兒童分泌性中耳炎患者中醫體質分布及與證候的關系研究

趙瑩瑩，陳其鳳，劉嬌媚，汪玉嬌，閆占峰*

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 100700；2.中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053；3.中國中醫科學院廣安門醫院南區，北京 102600）

分泌性中耳炎（secretory otitis media，SOM）是一種以中耳積液及聽力下降為主要特征的中耳非化膿性疾病[1]。本病的臨床癥狀主要為耳痛、耳鳴、聽力受損、耳悶脹和閉塞感等。兒童SOM 的發病率相對于成人較高，2～3 歲的兒童發病率最高，且隨著年齡的增長，此病的發病率有所降低[2]。SOM 的發生對患者的生命沒有威脅，但嚴重影響著患者的生活質量，嚴重時會導致鼓室硬化癥、鼓室黏連、膽脂瘤以及膽固醇肉芽腫的發生[3]。

西醫認為SOM 與咽鼓管功能障礙、中耳黏膜氣體交換功能障礙、咽鼓管表面活性物質缺乏、感染、免疫、神經源性炎癥機制及某些理化因素有關[4]。中醫學研究中，SOM 屬于“耳脹”“耳閉”的范疇[5]。目前，西醫主要通過清除中耳積液、改善中耳通氣功能和全身治療等方法針對病因對SOM 患者進行治療。中醫治療在緩解本病癥狀、提高患者生活質量等方面存在顯著優勢，研究中醫治療SOM 具有一定的臨床意義。中醫理論認為，中醫體質是疾病發生發展的內在決定因素，人體體質研究的目的是發現人的個體差異及其與健康疾病的相關性，這是實現個體化診療的前提[6]。體質類型決定了SOM 的易感性，體質因素決定了SOM 的證候類型、變化方式和防治效果。本研究通過調查分析SOM 患兒的中醫體質類型及其與證候的關系，以期為防治SOM、降低SOM 的發生率提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2017 年7 月－2020 年1 月在我院及廣安門醫院本部耳鼻喉科就診并收治的分泌性中耳炎且愿意接受中醫體質調查的患兒，共335 例，其中男163 例（187 耳），女172 例（192 耳）；最大者14 歲，最小者2 歲，平均年齡（6.5±1.3）歲。

1.2 診斷標準 符合《耳鼻喉科診斷學》中分泌性中耳炎的診斷標準[7]。病史：患兒有外感病史或起病隱匿，病程為2 周以上。主癥：1）患兒聽力下降，且伴有自聽增強；2）患者耳內有悶塞感或悶脹感；3）患兒出現耳鳴，且多為間歇性。檢查：鼓膜內陷或充血不明顯，伴有錘骨短突外凸。鼓膜充血不明顯，或鼓膜內陷，錘骨短突外凸。鼓室積液時，鼓膜失去正常光澤，呈淡黃色、橙紅色或琥珀色，透過鼓膜可見液平。純音聽閾測試：表現為傳導性聾，程度不一，部分表現為混合性聾；聲導抗測試示鼓室曲線為B 型或C 型。

1.3 納入標準 1）符合以上診斷標準者；2）年齡0～18 歲者；3）家屬愿意接受中醫體質調查。

1.4 排除標準 1）年齡18 歲以上者。2）有心、腦、肝、腎、內分泌系統、造血系統疾病者；3）下鼻甲肥大、鼻息肉、鼻中隔重度偏曲、鼻咽部腫物、扁桃體II 度以上肥大者；4）過敏體質或對多種藥物過敏者；5）患其他可能引起中耳積液的疾病者；6）家屬拒絕或不能配合中醫體質調查者。

1.5 分泌性中耳炎中醫辨證標準 參照《中醫耳鼻咽喉科學》（第五版），分泌性中耳炎分為風邪侵襲、經氣痞塞、邪毒滯留和氣血瘀阻四種證型[8]。臨床上，多從風熱上壅、痰濁積聚、氣滯血瘀、脾氣虛弱和肝腎陰虛等五種證型辨證施治。

1.6 中醫體質分類標準 參照中華中醫藥學會2009 年頒布的《中醫體質分類與判定》標準[9]，中醫體質分為9 種類型：平和體質、氣虛體質、陽虛體質、陰虛體質、淤血體質、痰濕體質、濕熱體質、氣郁體質和特稟體質。其中，平和體質是正常體質，其余均是偏頗體質。

