頸動脈內膜斑塊剝脫術圍手術期的護理

周 佳 華 莎 彭 娜 張蓮芳 秦海林 馬廉亭

頸動脈粥樣硬化性狹窄是導致缺血性腦卒中的重要原因，頸動脈內膜斑塊剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸內動脈粥樣硬化性狹窄的有效方法。2016年5月至2020年3月CEA治療重度頸動脈粥樣硬化性狹窄100 例，術后恢復良好。本文總結圍手術期的護理經驗。

1 資料與資料

1.1 一般資料100 例中，男77 例，女23 例；年齡50～81 歲，平均66.4 歲。86 例有臨床癥狀，主要表現為腦梗死、短暫性腦缺血發作、黑蒙等；14 例無癥狀。合并高血壓51 例、糖尿病21 例、高脂血癥37 例、冠心病49例、糖尿病合并鼻咽癌1例；有長期吸煙史46例，其中近3 年內戒煙23 例。頸部血管超聲檢查發現頸動脈狹窄率在70%～90%，進一步行CTA檢查確診。

1.2 結果 手術均順利完成，術后出現短暫性腦缺血發作1例、吻合口滲血1例（有鼻咽癌放療史，經二次手術后完全恢復）；術后需靜脈用藥控制血壓65例；出現腦高灌注綜合征6例，主要表現為情緒興奮、多言或胡言亂語、幻覺，復查頭顱CT排除腦出血，顯示腦水腫，給予脫水、控制血壓等處理，24～48 h緩解。

2 圍手術期護理

2.1 術前護理

2.1.1 術前評估與準備 全面評估頸部血管的狹窄程度及顱內血管情況，嚴格掌握手術適應證和手術時機[1]。術前控制血壓在（120～140）/（70～90）mmHg，圍手術期血糖需控制在8～10 mmol/L[2]。核對檢驗、檢查資料是否齊全，心電圖、心臟超聲、肝腎功能、凝血功能、血糖是否異常，有無手術禁忌癥，術前6 h禁食不禁藥，遵醫囑給予抗血小板、他汀類藥物強化降脂穩定斑塊治療，尤其是降血壓藥物需以少量水服用。

2.1.2 術前心理護理 病人多為老年人，思想顧慮多，要安慰病人，緩解其思想壓力，耐心地與病人及家屬溝通，了解真實想法和心理狀況，講解疾病相關知識、手術方法和療效，交待術前注意事項及術后可能發生的并發癥，取得病人及親屬的理解和配合。

2.2 術中護理配合

術中準確記錄頸動脈阻斷和開放時間；嚴密觀察血壓變化，阻斷動脈前適當升高血壓，以增加腦組織灌注；開放頸動脈時，控制性降壓，防止腦組織灌注過量引起腦出血。適時提醒手術醫師靜脈肝素化，確保劑量及時間準確性，及時向手術醫師反饋。術中協助手術醫生和麻醉醫生測量頸內動脈返流壓，同時協助關注電生理監測如體感誘發電位變化，連接好測壓通道，制備“花生米”剝離子，輔助摘除斑塊碎屑，熟練掌握血管阻斷鉗對應的血管，尤其是左右彎頸內動脈阻斷鉗的識別。整個手術過程中，要高度警覺，及時應對突發狀況，熟練掌握手術步驟。

2.3 術后護理

2.3.1 入監護室觀察要點 心電監測、吸氧，嚴密觀察生命體征、意識、瞳孔變化。傷口負壓引流管保持通暢，引流液如果持續不斷呈鮮紅色，要及時報告手術醫生。麻醉清醒后，暫時保留氣管插管12～16 h，抬高床頭30°，頭輕微偏向健側，保持氣道通暢，無呼吸困難后，再拔除氣管插管，注意觀察呼吸幅度、呼吸頻率、有無呼吸困難。注意切口周圍是否腫脹、氣管是否居中；必要時持續監測外周血血氧飽和度。對有呼吸困難的病人，注意是否為血管吻合口滲血所致，需通知麻醉醫生氣管插管，并通知手術醫生，做好床邊打開切口準備。術后24 h內還要注意有無意識障礙、頭痛、嘔吐、抽搐等癥狀，言語、肢體活動、肌張力等，特別是手術對側肢體有無偏癱、肢體活動障礙，爭取早期發現并發癥，并及時給予正確干預[3，4]。

