基于ASPECTS探討急性缺血性卒中首過再灌注對功能結局的影響

徐 翔 彭明洋 王同興 周星帆 殷信道 吳 剛

急性大血管閉塞性缺血性卒中（acute ischemic stroke with large vessel occlusion，AIS?LVO）約占急性缺血性卒中的40%［1］。血管內機械取栓（endovascular mechanical thrombectomy，EMT）治療已成為大血管閉塞引起的急性缺血性卒中患者的治療金標準［2］。盡管EMT治療后功能結局的影響因素較多，但成功的再灌注仍然是良好功能結局的最重要的預測因素之一［3］。首過再灌注（first pass reperfusion，FPR）是最近出現的改善功能結局的新指標［4］。以往的研究中沒有考慮梗死體積在FPR中對功能結局的影響。而《急性大血管閉塞性缺血性卒中血管內治療中國專家共識》［2］認為：Alberta卒中項目早期CT評分（Alberta stroke program early CT score，ASPECTS）≥6分的前循環AIS?LVO患者血管內治療獲益明確，ASPECTS<6分的患者是否獲益仍有待進一步評價。據此，本研究通過分析不同梗死體積的急性缺血性卒中患者EMT后的功能轉歸情況，探討FPR對急性缺血性卒中功能結局的影響。

方 法

1.臨床資料

回顧性分析2017年1月—2020年3月在南京市第一醫院經綠色通道就診的急性缺血性卒中患者（發病時間<24 h）。納入標準：①前循環大血管閉塞的急性缺血性卒中患者；②發病時間為24 h以內；③EMT治療后獲得成功再灌注［改良腦梗死溶栓血流分級（modified thrombolysis in cerebral infarction，mTICI）2b?3］；④EMT治療前行MRI檢查；⑤治療后3個月有改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）隨訪。排除標準：①顱內出血、腫瘤或創傷；②MRI有運動偽影，圖像無法評估。共納入200例患者，其中ASPECTS≥6分者100例，男性51例，女性49例，平均年齡（68.52±14.8）歲；ASPECTS<6分者100例，男性51例，女性49例，平均年齡（72.51±16.1）歲。收集患者的性別、年齡、高血壓、糖尿病、高血脂、高同型半胱氨酸、房顫、入院時美國國立衛生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評分、發病至MRI檢查時間、發病至動脈取栓時間、動脈取栓持續時間。3個月功能結局采用mRS評分進行分析：mRS 0～2分為功能結局良好，mRS 3～6分為功能結局不良。本研究經南京市第一醫院倫理委員會批準，所有患者或家屬均簽署知情同意書。

2.檢查方法

采用3.0 T MR掃描設備（Ingenia，Philips Medical Systems，Netherlands）進行治療前及治療后MRI檢查。治療前MRI掃描包括液體抑制反轉恢復（fluid attenuated inversion recovery，FLAIR）序列、彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）、磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）。DWI掃描參數：自旋回波序列，重復時間（TR）=2 501 ms，回波時間（TE）=98 ms，矩陣=152×122，3個方向，視野（FOV）為230 mm×230 mm，翻轉角（FA）=90°，層數=18，層厚=6 mm，層間距=1.3 mm，b=0、1 000 s/mm2。

3.EMT治療方法

所有患者接受治療時均使用局部麻醉方式，必要時先予以藥物鎮靜后再開始手術。常規采用Seldinger法行右股動脈穿刺，置入6F或8F動脈鞘，指引導管到位后由微導絲攜微導管置入血管閉塞段遠端，經造影明確遠端血管情況后退出微導絲，將Solitaire AB支架（4 mm×20 mm，EV3公司，美國）沿微導管置入閉塞段并釋放，在原位保持約5 min，使支架與血栓緊密結合后，再緩慢撤出微導管及支架，同時可行負壓抽吸，以避免栓子逃逸。術中可根據患者情況結合其他輔助措施（如球囊擴張、動脈溶栓、支架植入等）多次取栓，最多不超過4次。血管再通后繼續觀察約30 min，評估責任血管再閉塞風險，以指導后續治療方案的選擇。