1.7 癥狀體征分級量化及記分標準 參照國家藥品監督管理局頒布的《中藥新藥臨床研究指導原則》制定分泌性中耳炎分級量化及記分標準。記分標準：輕度2 分，中度4 分，重度6 分。癥狀分級記分標準，1）耳內脹悶：2 分，耳內脹悶，偶有；4 分，耳內脹悶，時有緩解；6 分，耳內脹悶難忍，不緩解，并以脹悶為主訴而就診。2）耳內閉塞感：2 分，耳內閉塞，偶有；4 分，耳內閉塞，時有緩解；6 分，耳內閉塞難忍不緩解并以耳內阻塞為主訴而就診。3）耳鳴：2 分，耳鳴高調或低調偶有或夜晚安靜時明顯；4 分，耳鳴高調或低調時有緩解，心煩；6 分，耳鳴高調或低調較甚心煩，不緩解，聽力減退。4）自聽聲增強：2 分，自聽聲增強不影響交談；4 分，自聽聲增強，需大聲方能對面交談；6 分，自聽聲大而嚴重影響聽力，甚至對面交談困難；5）耳聾：2 分，聽力減退10～30 dB；4 分，聽力減退31～60 dB；6 分，聽力減退61 dB 以上。體征分級記分標準，1）鼓膜顏色：2 分：鼓膜混濁，勉強能窺見錘骨柄等；4 分，鼓膜混濁呈毛玻璃狀不能窺見錘骨柄等標志；6 分，鼓膜色白見有鈣質沉著或鼓膜呈胎黃色；2）鼓室積液：2 分，鼓室積液1/3 以下；4 分，鼓室積液達1/3 以上但未到1/2；6 分，鼓室積液超過1/2 以上。

1.8 研究方法 1）當面與患者家屬溝通或據病歷通訊方式與患者家屬取得聯系，在征得患者家屬同意后，將患者納入研究對象；2）采取調查人員與研究對象家屬當面訪問形式，由統一培訓的醫師填寫調查問卷，包括患者年齡、性別、病情、病程等；3）按照中醫體質調查表，患者家屬可根據患者自身感覺及體驗自行填寫或由調查人員逐條提問代其填寫，舌苔、脈象均由1 名具有中醫醫師資格副主任醫師判定填寫；4）調查人員根據研究對象入院時的資料填寫《兒童分泌性中耳炎患者臨床觀察記錄表》，收集患者的觀察指標及中醫證候類型。

1.9 統計學方法 數據采用SPSS 17.0 統計軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差（）進行描述，計數資料采用率（%）描述，相關分析采用Pearson相關分析，以P＜ 0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 SOM 患兒主要中醫體質分布情況 符合標準的335 例SOM 患兒中，平和質居第1 位，為 89 例，占總調查人數的比例為 26.57%。偏頗體質為 246 例，占總調查人數的比例為73.43%；其中氣虛質 75 例（22.39%）、陽虛質 55 例（16.42%）、陰虛質41 例（12.24%）、血瘀質 30 例（8.96%）、氣郁質 21 例（6.27%）、濕熱質14 例（4.18%）、痰濕質7 例（2.09%）、特稟質3例（0.9%）。以上數據比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 SOM 患兒中醫體質分布情況 %

2.2 9 種體質SOM 患兒性別分布比較 SOM 患兒9種體質的性別分布結果，見表2。在偏頗體質中，氣虛質的患者男女比例較為均衡，陽虛質的患兒以男性為主（80.00%），陰虛質（70.73%）和血瘀質（86.67%）的患兒以女性為主。以上資料采用 SPSS 統計軟件進行非參數檢驗，自由度 16，卡方值48.67，差有統計學意義意義（P＜0.05）。

表2 SOM 患兒9 種體質性別分布 例（%）

2.3 5 種體質SOM 患兒病程時間分布比較 因氣郁質、濕熱質、痰濕質和特稟質病例數太少，故不做討論。對平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質和血瘀質5 種體質進行對比分析，見表3。其中，平和質患兒病程在2～8 周的比例最多（53.93%），其病程在17～24周的比例最少（15.73%）；5種體質的患兒病程在9～16周的比例均為30%左右。采用 SPSS 統計軟件非參數檢驗，自由度 9，卡方值為 26.83，各體質類型病程比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

