標準化開顱技術在額顳切口開顱中的應用

甘 武 周 東 林曉風

開顱是神經外科手術的基礎，良好熟練的開顱技術更是進階顱內精細化操作的先決條件。目前，年輕醫生的開顱培訓還主要采用“學徒”式，每個醫生都有自己的開顱小技巧。我們根據自身臨床經驗，總結開顱技巧并形成一套開顱操作技術，利用簡單的工具完成快速有效的開顱，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料2017年2月至2018年3月由同一術者連續完成36 例額顳弧形切口開顱手術，其中男13例，女23例；年齡6～68歲，平均46.3歲。顱前窩腦膜瘤9例，垂體腺瘤8例，蝶骨嵴腦膜瘤6例，顱咽管瘤6例，額顳葉膠質瘤2例，額葉轉移瘤2例，鞍區畸胎瘤1 例，視神經膠質瘤1 例，下丘腦錯構瘤1 例。額外側入路13例，翼點入路23例。

1.2 手術操作①切口：采用額顳發際線內弧形切口，減少對顳淺動脈的影響及無效暴露（圖1a、1 f）。額外側入路切口起自顴弓上3 cm（平眶上緣），止于中線；翼點入路切口起于耳前1 cm，平顴弓上緣，止于中線外2 cm。②擺體位：平臥位，同側肩墊高，頭轉向對側，依據病變位置旋轉15°～60°，病變偏顳側或主要利用二、三間隙則旋轉角度大，采用60°，嗅溝腦膜瘤為了便于處理對側顱底病變旋轉角度大；主要處理第一間隙如鞍結節腦膜瘤或部分垂體腺瘤則旋轉角度小，15°～30°即可。③切開頭皮：主刀與助手左手以紗布按住切口兩側，主刀右手持刀，助手右手持吸引器，每次切開2～3 個頭皮夾長度。皮下明顯動脈出血，予雙極電凝，功率為15 W；皮緣滲血不燒灼，按住切緣兩側即可止血。④切開顳肌：換單極電凝，以低功率電凝模式切開筋膜及顳肌，主刀左手持骨膜剝離子，右手持單極電凝，從額側向顳側逐步邊止血邊分離，無顳肌部分以骨膜剝離子推開。顱骨滲血則予單極電凝止血，暴露底邊為眉弓上緣-額顴突連線。額外側入路下緣外側止于此線延長至蝶骨嵴處或其外側，翼點入路下緣外側盡量接近顴弓。大角針0號線縫合2～3針，以雙股橡皮筋加鼠齒鉗向額底方向牽開。部分額外側入路無需分離顳肌，暴露顳上線內側額骨即可。單極電凝功率為20～25 W（圖1b）。⑤制作骨瓣：額側鉆骨孔一個，取出碎骨片后，用帶鉤剝離子探查并撥開硬膜外間隙，銑刀向額底方向，至額底后轉向外側，經額顴突至蝶骨嵴前緣，原路退回后再向顳底方向拐向蝶骨嵴前緣，取下骨瓣，顳側常有板障內導靜脈出血，予骨蠟封堵，咬骨鉗咬除蝶骨嵴后以骨蠟封住孔隙，硬膜外以濕潤明膠海綿填塞，棉條覆蓋可明顯減少出血。額外側入路不涉及蝶骨嵴（圖1c、1d）。⑥懸吊硬膜：緊貼骨緣避開硬膜上血管間隔2 cm 懸吊硬膜至骨膜上，蝶骨嵴兩側亦懸吊。懸吊后仍有明顯硬膜外出血處，可予以合適大小明膠海綿壓迫后雙極電凝明膠海綿。硬膜外止血干凈，開顱完成（圖1d）。

2 結果

36例順利完成開顱，其中29例切開顳肌，7例未切開；骨瓣大小4 cm×3 cm～7 cm×8 cm；出血量5～65 ml，平均24.2 ml；開 顱時間18～45 min，平 均29.2 min。