2.3.2 并發癥的發現及護理

2.3.2.1 高灌注綜合征 部分頸動脈狹窄的病人長期處于腦缺血狀態，術后血流突然開通，腦部血流驟然增加，可能出現腦組織過度灌注，引起頭痛、興奮、幻覺等，嚴重者出現癲癇發作、腦出血。術后嚴密觀察有無中樞神經系統癥狀，例如躁動抽搐、精神恍惚、意識障礙、興奮多語，并嚴格監測血壓。多普勒檢測同側大腦中流速，如超出原流速的100%，則給予甘露醇脫水[5]，同時控制血壓，較基礎需要降低15～20%，將收縮壓控制在120～140 mmHg[6]或者更低。本文術后6 例出現腦高灌注綜合征，以興奮和幻覺為主，無癲癇和腦出血，給予脫水、控制血壓等處理，24～48 h內緩解。

2.3.2.2 傷口出血及皮下血腫 由于頸部皮下組織疏松，術前服用抗血小板藥物以及術中常規進行肝素化，出血和皮下血腫是CEA 后常見的并發癥。術后2 h 是頸部手術切口最易形成血腫的時期[7]，床邊常規備氣管切開包，術后避免頭頸部大幅度活動，必要時使用頸托固定頸部，注意密切觀察有無頸部疼痛及呼吸困難，局部傷口有無腫脹，敷料滲血，如滲血較多及時通知醫生換藥，并判斷是傷口滲血還是吻合口漏血。觀察引流液的顏色和量，防止引流管扭曲、滑脫、打折，若無負壓或引流量超過2/3，需及時傾倒，如術后1～2 d 或引流量24 h＜20 ml，可根據頭頸部血管CTA 了解血管腔及術區情況并及時拔管。觀察頸部腫脹情況，若頸部輕度腫脹，無需處理；若頸部血腫漸進性增大，影響頸部活動，通知醫生及時處理。同時要注意有無說話含糊、呼吸困難等氣管壓迫癥狀，若出現上述癥狀應緊急送手術室進行血腫清除術[8]。本文1例術后出現吻合口滲血，既往有鼻咽癌放療史，經二次手術后出血停止。

2.3.2.3 腦缺血和腦卒中 術中頸動脈斑塊微栓子的脫落、術后手術部位血栓形成，都可造成頸動脈閉塞和腦梗死，因此術后需行抗栓治療，防止缺血性腦卒中[5]。如病人能夠進食后，口服拜阿司匹林或硫酸氫氯吡格雷抗血小板聚集，根據病人基因測定、切口滲血情況給予單抗或雙抗治療[9]。用藥期間注意觀察穿刺處、牙齦、手術切口等部位有無出血傾向，監測出凝血時間，以便及時調節藥物劑量。本文1 例術后即刻出現對側偏癱，既往1個月內有偏癱病史，頸動脈超聲檢查示頸內動脈通暢，4 h內完全恢復。

2.3.2.4 神經損傷 由于頸動脈周圍神經組織豐富，如舌下神經、迷走神經、喉上神經、面神經分支等，這些神經的損傷多為手術牽拉所致，表現為進食嗆咳、聲音嘶啞、音調低、說話費力、鼓腮漏氣、鼻唇溝變淺及Horner 綜合征等。術后注意觀察說話時的聲音、聲調，是否聲音嘶啞，是否進食嗆咳等，及時了解是否有神經損傷的癥狀，做到及時發現，盡早進行康復干預。但需要鑒別聲音嘶啞是氣管插管導致還是受傷神經受損引起，多為氣管插管導致，給予霧化治療2～3 d內多能恢復。

2.3.3 飲食及康復指導 麻醉清醒拔除氣管插管后，即可少量飲水，觀察有無飲水嗆咳，4 h 后可進食流質飲食，第2天可進半流質飲食，避免進食辛辣刺激過硬食物，防止傷口出血。術后半臥位，床頭抬高45°，有利于改善呼吸，促進傷口引流，減輕水腫。指導病人避免頸部過度轉動，多向健側臥位，術后鼓勵病人早期下床活動，防止因臥床時間過長導致壓瘡及深靜脈血栓形成。

2.3.4 出院指導 出院前向告訴病人戒煙酒，控制血壓、血脂、血糖，低鹽低脂飲食，改善不良生活習慣，出院后1、3、6個月門診復查頸部超聲，6個月復查頭頸部血管CTA，以后每6 個月繼續復查頸部血管超聲多普勒。

3 討論

CEA 是治療頸動脈粥樣硬化性狹窄的重要方法，恢復顱內血液供應，改善腦血流低灌注，并降低斑塊脫落致急性腦卒中發生風險。目前，CEA 臨床開展越來越普遍，術前要進行仔細評估，充分準備，術中規范操作、緊密配合，術后認真監護，細致觀察與護理，及早發現有無傷口滲血、血腫、肢體活動障礙、及時控制血壓，防止腦高灌注綜合征和腦卒中發生，對出現的問題做到早發現、早治療，做好圍手術期護理有助于減少并發癥，提高治療效果。