神經內鏡手術聯合阿托伐他汀、高壓氧治療慢性硬膜下血腫的療效

王 棒 吳善武 吳華偉 屈洪艷

慢性硬膜下血腫（chronic subdural hematoma，CSDH）好發于老年男性，首選鉆孔引流術[1]。傳統的鉆孔引流術，手術操作較為簡單，創傷小，但術后復發率以及硬膜下積液、顱內積氣等并發癥發生率仍較高[2]。2015 年6 月至2018 年5 月采用神經內鏡手術輔以口服阿托伐他汀鈣片及高壓氧治療CSDH共86例，療效較為滿意，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料86例中，男69例，女17例；年齡38～92歲，平均68.8 歲。單側血腫66 例，雙側血腫20 例。有明確外傷史61 例，既往有高血壓病史58 例、糖尿病病史27例。

1.2 臨床表現 頭痛58例，單側肢體肌力下降43例，雙下肢乏力12 例，意識障礙8 例。根據BENDER 分級：Ⅰ級15例，Ⅱ級50例，Ⅲ級14例，Ⅳ級7例。

1.3 影像資料 術前均行頭顱CT 及MRI 檢查。頭顱CT示血腫為高密度5例，等密度16例，低密度23例，混合密度42例；中線移位＞1 cm有62例，＜1 cm有24例。頭顱MRI 大部分（72 例）表現為T1低信號、T2高信號，14 例表現為T1等信號；部分病人（11 例）可見不均勻的條索狀結構，未見確切包膜分隔。

1.4 治療方法35例入院后接受高壓氧、口服立普妥等保守治療無效后行手術治療，其余51例入院后常規術前準備后手術治療。根據血腫最厚層面設計馬蹄形切口，直徑3～4 cm 的方形小骨瓣，馬蹄形剪開硬膜，完整暴露血腫外包膜，清除視野下血腫外包膜。確切止血后置入0°神經內鏡，在圖像監視下用吸引器清除尚未液化的血腫。然后，將硅膠管置入血腫腔內、未清理完畢的條狀粘連之間，溫鹽水反復沖洗，確認沖洗液清亮。硬膜下留置引流管，術腔注水，嚴密縫合硬膜，骨瓣復位。術后取頭低足高位，引流袋置于平頭處持續緩慢引流，每天引流量不超過200 ml，適當補液促進腦組織復張。入院后即口服阿托伐他汀鈣片（立普妥）20 mg/d。術后1、3 d復查頭顱CT，根據復查結果決定拔管時間，一般引流不超過3 d。拔管后繼續行高壓氧治療，根據復查結果決定立普妥及高壓氧治療時間。

2 結果

86 例手術均順利完成，術后1 d 復查頭顱CT 示血腫大部分清除，占位效應消失。8 例術后頭顱CT示有少量高密度血腫附著于硬膜，考慮血腫腔壁層包膜滲血、頭皮滲血所致，2周后均吸收。78例術后當日癥狀即明顯改善，7 例稍改善，1 例改善不明顯。術后并發氣顱22 例，癲癇3 例，顱內感染2 例。術后隨訪半年，血腫復發5 例，其中2 例再次手術治療后未再復發，3例保守治療后無進展；遺留硬膜下積液15例無擴大趨勢。

3 討論

目前，CSDH 的治療方法主要有手術、藥物、高壓氧等[1]。病情穩定、血腫量不大，可以選擇保守治療；而顱內壓較高、有神經功能障礙、血腫量較大的病人，需行手術治療。傳統手術方法為大骨瓣開顱血腫清除術，但病死率高達30%[2]，故此方法僅用于復發的、機化的CSDH。目前，顱骨鉆孔引流術是首選手術方式，至于沖洗還是引流，一直都有爭議[3]。Okada 等[4]認為鉆孔引流術比鉆孔沖洗術復發率低。胡勝等[5]認為術前頭顱CT示血腫為高密度或血腫腔內存在高密度灶，術后復發率高。但無論沖洗還是引流，均存在復發率高等不足[6]。復發的原因可能為血腫腔內纖溶物質未能完全沖洗干凈、腦組織順應性差、腦實質膨起困難、留有死腔、血腫包膜再出血等[7]。本文病例采用神經內鏡手術主要就是為了在神經內鏡下清除類似于蜘蛛網狀的條狀纖維束粘連，最大限度地清除血腫、沖洗血腫腔內的纖維蛋白水解產物、清除硬膜窗下血腫外包膜，必要時清除部分血腫內包膜，并確切止血。本文術后復發率為5.8%。另外，硬膜剪開范圍較大時，術后需要留置硬膜下引流，硬膜外滲血亦有可能導致血腫復發。本文1例首次術后復查頭顱CT即見新鮮硬膜下出血，且出血圍繞引流管硬膜下部分，考慮出血為硬膜外滲血所致，所以嚴密縫合硬膜尤為重要。

我們認為，神經內鏡手術主要優勢在于顯露及止血。因為，CSDH 清除部分液態血腫后腦組織一般不會迅速復位，硬膜下腔空間較大，非常適合神經內鏡操作，所有過程均在直視下完成，可以到達血腫腔的各個角落，對于纖維粘連也可以有效清除并確切止血，避免了操作的盲目性，增加了手術操作的安全性。當然，相比于鉆孔引流術，神經內鏡手術創傷更大，術后并發顱內積氣等并發癥發生率更高。本文8 例術后癥狀改善不明顯，我們認為剪開硬膜時顱內壓的高低可以預測術后癥狀改善情況，這8 例剪開硬膜后液態血腫無明顯涌出，顱內壓不高；而顱內壓高的病人術后癥狀改善均較為明顯。這可能與部分病人腦組織順應性差、腦實質無法復位有關。

2013 年，Wang 等[8]報道使用阿托伐他汀治愈CSDH。他汀類藥物具有抗炎、抗氧化、改善內皮功能紊亂的作用，對多種神經系統疾病有治療作用[9]。我們自2015年開始將阿托伐他汀片用于少量CSDH病人的保守治療，取得了較好的療效。因此，我們亦將阿托伐他汀作為血腫清除術前后的聯合治療方法。一般情況下，我們在明確CSDH 診斷后即口服立普妥，術后繼續口服，直至復查頭顱CT 示硬膜下腔完全閉合，無積血、積液。

高壓氧治療可以提高腦組織氧供，改善微循環，促進腦組織復張，緩解受壓腦組織的微血管痙攣，減少內膜再出血[10]。李學元等[11]指出CSDH 術后高壓氧治療能明顯縮短病程，減少復發。我們自2011年開始將高壓氧治療用于少量CSDH 病人的保守治療，取得了較好的療效。因此，我們常規給予明確診斷的CSDH病人高壓氧治療，術后繼續高壓氧治療，直至出院或復查頭顱CT示CSDH治愈。