定特征并能反映其病理學改變及病程變化，臨床上如結合流行病學、實驗室檢查和臨床表現均能夠明確診斷。