新醫改背景下公立醫院運營成本精準管控體系構建

郭志慧

(1.內蒙古醫科大學第二附屬醫院，呼和浩特 010030；2.中國社會科學院大學經濟學院，北京 102488)

現階段國家越來越重視教育、醫療、養老等民生大事，在中國醫療衛生改革與發展框架中，公共財政對醫療衛生服務的普及具有至關重要的作用[1]，公立醫院作為投放國家基礎物質資源的重要組成部分，可以讓更多的人民群眾享受到高服務、高質量及低價位的醫療服務，是國家醫保改革發展的重要目標，在國民經濟發展中處于一個比較高的地位[2]。發達國家醫療體系較為健全，其居民在醫療服務方面基本上不需要自己付費，但相比而言，中國醫療體系有待深化改革，國內居民就醫難、就醫貴問題較為嚴重。為此，中國正大力號召降低公立醫院醫療服務收費標準，導致公立醫院在醫療市場的競爭越來越白熱化。運營成本是影響醫院績效的重要因素，在市場競爭過程中，公立醫院運營成本的管理與控制問題逐漸被重視，但是在實際應用中管理和控制的效果不理想，存在管控效率低、精準度差等問題[3]。當前，在國家深化醫療事業改革背景下，為了讓廣大人民群眾得到良好的醫療保障服務，公立醫院在不斷完善醫療設施體系，強化各方面服務質量，旨在樹立良好形象，促進醫療事業和諧穩定發展[4]。

學術界對醫院運營成本管控問題進行了大量研究。吳偉旋等[5]以平衡計分卡為理論依據，在梳理現有醫療成本控制體系基礎上，設計了一套符合中國國情的醫療成本控制體系，該體系通過分析每一層次的權重實現公立醫院成本控制要求。王虎等[6]設計了一套評價醫院各部門整體運營實力的系統，以百分制權重法確立了各指標權重，然后以某三甲級醫院2018年數據進行了實證檢驗，研究發現運用該系統對醫院進行評估得出的結論與醫院現實情況基本吻合。

基于以上研究，在新醫改背景下，現提出構建公立醫院運營成本精準管控體系策略，試圖提高公立醫院運營成本精準管控的效率和精準度。

1 公立醫院運營成本精準管控體系構建策略

1.1 完善公立醫院組織結構

完善的公立醫院組織結構有利于提高公立醫院整體運營效率，有利于公立醫院各項制度有效實施，有利于公立醫院內部運營資源合理利用[7]。但是，公立醫院現有組織結構不利于運營成本精準管控體系實施，因此想要構建公立醫院運營成本精準管控體系，首先要完善公立醫院的組織結構。公立醫院組織結構如圖1所示。

圖1 公立醫院組織結構Fig.1 Precise management and control system of operating costs of public hospitals

構建公立醫院運營成本精準管控體系是公立醫院的重要發展戰略部署。在公立醫院內部成立運營成本管控部門，有助于站在客觀角度上分析出運營成本的差異原因，以便及時做出應對措施；實時觀察監管每個科室部門的成本變化，每日每周每月形成匯總報告，以便上級領導了解運營成本的實際情況，及時做出合理的工作部署，以實現公立醫院運營成本的精準管控，從而提高公立醫院的經濟效益與運營效率[8]。公立醫院可以通過董事會設立運營成本發展部，該部門不僅對醫院運營成本的合理性審查把控，還可以對運營成本的有效實施起到監督作用，對其各種事宜起到協調作用[9]。運營成本發展部的內部成員應該對公立醫院各部門運營十分熟悉，以便于運營成本的精準管控。

1.2 優化公立醫院運營成本精準管控策略

在完善醫院組織結構后，要制訂精準的公立醫院運營成本管理策略，將各個子系統中的異構類型數據整理成一個中間庫[10]，借助接口順利實現數據通過收入、成本、工作量等參數導進成本管理系統中去。成本管理系統能夠源源不斷地為經濟管理平臺輸出數據，成本管理系統在對接人力資源、資產管理、會計核算等系統時，對數據的有效性進行統一，掌控著醫院的物資、財務、和人力方向，將業務系統與管理系統相互聯系，相互分享，可以為公立醫院帶來更加完善的信息供應以便順利實施成本管理優化[11]。公立醫院運營成本信息整合如圖2所示。

