不同微創手術對剖宮產子宮瘢痕憩室的修復作用對比

徐鑫

子宮憩室分先天性和后天性兩種,先天性子宮憩室多由于胚胎發育異常所致［1］。后天性子宮憩室多由剖宮產所致。隨著二孩政策開放和剖宮產人數不斷增加,由此引發剖宮產并發癥也逐年上升,包括瘢痕憩室、瘢痕妊娠、子宮出血等［2］。PCSD 是指子宮前壁下段剖宮產切開部位子宮肌層及內膜線連續性中斷。臨床治療主要采用藥物和手術治療,藥物治療可一定程度改善臨床癥狀,但停藥后復發率高。手術治療可以恢復正常子宮結構,徹底改善臨床癥狀,但目前選擇何種術式尚無統一標準。基于此,本次研究比較兩種微創手術用于PCSD 治療的臨床效果,報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年6月～2019年5月來本院接受治療的80 例PCSD 患者為研究對象,患者年齡28～33 歲,平均年齡（32.3±5.6）歲,平均憩室剩余肌層厚度（3.0±1.5）mm。根據治療方法不同將其分為研究組與對照組,各40 例。

1.2 納入及排除標準 納入標準：①符合PCSD 臨床診斷標準,表現為陰道不規則流血,并經超聲檢查確診；②初次手術患者；③患者知情并同意本次研究,簽署相關授權文件,報院倫理委員會批準。排除標準：①妊娠期或哺乳期婦女；②合并嚴重婦科疾病；③盆腔嚴重粘連患者；④合并心、肝、腎嚴重器官功能障礙患者。

1.3 方法

1.3.1 對照組 采用陰式手術治療,治療方法為：沿著膀胱溝水平橫向切開陰道黏膜,進入膀胱宮頸間隙,用手指推開膀胱,將膀胱和子宮切口粘連部位分離。在子宮峽部能夠發現剖宮產瘢痕組織,這就是PCSD,在瘢痕處切開能夠看到暗紅色血液和凝血塊,將薄弱處瘢痕組織切除,清除暗紅色血液和血塊。使用1-0 薇喬線對切口全層連續縫合并內翻縫合漿肌層,觀察膀胱創面沒有活動性出血點后,將腹膜縫合。使用2-0 薇喬線進行陰道壁縫合,在膀胱宮頸間隙保留1 根引流管。陰道放置3 條碘油紗,引流管手術后24～48 h取出。圍術期使用抗生素。

1.3.2 研究組 采用宮腹腔鏡聯合修補手術,治療方法是：使用超聲刀打開膀胱后反折腹膜,將膀胱下推到陰道前穹隆。首先通過宮腔鏡觀察子宮切口憩室大小和位置,能夠看到子宮峽部憩室薄弱處透出紅光。經宮頸放入宮頸探針,在憩室處頂出探針,標示出憩室薄弱部位,然后使用超聲刀切開子宮峽部,將子宮憩室薄弱處切除,隨后使用1-0 薇喬線全層縫合子宮切口,然后內翻縫合漿肌層。連續縫合,將膀胱關閉后,保留1 根引流管。再次放入宮腔鏡檢查沒有發現穹窿缺損,在24～48 h 后取出引流管。手術前30 min 和術后72 h后使用抗生素。

1.4 觀察指標 對比兩組圍術期相關指標（手術時間、術中出血量、肛門排氣時間）、并發癥（感染、發熱、大出血等）發生情況。

1.5 統計學方法 采用SPSS21.0 統計學軟件處理數據。計量資料以均數±標準差（）表示,采用t檢驗；計數資料以率(%)表示,采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組圍術期相關指標對比 研究組手術時間（112.63±42.26）min長于對照組的（61.35±32.37）min,術中出血量（24.26±3.12）ml少于對照組的（35.32±4.22）ml,肛門排氣時間（3.12±0.05）d短于對照組的（5.31±1.12）d,差異均有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組圍術期相關指標對比（)

表1 兩組圍術期相關指標對比（)

注：與對照組對比,aP＜0.05

2.2 兩組并發癥發生情況對比 研究組發生感染1 例,發熱2 例；對照組發生大出血2 例,感染5 例,發熱4 例。研究組并發癥發生率為7.50%（3/40）,低于對照組的27.50%（11/40）,差異有統計學意義（χ2=5.541,P＜0.05）。

