PBL聯合CBL教學法在胸心外科住院醫師規范化培訓中的應用研究

張志煒，楊文濤，陳磊，陳勇兵

（蘇州大學附屬第二醫院胸心外科，江蘇蘇州 215004）

住院醫師規范化培訓(以下簡稱“住培”)制度是我國現推行針對剛踏入臨床醫學生的基本教育培訓制度，是醫師職業生涯的開端。如何利用現有資源達到最佳的成效，是規培教育始終面臨的艱難挑戰。傳統培養模式是先理論學習后常規實習，是主要以“教師教，學生學”為主，以授課為基礎的教學法（lecture-based learning，LBL）[1]。該模式教條、枯燥，是一種單向式信息傳遞的教學模式，顯然已無法激發規培生學習熱情、提高規培成效。以問題為基礎教學法（problem-based learning，PBL） 是以問題為中心，在帶教老師的引導下，鼓勵學生積極主動參與，通過主動學習、文獻檢索、小組討論等途徑，以激發學生學習興趣、 提高獨立思考及解決問題的能力為教學目的[2]；以案例為基礎教學法（case-based learning，CBL）是以病例為中心，以學生為主體，提出、分析及解決問題為一體的啟發式教育法[3]。胸心外科包含普胸與心臟疾病，專科性較強，是住培教學過程中重點與難點之一。PBL 傾向理論知識，而CBL 傾向臨床知識，兩者的結合在胸心外科規培教學中具有極大優勢，有利于規培生臨床綜合分析、實際問題解決，以及疾病診治能力的提高。該研究將PBL 聯合CBL 教學法應用于胸心外科住培教學中，觀察并探討該模式在胸心外科住培中的教學成效及應用價值。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2019年3—12月在蘇州大學附屬第二醫院胸心外科輪轉的規范化培訓的住院醫師70 名，隨機將其分為兩組，實驗組采用PBL 聯合CBL 教學方法，共38 人，其中男32 人，女6 人，年齡22～24 歲；對照組采用LBL 教學方法，共32 人，其中男27 人，女5 人，年齡22～24 歲。兩組學生性別、年齡等一般資料比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，可進行對比分析。

1.2 教學方法

對兩組學生均按照臨床醫學胸心外科教學大綱進行教學。教學內容（病例、病種）及課時數均一致。兩組均為同樣的4 位教師帶教，在課前經PBL 及CBL 教學方法專業培訓。

1.2.1 PBL 聯合CBL 教學法

實驗組采用PBL 聯合CBL 教學法，具體實施按以下步驟進行。

（1）臨床病例準備：在每次教學前，帶教教師選取胸心外科具有代表性的病例，病種包括肺癌、食道癌、心臟瓣膜病、冠心病等；按詳細全面的診治經過,完善病例臨床資料，包括專科檢查、實驗室檢查、影像學檢查結果等，使學生運用所學及參考的知識,經過思考,能夠初步推斷出結論。

（2）設計問題：向規培住院醫生提供選取病例資料，根據病例情況設計問題，包括疾病的定義、臨床表現、診治要點、鑒別診斷等。這是PBL 結合CBL 教學法中至關重要的一個環節，設計的問題難度適中，層層遞進、逐漸深入。

（3）引導自學：規培醫生根據提供的病例資料及設置的問題進行探索性學習討論，遇有疾病相關難題自行查閱書籍及文獻。如遇難度較大的問題，帶教教師予以適當的提示或答疑，供學生參考分析，另可提供相關資料或文獻以幫助學生對疾病相關知識理解與學習。

（4）組織討論：學生經過一段時間學習后，帶教教師組織大家討論分析。規培生采用板書、PPT、視頻、口頭匯報等形式，根據病例資料，提出疾病診斷、鑒別診斷、診治要點等疾病相關最新知識進展，同時大家進行全面詳細的分析討論，以自己的觀點和見解來回答課前帶教教師提出的問題。討論過程中，帶教教師和學生充分互動，適當予以引導性補充，引導鼓勵學生開闊思路，使學生加深對知識難點、重點的理解。

（5）歸納總結：由帶教教師進行歸納總結，補充知識要點，回顧學生的探討過程，幫助他們如何理解和應用新知識，提出改良措施。

1.2.2 LBL 教學法

對照組采用LBL 教學法，以帶教教師講授為主，灌輸式講授相關知識。同樣按照教學大綱要求，選擇病例、床旁查看患者、采集病史、體格檢查等，教師課堂講解疾病病種的相關知識，并結合病例進行臨床分析，學生課后完成病史書寫。

1.3 評價方法

教學評價方法包括客觀評價和主觀評價兩部分。客觀評價是教學結束出科后，通過出科考試對兩組學生規培成效進行考核，包括基礎理論筆試、臨床技能操作、病史書寫、病例分析4 個方面，每項20分，共100 分。主觀評價是學生接受教學效果、感受等滿意度問卷調查。問卷調查中包含學習興趣、臨床思維能力、自主學習能力、對知識接受程度、理論聯系臨床實踐能力、團隊協作，共6 個方面，對每項進行評價，等級包括：很好、比較好、好、一般、比較差、很差，對應采取計分模式為5 分、4 分、3 分、2 分、1分、0 分。

1.4 統計學方法

對數據進行處理分析選用SPSS 17.0 統計軟件。計數資料以“b”表示，采用χ2檢驗；計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組規培生對教學成效的比較

