經鼻蝶入路神經內鏡手術鞍底重建方法的研究進展

包璐皓綜述 高 成審校

隨著神經內鏡技術的發展，越來越多的腹側顱底病變和腦深部病變能夠通過神經內鏡手術切除，例如，約90%的垂體腺瘤能通過經鼻蝶入路神經內鏡手術完成[1]。神經內鏡手術與顯微手術相比具有創傷小、術式簡潔、顯露滿意、視野清晰等優點。蝶鞍區是指顱中窩中央部的蝶鞍及其周圍組織，包括神經、血管、垂體及下丘腦等重要組織結構，經鼻蝶入路不僅適用于切除蝶竇內、鞍內的占位性病變，而且也用于向鞍上擴展的或鞍上占位性病變。然而，在切除這些病變后，往往伴隨著硬膜的破壞及缺損，增加術后腦脊液漏和顱內感染的風險，有效地進行因手術破壞的鞍底硬膜的重建，是經鼻蝶入路神經內鏡手術的重要環節，也是決定手術是否成功的關鍵一步。本文就經鼻蝶入路神經內鏡手術鞍底重建方法的研究進展進行綜述。

1 帶血管蒂組織瓣修補

1.1 鼻中隔粘膜瓣 帶蒂粘膜瓣可以增加手術切口的血供，促進愈合，減少外科感染。鼻中隔粘膜瓣的血供主要來源于后鼻隔動脈，為蝶腭孔的蝶腭動脈分支。該粘膜瓣面積大、易分離、可被修剪成不同的形狀和大小，帶血管蒂的組織瓣可與周圍組織快速融合一起生長，可有效地防止腦脊液漏[2]。目前，最常使用鼻中隔粘膜瓣修復硬膜缺損的部位是顱前底、顱中底和顱底斜坡區域。帶蒂鼻中隔粘膜瓣最初是由Hadad報道，可有效提高修補成功率，術后腦脊液漏發生率從20%降至約5%[3]。Chung等[4]研究表明，帶血管蒂的組織瓣進行顱底重建的效果優于無血管蒂的游離組織。在應用帶蒂組織瓣進行顱底重建而術后發生腦脊液漏的病例中，大多數帶蒂組織瓣可以取下并再次用于修補。鼻中隔皮瓣被認為是神經內鏡經鼻蝶入路顱底手術后重建硬腦膜缺損的主要血管化皮瓣，但卻存在著如鼻中隔皮瓣壞死、粘液囊形成、鼻中隔穿孔和嗅覺喪失等并發癥[5]，為減少供體部位的并發癥，有研究提出一種利用后間隔粘膜作為游離粘膜移植物重建前間隔供體部位的新技術，即鼻中隔粘膜移植物取自覆蓋鼻內入路后顱骨切除術部位的粘膜，結果顯示15 例術后6 周完全完成粘膜化[6]。Majovsky等[7]報道經鼻蝶入路神經內鏡手術中不采用帶血管蒂鼻中隔粘膜瓣修補鞍底對嗅覺保護最佳，術中采用游離中鼻甲粘膜瓣鞍底重建，單鼻孔術后嗅覺障礙發生率明顯低于雙鼻孔。

1.2 中、下鼻甲粘膜瓣 中鼻甲粘膜瓣血管蒂來自鼻中隔后動脈，下鼻甲粘膜瓣血管蒂來自于下鼻甲動脈。這些帶有血管蒂的粘膜瓣可以替代鼻中隔粘膜瓣，但與鼻中隔粘膜瓣相比通常較小。這兩組粘膜瓣使用于面積相對應的特定顱底區域時，中鼻甲粘膜瓣與下鼻甲粘膜瓣相比，更適用于修補鞍區、篩竇或者蝶骨平臺處的硬膜缺損，而下鼻甲粘膜瓣可以用于修復靠近顱后窩或者斜坡的硬膜缺損。由于上述的粘膜瓣較小，不足以覆蓋和修補較大的硬膜缺損，于是，Gardner等[8]將鼻底黏膜與下鼻甲黏膜瓣聯合制成擴大型下鼻甲瓣，表面積明顯增加，可用于斜坡區域較大硬膜缺損的修補。Hadad 等[9]將下鼻甲黏膜分別向鼻外側壁和下鼻道底延伸制成以前篩動脈和面動脈分支為血管蒂的前外側鼻壁瓣，并將其用于顱前底硬膜缺損的修補。但多次經鼻手術的病人很難獲得較理想的鼻內粘膜瓣。Boetto 等[10]報道使用下鼻甲-鼻中隔聯合粘膜瓣（inferior turbinatenasoseptal flap，IT-NSF）修補較大顱底硬膜缺損，ITNSF 包括下鼻甲、下鼻道、鼻腔底部和鼻中隔的粘膜，對較大硬膜缺損進行修補時，即使鼻中隔粘膜受損，也能提供覆蓋面積較大的粘膜。

1.3 其他帶蒂組織瓣 顱骨骨膜適用于修補硬膜已經切除的較大顱前底缺損和使用鼻中隔粘膜瓣失敗的持續腦脊液漏病人，反復進行腫瘤切除與放療，且無法獲取鼻中隔粘膜瓣時，也可以使用這一骨膜瓣進行修補。顱中窩、斜坡等部位硬膜缺損可以選擇顳頂筋膜瓣。總之，應根據顱底重建原則和腦脊液漏的分級規范化地選擇出最適合的修補方法[11]。