3 討論

PCSD 是指因為切口愈合不好引起子宮下段薄弱,并造成漿膜層、肌層和內膜發生疝狀突出以及憩室樣變化［3］,如果不及時治療,會導致經期延長和憩室妊娠等不良后果,甚至會導致大出血和不孕,嚴重威脅患者生命安全,需要引起足夠重視。PCSD 表現為子宮前壁下段剖宮產切口部位子宮肌層及內膜線連續中斷伴隨無回聲區,是引發剖宮產術后子宮出血的重要因素［4］。同時,PCSD 還會造成微循環異常、收縮力下降,導致很多并發癥。當前,臨床對于PCSD 沒有統一的方法。研究發現［5］,PCSD 會引發子宮瘢痕妊娠和晚期子宮破裂。臨床治療主要消除憩室、減少子宮異常出血。另外,PCSD 還會導致陰道異常流血,月經后淋漓不盡。有研究指出［6］,憩室外側肌肉層厚度超聲檢測在3 mm以下會導致再次妊娠出現子宮破裂的風險,如果患者符合手術指征,要結合患者年齡、憩室外側肌層厚度、是否有臨床癥狀和生育要求等,選擇合理的手術方法。

檢查瘢痕憩室有很多方法,常見的有經陰道B 超檢查、生理鹽水超聲檢查、磁共振成像（MRI）檢查。本次研究使用B 超檢查PCSD 和剩余肌層的厚度。B 超檢查PCSD 的特點是：無創,具有可重復性和安全性。有報道指出［7］,70%以上的患者在月經期是開展超聲檢查的最好時間,當月經排除干凈后,某些患者的憩室就消失了。

臨床中,對PCSD 導致異常出血治療方法較多,包括藥物保守治療、宮腔鏡下電凝切除治療、經陰道手術、宮腔鏡下經陰道手術和腹腔鏡手術等。本次研究分別使用宮腹腔鏡聯合修補手術和陰式手術治療,均具有各自的優點和缺點。宮腹腔鏡聯合修補手術通過宮腔鏡和腹腔鏡使手術視野增大,能夠對患者盆腔和宮腔全面探查,在直視條件下能夠迅速發現病灶,從而清除息肉、縱膈、宮腔粘連。避免損傷機體組織,減少患者手術中的出血量,從而使手術順利進行,使肛門排氣時間縮短。宮腹腔鏡聯合修補手術治療的優點是：可以在腹腔鏡直視下開展手術,身體創傷小、恢復迅速,無菌操作不容易發生感染［8］；缺點是：對患者具有很高的手術要求,會切除部分正常的宮頸組織,如果患者有生育要求,有可能會出現宮頸機能不全的情況。

陰式手術雖然具有手術時間短和對機體腸道干擾較小等優勢,但對于盆腔粘連較嚴重患者存在較大難度,易對患者周圍臟器造成損傷,增加患者陰道出血和盆腔感染發生率。它的優點是：手術操作簡便,手術中很少出現并發癥。這兩種手術要取得成功,首先必須準確定位憩室,并進行子宮肌層全層縫合,防止出現新的憩室。本次研究表明,采用宮腹腔鏡聯合修補手術治療PCSD,治療效果顯著,瘢痕愈合好,各種指標均明顯好于采用陰式手術治療。

PCSD 是能夠提前預防的,預防主要方法是降低剖宮產比例,剖宮產手術會極大提升瘢痕憩室的發生率。另外,手術中縫合子宮肌層的方法和不同的縫合材料也會對子宮切口愈合造成影響。有研究指出［9］,手術中使用抗生素能夠避免形成PCSD。有報道稱［10］,導致PCSD 形成的一個高危因素是后位子宮,后位子宮出現PCSD 的幾率是前位子宮的2 倍。本次研究采用宮腹腔鏡聯合修補手術治療PCSD 時,在腹腔鏡下開展圓韌帶手術,保持子宮處于前傾位置,加快手術創口的愈合。

綜上所述,選擇宮腹腔聯合修補手術治療PCSD,效果更加明顯,能夠加快患者的恢復,值得進行推廣。