血管內栓塞治療后循環破裂動脈瘤24例

朱辰路 孫陽陽 楊振興 馮 進 田偉偉 黃德俊 李宗正

后循環動脈瘤占顱內動脈瘤10%～15%[1]。由于后循環動脈瘤毗鄰腦干、顱神經、交叉復雜的血管，所以顯微手術具有極大的挑戰性，而血管內栓塞治療的完全栓塞率高達90.8%，并發癥少，復發率低[2]。2015年1月至2018年12血管內栓塞治療后循環破裂動脈瘤24例，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料24例中，男12例，女12例；年齡34～70歲，平均52 歲；發病至手術＜24 h 3 例，24～48 h 4 例，48～72 h 2 例，＞72 h 15 例；入院時Hunt-Hess 分級Ⅰ～Ⅱ級9例，Ⅲ級11例，Ⅳ級4例。

1.2 臨床表現 頭痛頭暈20例，意識不清4例。有吸煙史5例，嗜酒史5例，高血壓病史16例。

1.3 影像學資料 入院后完善顱腦CTA檢查或DSA，責任動脈瘤位于小腦后下動脈5 例，小腦上動脈2例，大腦后動脈7 例，基底動脈3 例，椎動脈7 例，均為單發責任動脈瘤，其中7 例為夾層動脈瘤。責任動脈瘤為小型動脈瘤16 例，一般型5 例，大型2 例，巨大型1例。

1.4 手術治療 全麻成功后，用5F單彎造影管依次行雙側頸內動脈及椎動脈造影，分析責任動脈瘤形態、大小、位置。首先將顱內動脈支架微導管遠端在微導絲引導下順利送達椎動脈-基底動脈合適位置，然后將另一枚微導管塑型后在微導絲引導下置入到動脈瘤腔內，撤出微導絲。首先選用一枚電解可脫性彈簧圈經微導管置入到瘤腔內，待成籃良好，造影確認位置無誤后，將一枚顱內動脈支架經支架微導管順利送達動脈瘤處并支架完全或半釋放覆蓋動脈瘤頸部，釋放支架，再根據情況考慮是否繼續填入彈簧圈，必要時閉塞載瘤動脈，最后再次造影觀察瘤腔內造影劑滯留情況，觀察遠端椎動脈、小腦動脈、基底動脈段顯影情況。

2 結果

24 例均成功栓塞，其中單純彈簧圈栓塞12 例。單純支架貼敷術1 例，支架輔助彈簧圈栓塞8 例，ONYX+彈簧圈栓塞3 例。2 例術中發生再次破裂。即刻造影顯示Raymond分級Ⅰ級16例，Ⅱ級6例，Ⅲ級2 例。動脈瘤及載瘤動脈均閉塞9 例。術后隨訪3～6 個月改良Rankin 量表評分0～2 分21 例，3 分1例，6分2例。

3 討論

3.1 后循環破裂大型動脈瘤 其治療難點為位置深、毗鄰關系復雜、易破裂出血，血管內栓塞治療破壞性小，但完全閉塞很難實現，且大型動脈瘤的栓塞可能由于腦干占位效應增強或出血而導致永久性并發癥。有學者主張分階段血管內治療，可以最大程度降低急性期再次出血的風險[3]。本文1 例巨大動脈瘤位于一側椎動脈，2 例大型動脈瘤分別位于椎動脈、大腦后動脈，考慮對側椎動脈、同側后交通動脈血管良好，可以代償供血，所以一次性栓塞動脈瘤及閉塞載瘤動脈，術后均恢復良好，未見功能障礙，因此，我們認為對于后循環動脈瘤治療應該根據具體部位和側支循環情況決定手術方案。

3.2 后循環破裂夾層動脈瘤30%～70%的破裂椎-基底動脈夾層動脈瘤會再次出血，而很少病人在不接受治療的情況下會穩定或好轉，建議早期治療[4]。有學者認為，支架輔助栓塞技術能夠在保證閉塞動脈瘤的同時保證載瘤動脈瘤的通暢性[5]。也有學者認為支架存在移位、穿孔血管的風險，支架輔助栓塞治療后循環夾層動脈瘤的長期療效有待證實[6]。本文9例使用支架輔助栓塞，完全閉塞率達77.8%，其中1例術中出現支架內血栓形成，及時給予替羅非班，再次造影發現血栓消失，尚未發現動脈瘤復發、支架置入處血管狹窄。對于復發夾層動脈瘤，尤其是位于椎動脈時，預防復發動脈瘤出血比保護正常血管更重要，因此，當對側椎動脈可以代償供血時，且夾層動脈瘤未累及小腦后下動脈，有學者主張選擇阻塞載瘤動脈，以避免彈簧圈團塊占位效應。

3.3 ONYX膠輔助栓塞后循環破裂動脈瘤 傳統的方法（彈簧圈、支架植入、分流）需要更大、更靈活的導管，而較小和遠端動脈瘤無法使用這些導管，這可能導致附近血管系統破裂。研究表明，ONYX 膠栓塞治療兒童感染性顱內動脈瘤、創傷性顱內動脈瘤、假性動脈瘤和動靜脈畸形效果良好[7]。本文3 例血管內用電解可脫性彈簧圈結合生物膠ONYX栓塞動脈瘤，術后均恢復良好，未發生ONYX膠返流粘管或堵塞側支循環的情況。

3.4 后循環多發動脈瘤的處理 對于顱內多發動脈瘤的治療，目前無統一意見。有學者認為，只處理責任動脈瘤，對于未破裂的非責任動脈瘤，建議隨訪觀察，尤其是一些巨大動脈瘤，如果一次性處理，一方面延長手術時間，增加血管痙攣的風險；另一方面，對于年齡超過40 歲的病人，暫無產生相關癥狀、體征的巨大動脈瘤，即使對腦干存在壓迫、推移作用，但是隨著年齡增長，大腦體積每十年縮小5%，這種與年齡有關的腦萎縮可能產生額外的空間，鄰近的結構可以利用這些空間來逃避動脈瘤造成的一些質量效應，從而減輕對顱神經核的一些壓力[8]。但是，我們認為，處理責任動脈瘤后，由于血流動力學改變，增加多發動脈瘤破裂的風險，若術后短時間內動脈瘤發生破裂，病死率、致殘率極高，再次手術的機會極小，建議盡量一次性處理相關多發動脈瘤。

3.5 穩定置管 有學者將穩定置管定義為栓塞完成，無微導管過早脫垂。穩定置管極為關鍵。本文部分病例栓塞過程中出現釋放彈簧圈時微導管移位，考慮彈簧圈接觸瘤壁時產生后推力作用于微導管所致，這使彈簧圈無法穩定置入瘤腔。對無法順利回收彈簧圈的情況，我們的經驗是用微導管輕推彈簧圈尾部，嘗試依靠微導管的推力使彈簧圈穩定在瘤腔內，或者置入支架，依靠支架的力量防止彈簧圈逃逸。

總之，血管內栓塞治療后循環破裂動脈瘤有多種栓塞治療方式，具有創傷小、恢復快、成功率高、并發癥少等優點，療效顯著。