4.影像學分析

在DWI圖像上應用ASPECTS進行急性缺血性卒中梗死體積評估，包括2個層面的10個區域。①核團層面（即丘腦和紋狀體平面）：劃分為M1區（前部皮質）、M2區（島葉外側皮質）、M3區（后部皮質）、島葉、豆狀核、尾狀核和內囊后肢共7個區域；②核團以上層面（在核團水平上方2 cm）：占3個區，分別記為M4區、M5區和M6區，為M1區、M2區和M3區相對應的上部。總分為10分，每累及1個區域便減去1分。在數字減影血管造影（DSA）圖像上評估各血管灌注情況，采用mTICI評估標準進行分級（共劃分為0～3級：0級為完全閉塞；3級為完全再通），mTICI為2b?3級時定義為成功再灌注［6］。FPR定義為首次取栓時即可達到mTICI 2b?3級，非FPR則定義為2次或多次取栓時才達到mTICI 2b?3級。由2名有經驗的神經放射學診斷醫師采用雙盲法對所有影像資料進行分析，結果不一致時經共同協商后達成一致。

5.統計學分析

應用SPSS 19.0統計學軟件進行數據處理。正態分布的計量資料采用均數±標準差（±s）表示，計數資料采用例（%）表示。采用獨立t檢驗或卡方檢驗對2組（FPR組與非FPR）間各參數資料進行統計學分析。應用多元logistic回歸法分析上述t檢驗或卡方檢驗顯示P<0.05的變量預測不同梗死體積急性腦卒中功能結局的獨立預測因子。P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.急性缺血性卒中ASPECTS≥6分患者FPR與非FPR組之間的比較

共納入100例ASPECTS≥6分的患者進行分析，其中治療后FPR患者（圖1）59例，非FPR患者41例。與非FPR組患者相比，FPR組患者入院時NIHSS評分較低［（16.63±5.61）分vs（17.91±5.79）分］、動脈取栓持續時間較短［（33.26±13.48）min vs（66.49±8.93）min］，差異均有統計學意義（t=3.971，P=0.005；t=5.552，P<0.001）。治療后FPR組患者顱內出血轉化率（6.78%vs 12.20%）、3個月致死率（11.86%vs 21.95%）、3個月功能結局良好率（66.07%vs 53.66%）與非FPR組間差異均無統計學意義（P>0.05）。詳見表1、圖2。

圖1 ASPECTS≥6分急性缺血性卒中經動脈取栓后FPR典型病例影像

圖2 ASPECTS≥6分急性缺血性卒中患者取栓術后3個月FPR組與非FPR組mRS評分占比

2.急性缺血性卒中ASPECTS<6分患者FPR與非FPR組之間的比較

共納入100例ASPECTS<6分患者進行分析，其中治療后FPR患者56例，非FPR患者（圖3）44例。FPR組患者動脈取栓持續時間明顯短于非FPR組［（36.27±16.30）min vs（63.40±8.33）min］，差異有統計學意義（t=4.299，P<0.001）。治療后FPR組患者顱內出血轉化率（8.93%vs 13.64%）、3個月致死率（14.29%vs 20.45%）與非FPR組間差異無統計學意義（P>0.05），而治療后FPR組患者3個月功能結局良好率明顯高于非FPR組（46.43%vs 25.00%），2組間差異有統計學意義（t=4.854，P=0.037）。詳見表2、圖4。

圖3 ASPECTS<6分急性缺血性卒中經動脈取栓后非FPR典型病例影像

圖4 ASPECTS<6分急性缺血性卒中患者取栓術后3個月FPR組與非FPR組mRS評分占比

3.多因素logistic回歸分析

將急性腦卒中患者3個月功能結局良好與否設為因變量，分別將表1和表2中各參數設為自變量。納入2組間差異有統計學意義的參數進行多因素logistic回歸分析，采用逐步回歸法篩選變量，以P<0.05為差異有統計學意義。結果顯示：FPR為預測急性缺血性卒中ASPECTS<6分患者的良好功能結局的獨立預測因子（OR=3.817，95%CI 1.219～6.918；P=0.017），而FPR對急性缺血性卒中ASPECTS≥6分患者的良好功能結局未顯示出有統計學意義的預測價值（OR=1.482，95%CI 0.734～2.716；P=0.325）。

