磁共振對亞急性甲狀腺炎的診斷價值評價

代澤東宋 彬王 浩魏 冉繆 飛

亞急性甲狀腺炎（subacute thyroiditis，SAT），又稱DeQuervain甲狀腺炎、肉芽腫性甲狀腺炎等，1904年由DeQuervain首先報告，是一種自限性非感染性疾病，臨床發病率約4.9/10萬［1］。近年來，本病的發病率逐年提高，臨床表現也變化多樣，容易誤診或漏診，且容易復發［2］。目前，其影像學，如超聲、核醫學及CT等方面的表現可見報道，但MRI表現報道較少，國外也僅見個例報道［3］。MRI作為一種無輻射、軟組織分辨率高的檢查手段，通過多平面、多序列成像，可以獲得更多解剖和功能信息，為臨床診療提供可靠依據。甲狀腺非化膿性病變中，最常見的是亞急性甲狀腺炎和橋本甲狀腺炎（Hashimoto’s thyroiditis，HT），兩者都表現為甲狀腺彌漫性病變，表現不典型時較難鑒別，而且兩者在治療上亦不同。因此本研究將HT作為對照組，通過分析、比較SAT和HT的MRI影像表現特點，探討MRI對SAT的診斷價值。

方 法

1.臨床資料

本回顧性研究得到上海市閔行區中心醫院倫理委員會許可，且所有患者檢查前均接受磁共振檢查告知同意。收集2017年1月至2018年12月上海市閔行區中心醫院診治的SAT患者47例，同一時段因甲狀腺彌漫性病變伴可疑惡變結節且經手術病理證實的HT患者44例作為對照組。SAT組男性9例，女性38例（男女比例為1∶4.2），年齡24～76歲，平均（45.65±12.59）歲；HT組男性4例，女性40例（男女比例為1∶10），年齡14～74歲，平均（51.38±12.39）歲。

2.檢查方法

使用美國GE公司生產的1.5 T EXCITE HD超導磁共振儀，上海辰光醫療科技股份有限公司生產的8通道頸部表面專用線圈。所有患者檢查前均常規禁食4～6 h，向患者告知檢查方法，消除其緊張情緒。摘除所有可活動的金屬材料，囑受檢者頭部后仰，頸部呈過伸體位，充分暴露頸部，貼緊表面線圈，告知患者掃描期間平靜呼吸，盡量避免咳嗽、吞咽動作。

（1）常規MRI掃描。軸位自旋回波（SE）T1加權成像（WI）：重復時間（TR）548 ms，回波時間（TE）10 ms；軸位快速自旋回波（FSE）T2WI：TR 3 500 ms，TE 120 ms；冠狀位FSE T2 WI：TR 3 000 ms，TE 100 ms，層厚3 mm，間隔1.2 mm，矩陣256×256，視野（FOV）230 mm×230 mm。

（2）彌散加權成像（diffusion weighted image DWI）掃描。采用回波平面成像（EPI）序列，b值設定為800 s/mm2，TR 3 200 ms，TE 83 ms，層厚3 mm，間隔1.2 mm，矩陣256×256，FOV 230 mm×230 mm，掃描層數16～20，激勵次數4。

（3）多期增強掃描。采用3D快速小角度激發序列（3D FSE），TR/TE=4.42 ms/1.46 ms，層 厚1.2 mm，矩陣256×256，FOV 230 mm×230 mm。設定重復掃描7期，每期掃描時間60 s，第一期為平掃，平掃結束后，采用高壓注射器經肘靜脈注射釓噴酸葡胺（Gd?DTPA）0.1～0.2 mmol/kg，速率2.0 mL/s，對比劑注射完后同速以20 mL生理鹽水進行沖洗。之后間斷掃描6期，各期開始掃描時間分別為30 s、1 min、2 min、3 min、4 min、5 min。

3.圖像分析

將原始數據傳入GE Advantage Workstation Version（ADW4.5）工作站。觀察和記錄甲狀腺形態、大小，病變的部位及范圍，信號（T2WI、DWI）強度，信號（T2WI、增強后）均勻度，表觀彌散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）值，病灶邊界，周圍淋巴結，其中淋巴結增大定義為短徑大于5 mm［4］。ADC值測量方法如下：局灶性病變重復測量2次后取平均值，多灶性病變取兩側葉病灶平均值，HT病例避開手術結節測量。

4.統計學分析

應用SPSS23.0統計學軟件，對MRI特征出現的頻率用百分數表示，行卡方檢驗；正態分布的計量資料以均數±標準差表示，行獨立樣本t檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.患者一般情況