表3 SOM 患兒5 種體質病程分布 例（%）

2.4 SOM 患兒主要證候分布情況 對335 例SOM 患兒進行辨證分型后發現，風熱上壅、痰濁積聚、氣滯血瘀、脾氣虛弱和肝腎陰虛為SOM 的主要證候特征，分別占患兒總數的34.62%、25.37%、16.71%、15.52%和7.76%，見表4。

表4 SOM 患兒中醫證候分布情況 %

2.5 SOM 患兒主要體質類型與證候的相關性分析 SOM 患兒主要體質類型與證候的相關分析，見表5。平和質與風熱上壅、痰濁積聚證顯著相關，氣虛質與氣滯血瘀證、脾氣虛弱證顯著相關，陽虛質與痰濁積聚證、肝腎陰虛證顯著相關，陰虛質與氣滯血瘀證、肝腎陰虛證顯著相關，血瘀質與氣滯血瘀證顯著相關。其余4 種體質因病例數太少，未做相關性分析。

表5 SOM 患兒體質類型與證候的相關性分析

3 討論

3.1 SOM 患兒中醫體質分類研究 分泌性中耳炎有急性和慢性之分。急性分泌性中耳炎主要見于兒童，多因外感風熱邪毒所致，發病較急，癥狀較重，耳部有明顯的疼痛感。若治療得當，可使病情得到緩解；若延誤治療，則會使病情蔓延加重，引發化膿性中耳炎或慢性中耳炎。慢性中耳炎病程較長，病情容易反復，常因復感邪毒，而致耳部反復流膿，甚至侵蝕骨質。本研究顯示，平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質和血瘀質是SOM 患兒出現頻率最多的體質。其中，平和質是指陰陽氣血調和，一般平和質的人群以面色紅潤、精力旺盛等為主要體征，常見表現為精力充沛、目有神韻，睡眠質量良好，胃口良好，舌苔薄且白，脈搏緩和有力[10]。本次調查發現，生理狀態良好的人群發生分泌性中耳炎的風險同樣很高，說明分泌性中耳炎的發生具有不可預知性、病因難以明確。本研究發現平和質占分泌性中耳炎的發病比例最高，說明分泌性中耳炎不僅是在偏頗體質中出現，而且還好發于亞健康的人群中。本研究中的平和質患兒病程多為2～8周，多為急性病程且恢復較快，說明平和質患者營衛相調、氣血充盈，可以祛邪外出，快速修復機體的功能。

氣虛質多由人體先天不足或疲勞過度導致。氣是人體重要的基本物質之一，具有化生運行血液、衛表抗邪的作用[11]。正氣是指人體對周圍環境的抗病能力和患病后的恢復能力。在疾病演變過程中，正氣的缺乏是導致疾病發生的決定性因素，而外部邪氣則是引起疾病發生的重要方面。在本研究中，氣虛質在偏頗體質中排第1 位，占總調查人數的22.39%，氣虛質患兒正氣不足，衛外不固。當人體正氣不足，無法祛除邪氣，或無法減少和預防邪氣致病，就會使耳竅閉塞，發生分泌性中耳炎。

陽虛質多由于先天缺陷或勞累過度以致陽氣受損所致。如果陽氣不足，則氣血無法運行，導致脈虛，氣機失調，陽氣不升，陰濁不降，谷精不榮，最終導致耳竅失去清陽、精微的濡養，進而失去功能[12]。本研究中，陽虛質在偏頗體質中排第2 位，占總人數的16.42%，病程多大于8 周。陽虛質的患兒陽氣不足、推動功能衰弱，周身得不到氣血的濡養作用，這是導致耳竅失養，引起兒童分泌性中耳炎的重要原因。

陰虛體質患者屬于陰液虧虛，不足以滋養全身的血脈官竅，但是陰虛會導致虛熱[13]。人體陰氣不足時不能制陽，所以陽氣相對過剩，出現熱象，容易引起分泌性中耳炎。本研究結果顯示在分泌性中耳炎的體質類型中，陰虛質占調查人數的 12.24%，居偏頗體質第3 位，病程大于8 周多見。陰虛包括腎陰虛、肺陰虛、心陰虛、脾陰虛、肝陰虛、胃陰虛，其中“腎為諸陰之本”，因此腎陰虛是主要病因。腎開耳竅，腎陰虛會直接導致耳竅陰液不足，使耳竅不能得到滋養。