3 討論

以額顳切口為基礎的開顱主要包括額外側入路和翼點入路，有大致相同的操作方式，但根據具體暴露范圍，從體位到骨瓣有多種變化，是神經外科顱腦手術使用最廣泛的開顱操作，對顱前窩底及鞍區病變均能充分暴露[1～4]。從文獻看，國內外少有詳細介紹開顱操作步驟的報道，基本上仍以“學徒”模式進行，其效果往往取決于年輕醫生的理解力和動手能力，需要大量的練習來熟練掌握。山東大學齊魯醫院數年前即開展了去頭皮夾快速開關顱技術[5，6]，與赫爾辛基[7]類似，開顱簡單、快速，值得學習借鑒，但該技術對設備和耗材有一定要求，經濟成本稍高，如訂皮機固定無菌單、多只皮鉤勾起皮瓣固定于自動牽開器上、磨鉆磨削蝶骨嵴及額底骨質等，難以大范圍推廣。我們以簡單的開顱器械和設備力求減少無效操作，同樣達到簡單、快速而有效的開顱暴露，與其他相比，主要特點有：①不盲目追求速度，控制并減少出血理念，從切皮即開始貫徹，每次切開的長度在控制范圍內，即2～3 個頭皮夾長度，皮緣不予電凝，杜絕皮緣壞死可能性，并減少對毛囊的破壞和盡可能縮小瘢痕寬度。②常規使用單極電切功能時，設置的功率高，產生煙霧多，來回切換“切”和“凝”的功能，其效率并不高，而以低功率單極電凝功能替代“切”的功能也是一種選擇，以接觸時間的變化來達到“切”和“凝”的目的，顱骨表面滲血亦可電凝止血，無需調整反復，無需切換工具，分離后肌束無破壞無滲血，術后無顳肌萎縮。以0 號絲線縫合套橡皮筋牽開，我們曾嘗試用皮鉤，但硬度不夠、牽開范圍欠佳，且需要較多皮鉤同時牽拉，而無配套自動牽開器，故仍繼續采用縫合方法，多數2 針即可，最多3針。從肌皮瓣根部牽拉，具有暴露范圍大、操作臺整潔的優點，橡皮筋可用手套剪成橡皮圈替代，材料簡單易得。以眉弓上緣-額顴突連線及其延長線為底邊標志，額外側入路無需完全顯露額顴突，減少無效暴露。③經典翼點入路強調額顴突及關鍵孔的重要性，目前開顱工具改善，不論氣鉆或電鉆，額外側入路或翼點入路，選擇額側鉆一個骨孔即可，既避免傷及硬膜中動脈，又避開顳側常有的導靜脈，分別從額側和顳側向蝶骨嵴銑開即可，無需多鉆孔，先走額側也縮短了顳側可能的出血時間。在操作稍熟練后，更可以在顱底時將銑刀向頭頂方向稍傾斜，一步完成顱底的暴露，骨瓣一次成型，無需因暴露不夠再咬除或磨除顱底骨質。④蝶骨嵴的止血需要先去除尖的骨刺，使骨面稍平坦方便抹骨蠟，咬骨鉗相比磨鉆效率更高，更經濟，骨蠟加明膠海綿可完全控制出血，雙側懸吊后效果更好。因關顱常規不放置引流管，硬膜懸吊間距在2 cm 左右，盡量減少硬膜外出血可能性，明膠海綿放置在懸吊后仍出血的硬膜外縫隙進行電凝是非常有效的止血方法。

本文病例以簡單設備、器械開顱，開顱平均出血量24.2 ml，平均用時29.2 min。每步操作幾乎一致的標準化，手術方式以減少出血、有效暴露而非快速為目的，通過形成習慣的機械化動作，避免反復無效的止血和暴露操作來縮短開顱時間，減少無用功，大多數病例在半小時內完成開顱，并始終保持術區及操作臺干凈整潔。山東大學齊魯醫院通過皮內和皮下注射腎上腺素鹽水的方法來減少皮緣出血是有效可行的[5，6]，但我們更多考慮減少對皮緣血運的影響，避免不生毛發或瘢痕化明顯，目前仍在繼續嘗試不同的方式方法來達到不影響功能前提下盡可能減少出血的目的。目前國內廣泛使用傳統的頭皮夾止血的開關顱技術[5]，但操作方式方法不盡相同，風格各異，尤其是縣市級基層醫院，往往是“浴血奮戰”、常規輸血，認為開顱即是很大的手術。本文報道的標準化開顱技術對設備器械要求低，更是逐步培養年輕開顱醫生的止血、保護意識，操作力求一步到位，無效動作的減少自然會快速、出血少，對減少術后并發癥、縮短住院時間也有積極意義。

綜上所述，額顳切口標準化開顱技術簡單、快速，適合年輕醫生學習掌握，尤其是基層醫院。