SAT和HT患者共91例，其中男性13例，女性78例，發病年齡為14～76歲，平均（44.77±12.08）歲。SAT組性別構成［男性9例（19.1%），女性38例（80.9%）與HT組性別構成［男性4例（9.1%），女性40例（90.9%）］比較，2組間差異無統計學意義（P=0.171>0.05）。SAT組年齡24～76歲，平均（45.65±12.59）歲，HT組年 齡14～74歲，平 均（51.38±12.39）歲，2組間差異有統計學意義（P=0.032<0.05）。47例SAT患者中臨床表現為發熱13例，頸部疼痛41例，40例體征表現為頸部腫大。

2.影像學特征

從病灶范圍、病灶部位、信號特點（強度和均勻度）、病灶邊界特征、周圍淋巴結大小等方面，對SAT組和HT組MRI特征進行統計分析，結果見表1。

表1 SAT組和HT組MRI特征n（%）

（1）病灶范圍和部位：SAT組表現為彌漫39例，局部8例，HT組44例均表現為彌漫，2組間差異有統計學意義（P<0.05）。SAT組和HT組雙側發病多見，兩組間差異無統計學意義（P>0.05）。

（2）信號特點：SAT組在T2WI序列上更多表現為高信號（圖1），HT組更多表現為中等或低信號，2組差異有統計學意義（P<0.05）；T2WI序列上信號均勻度在2組表現為多樣性，組間差異無統計學意義（P>0.05）；SAT組在DWI序列上更多表現為高信號，而HT組表現為中等或低信號，2組間差異有統計學意義（P<0.05）；增強后SAT組更多表現為明顯或中等強化，而HT組多為中等或低度強化，2組間差異有統計學意義（P<0.05）；SAT組增強后信號多不均勻，而HT組強化均勻度表現為多樣性，2組間差異有統計學意義（P<0.05）。

（3）邊緣特征和周圍淋巴結：SAT組病灶邊緣表現為T2WI上清晰的線狀高信號，HT組病灶則無這一征象，2組間差異有統計學意義（P<0.05）；SAT組可以表現為淋巴結增大或無淋巴結增大，而HT組較少表現為淋巴結增大，2組間差異有統計學意義（P<0.05）。

（4）ADC值：SAT組ADC值為（1.14±0.16）mm2/s，與HT組的（1.20±0.17）mm2/s相比，差異無統計學意義（P>0.05）。

SAT組和HT組典型病例的影像學特征見圖1和圖2。

圖1 雙側SAT（亞急性甲狀腺炎）甲狀腺左葉增大，雙側甲狀腺T2WI不均勻高信號，邊緣線狀T2WI高信號即滲出累及包膜（A）；甲狀腺雙葉DWI不均勻高信號（B）；C.增強后病灶明顯不均勻強化（C）。

圖2 雙側HT（橋本甲狀腺炎）甲狀腺腫大，邊緣欠光整，T2WI可見結節狀等低信號，邊界欠清，其中一枚結節突出于甲狀腺輪廓之外（A）；病灶DWI呈等信號，部分結節內可見低信號（B）；增強后病灶強化中度強化，強化較均勻（C）。

3.MRI征象對于SAT的診斷性能

各MRI征象診斷SAT的靈敏度、特異度及準確度見表2。

表2 MRI征象對于亞急性甲狀腺炎（SAT）的診斷性能指標比較

討 論

SAT是一種非化膿性炎癥，占所有甲狀腺疾病的0.5%～6.2%，其病因尚未完全闡明。近年有學者認為SAT與病毒感染后引起的自身免疫功能紊亂有關，血清學檢查常有某種抗病毒抗體滴度升高。由于與HLA?B35有一定相關性，患者可能存在基因易感性［5］。

SAT好發于女性，發病高峰為20～60歲，本組病例發病年齡為24～76歲，男女比例為1∶4.2，與文獻［1］報道相似。患者常在起病前1～3周有病毒感染前驅癥狀，本組病例臨床病程中表現為發熱者有13例。患者可有低熱、乏力等全身癥狀表現及甲狀腺腫大、前頸痛等局部癥狀，特征性表現為起病急、低熱、甲狀腺腫及觸痛，本組47例SAT患者中多數表現為頸部觸痛（41例）。本病常不典型，因臨床表現復雜多樣而被誤診［2］，當癥狀不典型，僅表現為頸部腫塊時，需要與甲狀腺腫瘤鑒別。SAT組中有40例體征為頸部腫大或局限性包塊，這在臨床上需進一步檢查，以與甲狀腺惡性腫瘤相鑒別，避免導致惡性腫瘤延遲診斷或者過度治療［6-7］。此外，當HT患者伴有甲狀腺疼痛時與SAT臨床癥狀相似，且部分患者根據其甲狀腺功能實驗室檢查結果也難以鑒別，兩者治療方法亦不同，因此采用其他輔助檢查作為鑒別手段尤為必要。目前超聲作為甲狀腺病變首選檢查，具有經濟、簡便和無創的診斷優勢性，有研究表明超聲是一項可以用于診斷SAT并且監測其治療用藥的很重要的方法［8-9］。然而超聲檢查依賴于檢查醫師的經驗，特別是當缺乏對SAT特征表現的認識時，容易誤診。因此，對于不典型SAT或合并甲狀腺結節的患者，僅根據臨床癥狀、實驗室檢查、超聲檢查不能得到一個完整且全面的診斷。磁共振檢查目前在甲狀腺疾病診斷中逐漸被應用，并且其診斷及鑒別診斷的價值得到了認可［10］。磁共振DWI是目前唯一能夠在體檢測組織內水分子彌散運動的無創性方法，它反映大分子經細胞膜交互作用而產生的水分子的移動情況，依靠不同組織間水分子彌散的差異性造成的圖像信號衰減來反映組織的結構特性，通常用ADC值來量化，ADC值更能定量地反映甲狀腺組織信息，為鑒別診斷甲狀腺結節良惡性提供幫助。