2 游離組織瓣修補

游離組織瓣無血管蒂，通常使用自體移植材料，包括自體脂肪組織和闊筋膜等。闊筋膜具有堅韌、吸收緩慢、易存活等特點，又因其較容易獲取，還可以和帶蒂血管組織瓣、軟骨、自體脂肪等其他組織一同使用進行鞍底重建，是一種很好的移植材料，能促進術后較好恢復。脂肪組織平滑、質地均勻、易于獲取和填塞修補，且脂肪組織具有疏水性，可起到水封作用。Mehendale 等[12]應用脂肪組織修補顱底缺損，取得良好的效果，并認為脂肪組織不僅可以有效阻止腦脊液漏，還能有效地與硬腦膜缺損相融合，如有高流量腦脊液漏及有較大的隔膜缺損，則需要更加嚴格的鞍底重建，這種情況下往往將脂肪組織和自體筋膜等聯合應進行修補，可顯著提高修補的成功率。Strickland[13]等對1 002 例神經內鏡下經鼻蝶入路術中出現硬膜缺損的病人，應用自體脂肪填塞、自體筋膜覆蓋、生物膠封堵的修補方法，使修補成功率大大提升，取得很好的效果。Gondim 等[14]在301 例神經內鏡下經鼻蝶入路垂體腺瘤切除術中出現的低流量腦脊液漏，采用人工硬膜內襯、自體脂肪填塞、自體筋膜覆蓋；對高流量腦脊液漏，加用帶蒂鼻中隔粘膜瓣修補，修補成功率高達98.4%。Roca等[15]報道380 例神經內鏡下經鼻蝶入路手術，使用腹部脂肪修補鞍底，其中垂體腺瘤275 例，Rathke 囊腫50 例，顱咽管瘤12 例，14 例術后出現持續性腦脊液漏，需要再次手術。

3 硬膜縫合修補

修復顱底缺損包括骨性重建和膜性重建，盡可能對神經內鏡經鼻蝶入路手術產生的骨性和膜性缺損進行更接近正常解剖的重建是臨床一直追求的目標。由于神經內鏡下經鼻蝶入路手術空間狹小，使得神經內鏡下在深部手術區域打結非常復雜且相對較耗時。Ishii等[16]應用鏡外打一個類似“套馬結”的滑結，然后滑入視野，降低了打結難度，有效預防了腦脊液漏，可以減少粘膜瓣和腰大池引流的使用，使神經內鏡手術變得更微創。Ishii 等[17]應用一種“筋膜拼湊縫合修補”的新方法，作為多層閉合修補的一部分，可以有效防止腦脊液漏。鼻中隔皮瓣已被證實為預防術后腦脊液漏最可靠的方法之一，并使術后修復重建的成功率大幅度提高，但在經鼻蝶神經內鏡擴大入路手術的高流量腦脊液漏中，僅僅使用鼻中隔血管皮瓣，仍然是不夠的，并且存在鼻腔并發癥的風險。為此，Hara等[18]認為，選擇硬腦膜縫合后嵌入脂肪移植或筋膜移植來代替硬性材料支撐物是安全可靠的，能夠有效預防經鼻蝶入路神經內鏡手術后的腦脊液漏；而且，還根據術中腦脊液漏的分級制定了一套顱底重建的標準化流程：術中腦脊液漏1～2 級，采用自體脂肪移植，隨后硬腦膜縫合并以蝶竇粘膜瓣覆蓋；術中腦脊液漏3級，采用多層的鑲嵌縫合或非縫合的筋膜移植填補，并以鼻中隔血管皮瓣覆蓋。

4 其他修補方法

鈦網可作為經鼻蝶入路神經內鏡手術鞍底硬性重建的材料，優點在于能夠提供相對剛性的支撐，并通過將移植物固定在骨缺損和硬膜缺損的邊緣，防止移植物移動到蝶竇或硬膜的內間隙，具有可塑性且感染風險很低，并且CT 和MRI 掃描很容易，可以很容易確定它的位置。鈦網的主要缺點是在手術過程中可能有損傷血管和神經的風險，并且如需再次手術，將其取出很困難；所以目前很少應用[19]。有研究報道，應用包括蝶骨平臺、鞍結節等顱底的原位骨瓣，聯合帶蒂鼻中隔黏膜瓣對顱底進行多層次修補，可有效減少術后腦脊液漏，降低顱內感染等并發癥的風險，加速康復速度[20]。有研究通過無溶劑靜電紡絲技術，將靜電紡絲制成超薄膠粘纖維膜，可以應用于有潛在硬腦膜縫隙的修復，作為硬腦膜縫合的有效補充[21]。另外，現代多材料3D打印和神經導航技術，對于擴展的內窺鏡鼻內手術，可以實現特定顱底模型的術前3D打印，仔細的空間建模和設計中使用的柔韌性梯度有助于實現最穩定的重建[22]。

綜上所述，目前，由于神經外科醫師對經鼻蝶入路神經內鏡手術的技術熟練程度存在差異，治療理念和方法也不盡相同，所以經鼻蝶入路神經內鏡手術顱底重建尚未達成一個統一的標準，有許多問題需要解決和完善。我們相信隨著顱底重建技術的發展、修補材料的進步以及術者經驗及熟練度的不斷提高，治療質量會進一步提高，腦脊液漏等并發癥也會慢慢減少，將不再是困擾經鼻蝶入路神經內鏡手術發展的問題，臨床應用更廣泛。