公立醫院的成本管理優化策略的開展需要互相配合，首先要得到院長的贊同，這是該體系成功開展的首要前提，得到了院長的同意，下一步要組織專項部門落實，特別是上面已經提及的，臨床各科室比較忙碌，人員配置不足，需要專門的人員來配合進行成本控制，完成科室的成本管理工作。可見，開展成本管理優化策略之前，公立醫院最需要做的是完善建立自己的成本管理的架構。

具體操作是在現有的組織架構上，用成本管理領導部門替換成本核算領導部門，負責人還是院長。成本核算部門的原有職能劃分到醫院的財務部門，具體工作都由計財處帶著開展，形成科室的經濟運行團隊的網絡化，為公立醫院的成本管理優化策略提供架構上的支持[12]。公立醫院運營成本管控組織結構優化如圖3所示。

圖3 公立醫院運營成本管控組織結構優化圖Fig.3 Optimization chart of operation cost control organization structure of public hospitals

更新后的制度，在成本管理的質量相關文件、程序文件、作業指導書以及表單記錄等的制訂上，要側重從大綱、規范化、流程性及表單化的角度出發。

醫院信息系統(hospital information system，HIS)；醫學影像信息系統(picture archiving and communication systems，PACS)；實驗室(檢驗科)信息系統(laboratory information system，LIS)圖2 公立醫院運營成本信息整合圖Fig.2 Integration of operation cost information of public hospitals

質量文件的范圍是總體規則、管控標準、組織框架和責任；程序文件包含成本的組成及類別，成本的估算、稽核、解析、控制以及審核；作業指導書涵蓋了成本管理的具體展開細節程序；記錄表單主要內容是上級部門下達的成本核算報表，還有一些醫院自己管理配置的科室成本核算表、項目成本表格、病例等格式表單[13]。圖4展示了公立醫院運營成本管控規范優化圖。

圖4 公立醫院運營成本管控規范優化圖Fig.4 Optimization of operation cost control norms of public hospitals

公立醫院在優化運營成本管控策略時，需要將運營成本管控制度升級到與質量手冊相同的高度，這樣才能為公立醫院運營成本管控策略的優化提供制度保障。

在新醫改背景下，通過公立醫院運行成本信息，健全了公立醫院運營成本管控的組織結構，并對公立醫院運營成本管控組織結構進行了優化，結合公立醫院運營成本管控規范的優化設計，優化了公立醫院運營成本精準管控策略。

1.3 制定公立醫院產品標準成本

利用目標成本系統的成本管理制度，可以為公立醫院制訂產品標準成本，目標成本系統是指在產品價格、勞務效率和工程項目生產經營前的一種預計成本，目標成本是一種科學的產品標準成本，可作為實際成本的參考依據[14]。在公立醫院的正常運營過程中，按照醫療資源的消耗種類可以分為臨床消耗、人工消耗以及公共醫療資源消耗，公共醫療資源消耗又可以根據標準成本消耗分為固定醫療資源與變動醫療資源。

計劃標準成本是根據公立醫院運營中計劃消耗定額計算的，在公立醫院的運營中通過各項措施，有步驟地達到計劃中所規定的成本水平。醫療資源的標準價格為市場實際價格加運營費用，由公立醫院專有的醫療資源供給部統一負責，醫療資源標準消耗量是根據計劃標準成本擬定，并經多部門驗證制訂[15]。因此，公立醫院的本期計劃標準成本、本期目標產品標準成本計算公式為

A0=B0C0

(1)

D0=A0E0

(2)

式中：A0為本期公立醫院生產的標準成本；B0為本期公立醫院資源的標準消耗量；C0為本期公立醫院產品生產過程中所消耗資源的標準價格；D0為本期公立醫院產品的標準成本；E0為本期標準生產作業動因量。