PBL 聯合CBL 教學法組中，規培生的基礎理論筆試得分、臨床技能操作、病例分析得分及總分均顯著高于傳統教學法(P＜0. 05)。但在病史書寫中，兩組得分無統計學差異(P＞0.05)（見表1）。

表1 兩組規培生對教學成效的比較(±s)

表1 兩組規培生對教學成效的比較(±s)

人數（人） 基礎理論筆試 臨床技能操作 病史書寫 病例分析 總分實驗組 38 23.82±2.61 23.15±2.87 22.24±2.93 24.61±2.63 90.04±4.13對照組 32 19.06±3.19 18.11±3.31 21.01±3.57 17.82±3.24 78.92±5.17 P 值 0.02 0.01 0.17 ＜0.01 ＜0.01

2.2 兩組規培生對教學滿意度的比較

對規培生帶教結束后，采取問卷調查并進行積分統計。PBL 聯合CBL 教學法組中，規培生在學習興趣、臨床思維能力、自主學習能力、對知識接受程度、理論聯系臨床實踐能力、團隊協作方面，問卷調查積分均顯著高于對照組（P＜0.05）（見表2）。

表2 兩組規培生對教學滿意度的比較(±s)

表2 兩組規培生對教學滿意度的比較(±s)

人數（人） 學習興趣 臨床思維能力 自主學習能力 對知識接受程度 理論聯系臨床實踐能力 團隊協作實驗組 38 4.58±0.42 4.49±0.53 4.46±0.37 4.38±0.51 4.47±0.53 4.57±0.52對照組 32 3.16±0.48 3.11±0.49 3.86±0.41 3.11±0.49 3.06±0.47 3.46±0.54 P 值 ＜0.01 ＜0.01 0.02 0.01 ＜0.01 ＜0.01

3 討論

住院醫師規范化培訓(簡稱“住培”)是指醫學生在完成學校基礎教育之后，經過國家資格認定的醫院接受系統化的專業能力培訓，以提高臨床能力和醫療水平。在該階段，經二級學科培養，以臨床基本理論、技能實踐、職業素養等為主要培訓內容，目的是為各級醫療機構培養合格的臨床醫師。它對醫師的長期發展，基礎理論知識與臨床操作技能扎實基本功的建立，具有極其重要的意義。住院醫師規范化培訓制度在我國施行時間較短，相較于國外尚處于起步階段，規培帶教質量有待持續改善，如何提高住院醫師規培實效，我們還有很多可學習的經驗。不斷努力提高住培醫師的臨床綜合水平是當前施行住院醫師規范化培訓的當務之急[4]。

該研究顯示，采取PBL 聯合CBL 教學法，規培生的理論考試成績、 病例分析得分及總得分均顯著高于傳統LBL 教學法（P＜0.05）。兩組規培生對教學滿意度的問卷調查評分相比，實驗組的各項指標均顯著高于對照組（P＜0.05）。表明PBL 聯合CBL 教學法在胸心外科規培教學中，更有助于提高規培生對胸心外科常見疾病癥狀、體征、影像學表現、診療思路的掌握，特別是對培養良好的學習習慣方式、臨床思維能力、 自主學習主觀能動性等大有裨益。采用PBL 聯合CBL 教學法既能啟發性引導學習理論知識，又兼備聯系具體臨床實際，可揚長避短，有效結合兩種教學模式的優越性[5]。

LBL 教學法是一種傳統的老師單向向學生傳輸信息的教育模式，缺乏具有針對性、臨床實際相結合的教學要素，學生學習方式多是通過死記硬背，隨著時間的推移，強行記憶的知識點容易被遺忘。這種填鴨式教學方式已逐漸被淘汰，且難以滿足目前教學需求[6]。然而，單純采用PBL 或CBL 教學法效果也是不夠的。PBL 教學法也稱為問題學習法，將具體問題與教學實踐相結合，在解決具體問題的過程中，提高規培生自主學習、解決問題能力，以達到提升自身綜合素質的目的。但該法使得教學局限于疾病到癥狀的固定思維模式，具有一定局限性[7]。CBL 教學法是以臨床實際病例為中心，引導學生獨立思考，結合查閱相關資料，形成自己的理論見解，對病例進行積極主動探索，提高了規培生的實踐分析能力和學習效率。但臨床患者癥狀各有所差別，僅通過課堂的學習難免不足，該法的實施成效受案例等多重因素影響，仍具有局限性[8]。因此，在規培教學過程中恰當地融合PBL 教學法和CBL 教學法顯得尤其重要。

在住培教學過程中，帶教老師課前做好充分的備課工作。準備典型的臨床病例，結合基礎知識，由表及里、由淺入深地設計問題，引導學生思考，借助資料查閱探索分析，培養規培生通過實際病例與相關問題的學習，理論聯系實際對教學大綱知識進行學習鞏固。PBL 聯合CBL 教學法將理論知識有機融合入臨床實際病例中，有助于規培生對基礎知識的熟練掌握，更有益于臨床思維和個人綜合素質的錘煉。

綜上所述，在胸心外科住培臨床教學過程中，相較于傳統的教學方法，PBL 聯合CBL 教學法具有多重優勢，使學生在這種參與性學習氛圍中，從多個方面綜合的提升規培生的綜合素質能力，大幅增強其獨自形成問題、分析問題、解決問題的能力，促進學生對相應基礎知識的理解掌握。這一創新性的臨床教學模式在規培教學中具有創新性及實用性，能夠達到教學相長的目的，有利于臨床醫學人才的培養。