表1 ASPECTS≥6分急性缺血性卒中患者FPR與非FPR組間比較

表2 ASPECTS<6分急性缺血性卒中患者FPR與非FPR組間比較

討 論

動脈取栓治療可使閉塞的血管快速再通，實現再灌注，改善卒中的功能結局［7］。然而，對一些患者無法實現快速和完全的血管再通仍然是神經介入醫師面臨的難題。在腦卒中治療的早期，血管再通治療達mTICI2a級被認為是成功的。隨著取栓裝置的發展及技術的改進，現在認為mTICI達2b級時才可視為血管再通成功［8］。血管再通后完全或接近完全的再灌注（mTICI 2b?3）與臨床功能結局改善和不良反應減少相關［9］。然而，通常只有不到50%的患者可實現完全再灌注，并且很少第一次取栓就可獲得，通常需要經過多次取栓才可實現［10］。多次取栓除了延長手術時間外，多次器械通過可能會增加動脈內皮損傷機會，在降低臨床療效的同時降低安全性。

已有較多的神經影像方法應用于卒中的診治中［11-12］，目前認為DWI上出現的高信號區域是核心梗死區。以往的研究顯示急性缺血性卒中梗死體積與卒中的功能結局密切相關。對于ASPECTS≥6分的大血管閉塞的前循環卒中患者，動脈取栓治療后患者常較多獲益，而對于ASPECTS<6分的患者，其獲益與否仍存在較大的差異。因此，本研究將患者分為ASPECTS≥6分和ASPECTS<6分2組，分別分析2組患者FPR對功能結局的影響。本研究結果顯示，雖然ASPECTS≥6分的卒中患者治療后FPR組入院時NIHSS評分較低、動脈取栓持續時間較短，但治療后患者的顱內出血轉化率、3個月致死率、3個月功能結局良好率無明顯差異。以往的研究［13］顯示，急性缺血性卒中梗死體積可決定患者的最終功能結局，本研究結果與之類似。由此可見，當梗死體積較小時，FPR與否對卒中患者功能結局的影響較小。

以往的研究［10］為了確定EMT治療效果，通常將大面積梗死的患者排除在外。然而一些研究表明，在血管再通的情況下，EMT治療對大面積梗死患者的功能結局有所改善。因此，本研究根據EMT治療指南，單獨分析ASPECTS<6分的急性卒中患者取栓治療后FPR對功能結局的影響。結果顯示：ASPECTS<6分的急性卒中患者，治療后FPR組患者顱內出血轉化率、3個月致死率與非FPR組比較，差異均無統計學，而治療后FPR組患者3個月功能結局良好率明顯高于非FPR組。logistic回歸分析顯示，FPR為預測ASPECTS<6分急性卒中患者良好功能結局的獨立預測因子，而FPR對ASPECTS≥6分急性卒中患者良好功能結局無預測價值。Zaidat等［4］發現，相比于血管再通程度，FPR對卒中功能結局的影響更大。其可能的原因是FPR可降低顱內出血率，且FPR患者的手術時間更短，對內皮血管損傷較少，這也有助于更好的功能結局。FPR可使患者獲益的原因有很多。每多通過一次裝置，血管壁損傷和遠端栓塞的風險都會增加［14］。即使是成像上看不到的小血塊碎片也可能會破壞微循環灌注，并顯著影響功能功能結局［15］。此外，隨著每一次裝置的通過，再灌注時間也會增加，因此功能恢復的機會也會減少。

本研究仍存在一定的局限性。首先，本研究為回顧性分析，因此納入樣本時可能存在一定的偏倚；其次，本研究僅分析血管再通成功的患者FPR對功能結局的影響，未比較血管未再通時FPR對功能結局的影響。

綜上所述，FPR對急性腦卒中患者功能結局的影響依賴于梗死體積，當患者梗死體積較大時（ASPECTS<6分），FPR對卒中功能結局的影響更顯著。