血瘀質的主要特點是血流不暢，多由于長期抑郁，或長期生活在寒冷地區，以及臟腑功能失調造成，且以身體較為瘦弱的人為主。中醫理論認為，氣是血液運行全身的動力，正所謂氣非血不和，血非氣不運，氣行則血行，氣滯則血滯，因此，氣滯或者氣虛均會導致血瘀[14]。本研究結果顯示，在SOM 患兒的體質類型中，血瘀質占調查人數的 8.96%，居偏頗體質第4位，且多為女性，病程大于8 周多見。除了氣的推動以外，血液運行常與津液是否充盈密切相關。血瘀體質常與氣郁體質、氣虛體質、痰濕體質等相互混合，形成較為復雜的體質。這可能是引起分泌性中耳炎的重要原因。

3.2 SOM 患兒中醫證候分類研究 本研究對335 例SOM 患兒進行辨證分型，結果顯示風熱上壅、痰濁積聚是SOM 患者的主要證候類型，氣滯血瘀、脾氣虛弱、肝腎陰虛所占總數百分數較小。其中，風熱上壅的臨床表現主要為患者耳中脹痛，聽力受損，同時伴有鼻塞、流鼻涕等；痰濁積聚的主要癥狀為患者聽力受損，鼓膜混濁內陷等；氣滯血瘀臨床表現為在聽力受損、耳中脹痛的同時伴有性情急躁、胸脅脹滿等；脾氣虛弱的主要臨床癥狀是聽力受損、少言少食等；肝腎陰虛的患者常出現耳鳴，同時伴有腰膝酸軟等癥狀，臨床上常以老年患者為主。在西醫治療的基礎上加上中醫辨證論治，可以達到局部治療與整體治療結合的目的，充分發揮2 種治療方法的療效。

3.3 SOM 患兒中醫體質與證候的關系研究 體質是指人體在生命活動中，由先天遺傳和后天形成的形態結構，與心理狀態和生理功能具有相關性，是一種相對穩定的固有特質。個體體質的差異主要表現在兩個方面：1）個體的生理狀態對外界刺激的反應和適應性存在一定的差異；2）個體對某些致病因子的易感性和疾病的發展趨勢也存在一定的差異[15]。因此，個體中醫體質類型的差異決定了SOM 的易感性以及證候類型特點。本研究通過對335 例SOM 患兒的體質類型與風熱上壅證、痰濁積聚證、氣滯血瘀證、脾氣虛弱證、肝腎陰虛5 個證候的相關性研究，探討SOM 體質類型與證候的關系。結果表明，體質與證候關系密切，這說明不同體質的特異性決定了SOM 的發生和發病后的證候特點。

SOM 是一種可以預防和治療的疾病。因此，預防和提高治療效果，延緩SOM的發展，符合中醫“治未病”的理念，也是SOM 防治的重點[16]。許飛龍等人強調，綜合運用“辨證”和“辨體”有利于全面認識疾病的本質，更好地指導臨床實踐[17]。因此，充分了解SOM的易感體質及其與證型的關系，有助于SOM 的防治。雖然體質的狀態是較為穩定的，但它可以隨著后天因素的變化而變化，通過中醫藥的早期干預，調整偏頗體質將有利于降低SOM 的發生率。SOM 最常見偏頗體質類型氣虛質、陽虛質、陰虛質、血瘀質可分別采用補氣扶正、溫補扶陽、滋陰降火、活血化瘀的方法。本研究根據體質與證候的關系，采用辨體與辨證相結合的治療方式，可提高臨床療效，防止疾病的進一步發展。

本研究的局限性有如下兩點：第一，本研究的病例數較少；第二，因個人體質因素與地域具有相關性，應進行異域合作研究。因此，我們會進一步開展大樣本多中心的臨床流行病學調查研究，以期從中醫體質的角度明確SOM體質與證候的分布、組合與演變規律，為SOM 的防治提供新思路。