本組研究發現SAT組多數病例表現為甲狀腺彌漫腫大，病變同時累及兩側葉，兩側葉不對稱腫大。病變呈灶性分布，范圍大小不一，這可能是甲狀腺大量炎性細胞浸潤及組織水腫發展不一致所致。SAT患者在T2WI序列上多表現為高信號，而HT患者多表現為低或中等信號，其原因可能在于SAT甲狀腺濾泡結構破壞，膠質逐漸減少或消失，大量炎性細胞浸潤，主要是淋巴細胞為主伴中性白細胞及漿細胞，膠質溢出在其周圍多核巨細胞包繞形成無干酪性壞死的肉芽腫，因而病變區T2WI信號不均勻增高［11］，而HT是大量淋巴細胞及不等量的嗜酸性粒細胞浸潤、淋巴濾泡形成、纖維組織增生，因而T2WI信號不高［12］。增強后SAT組表現為明顯不均勻強化，反映了廣泛炎癥的本質。邊緣滲出表現為病灶炎癥滲出累及包膜，可見清晰的線狀高信號影，該征象的靈敏度、特異度分別為72.3%、100%，是SAT具有特征性的表現。

當SAT顯示彌漫多灶T2WI高信號時，除了HT之外還需要與其他甲狀腺彌漫性病變鑒別。1）急性化膿性甲狀腺炎（acute suppurative thyroiditis，AST），與SAT同樣是甲狀腺炎癥，區別在于AST表現為化膿性感染，組織壞死徹底形成膿腫［13］，T2WI上顯示明顯高信號，對應DWI序列上明顯高信號，邊緣水腫帶呈T2WI高信號，增強后壞死區無強化，水腫帶顯示明顯強化。2）Graves病，病理上是濾泡及濾泡上皮細胞增生、較低程度的淋巴細胞浸潤，而SAT是濾泡結構的破壞和大量炎性細胞浸潤，這一差別在DWI序列上表現尤為明顯，Graves病患者的ADC比SAT明顯增高［14］。

當SAT顯示局限T2WI高信號病灶時，需要同其他疾病相鑒別，具體如下。1）甲狀腺癌，磁共振T2WI上表現為稍高信號，低于SAT信號，兩者邊界均可不清楚，DWI亦可表現為高信號，但增強后甲狀腺癌一般有其獨特強化特點，例如典型甲狀腺乳頭狀癌延遲流出環形強化［15］，這與SAT強化方式有明顯不同，但不典型表現者鑒別仍有困難。2）結節性甲狀腺腫，兩者均可表現為信號不均，結節性甲狀腺腫DWI呈等信號，增強后表現為輕度強化，多數病灶有壞死囊變，邊界清楚。3）甲狀腺腺瘤，T2WI呈高信號，信號均勻，DWI中等信號，增強后明顯強化，典型者可見包膜。然而當甲狀腺彌漫性病變合并甲狀腺癌等病變時，影像表現更加復雜，需要結合臨床及多種影像學檢查鑒別診斷，這是本研究今后的方向。

本組病例均優化了MRI參數，增強序列采用了屏氣多期掃描方法，有效減少了因頸部動脈搏動及吞咽所致的偽影，提高了圖像診斷質量。本研究不足之處在于SAT病例均是通過臨床治療后診斷，由超聲及MRI檢查隨訪，影像表現和臨床癥狀均好轉后確診，未能得到最后病理診斷。本研究所入組的病例樣本量偏少，未能包括其他彌漫性病變，例如化膿性甲狀腺炎，因此入組存在偏倚。

綜上所述，MRI可作為一種無創的影像檢查方法對亞急性甲狀腺炎的診斷及鑒別診斷提供有效的幫助，其中病灶邊緣滲出較具有特征性。