由于受一些不可控因素影響，包括人員工資、原材料、折舊損耗等造成其他醫療資源單價發生變化，以及公立醫院內部設施和裝備更新，對醫療資源的消耗也會造成影響。因此，醫院的不同時期目標成本與產品標準成本也應適當調整，數學表達式為

A1=A0r

(3)

B1=B0R

(4)

式中：A1為下一期公立醫院生產的標準成本；A0為本期公立醫院生產的標準成本；r為公立醫院生產的標準成本調整系數；B1為下一期公立醫院產品的標準成本；B0為本期公立醫院資源的標準消耗量；R為公立醫院產品的標準成本調整系數。

在具體制定公立醫院產品標準成本時，可采用財政預算中的“二上二下”原則，“一上”是由公立醫院各個科室填寫此次醫療資源支出和計劃消耗的數據申請報表；“一下”是由公立醫院的管理部門下達計劃標準成本、目標消耗成本和投產率的標準數據；“二上”是由各個科室將正常運營中的實際醫療資源消耗量，與計劃標準成本的定額差異及其原因如數上報；“二下”是醫院管理部門對各科室上報的差異原因整理成匯總報告，并復核追究到個人，按照目標成本制訂醫院的產品標準成本，通過以上步驟制訂解決差異方法，下達到各科室做出有效調整。

基于公立醫院生產的標準成本和資源的標準消耗量的計算，制訂了公立醫院運營成本標準，通過消除外部經營環境的影響，優化調整了公立醫院生產的標準成本和資源的標準消耗量，制訂了公立醫院產品標準成本。

2 實驗對比分析

為了驗證所提出的新醫改背景下公立醫院運營成本精準管控體系在效率和精準度方面的優勢，選擇內蒙古地區某三級甲等醫院以及其信息內容進行運營成本管控效果的測試實驗。同時，將文獻[4]和文獻[5]的公立醫院運營成本精準管控體系作為對比對象，進行了管控效果和精準度的對比測試。

2.1 管控效率對比測試結果

設置管控任務50個，同時展開平行測試，三種公立醫院運營成本精準管控體系的管控效率測試結果如圖5所示。

從圖5的結果可以看出，在該醫院運營成本一定的情況下，新醫改背景下公立醫院運營成本精準管控體系在成本管控方面相對比較均衡，說明公立醫院運營成本的管控效率比較充分，一直保持在95%以上；文獻[5]的公立醫院運營成本精準管控體系采用管控任務執行代價作為財務系統的負載，使得管控效率都在90%以上；文獻[4]的公立醫院運營成本精準管控體系將管控任務執行能耗作為評價目標，導致公立醫院運營成本管控效率的波動較大。

圖5 管控效率測試結果Fig.5 Control efficiency test results

2.2 管控精準度對比測試結果

為了更好地證明本文方法的優越性能，設置迭代數為5次，進行3種公立醫院運營成本精準管控體系的管控精準度測試，測試結果如圖6所示。

從圖6的結果可以看出，采用新醫改背景下公立醫院運營成本精準管控體系得到的管控精準度高于其他兩個管控體系的管控精準度，原因是文獻[4]和文獻[5]的公立醫院運營成本精準管控體系在成本管控過程中會受到公立醫院運營成本的高耦合性影響，新醫改背景下公立醫院運營成本精準管控體系在成本管控之前，制定了公立醫院產品標準成本，提高了該管控體系的管控精準度，始終保持在90%以上，最高可達95%。

圖6 管控精準度測試結果Fig.6 Control accuracy test results

通過實際的對比測試可以證明，通過本文方法對實驗的三甲醫院進行運營成本精準管控的效果最好，效率保持在95%以上，精準度也始終保持在90%以上，最高能夠達到95%。

3 結論

通過完善公立醫院組織結構、優化公立醫院運營成本精準管控策略、制訂公立醫院產品標準成本等步驟，提出了新醫改背景下公立醫院運營成本精準管控體系策略。實驗對比檢驗結果顯示，該管控體系在效率和精準度方面具有非常大的優勢。