頸動脈內膜斑塊剝脫術在基層醫院開展的經驗

路 威 張 寧 何運松 趙歌今 張玉強 高玖峰

頸動脈內膜斑塊剝脫術（carotid endarterectomy，CEA）是治療頸動脈狹窄的金標準[1～3]，但目前國內只有少數醫院開展。自從國家腦防委將CEA 治療頸動脈狹窄作為高級卒中中心的必要條件之一后，各級醫院都有了開展CEA 的需求，但同時也面臨各種挑戰。我們收集21例（22次）CEA的病例資料，總結基層醫院新開展CEA的經驗。

1 資料與方法

1.1 研究對象 我院2017 年10 月至2018 年11 月進行CEA 共13 例、齊魯醫院CEA 學習班演示8 例，其中男18例，女3例；平均年齡（62.4±5.16）歲。有癥狀14例，其中一側肢體麻木5例，一側肢體無力3例，言語不清3例，記憶力下降2例，一過性視力障礙1例。1.2 圍手術期處理 手術前后均行頸部動脈彩色超聲多普勒、頭頸部CTA 及顱腦MRI 檢查，其中16 例術前行DSA檢查。術前抗血小板聚集、降脂等治療，全面評估病人狀況，重點評估心臟功能；腦梗死需達穩定期；術前血壓可控，術后嚴格控制血壓≤140/90 mmHg，嚴密監測神經功能、心功能。

1.3 手術方法20 次標準式CEA，2 次外翻式，其中2例用轉流管，沒有采用補片。

2 結果

2.1 手術情況 共完成22 次CEA，手術時間平均（157.0±30.3）min，阻斷時間平均（39.0±10.6）min，術中出血量平均（31.0±19.5）ml。其中1例為雙側頸動脈起始處重度狹窄，間隔90 d對側手術。

2.2 治療效果22次CEA中，21次術后狹窄血管即刻通暢，顱內供血明顯改善；1次因存在同側頸內動脈遠端發育不良致術后血流改善不明顯。

2.3 術后并發癥 術后發生腦高灌注綜合征2 例，給予嚴格控制血壓、鎮靜、脫水降顱內壓等治療后緩解；頸部小血腫1例，予以局部壓迫，嚴密觀察，血腫吸收；聲音嘶啞1 例，考慮系喉上神經術中牽拉，給予藥物治療，癥狀改善。未出現死亡、腦出血、腦缺血性卒中、心肌梗死等嚴重并發癥。

2.4 隨訪 術后隨訪3～15 個月，1 例術后1 個月內出現短暫性腦缺血發作1 次，查血栓彈力圖后調整抗血小板聚集藥物用量，之后未再發作。未出現頸動脈再狹窄或閉塞。

3 討論

基層醫院開展CEA，建議遵循以下原則：組建一個包括神經內科、神經外科、神經影像、麻醉科及神經重癥監護室等醫師的多學科團隊，術前進行科學評估，確信CEA 治療能使病人獲益；主刀醫師應具有顯微神經外科技術及大血管顯微訓練基礎；主要手術小組成員均接受過相關技術訓練或培訓；開展該項業務之前至少參加過一個專題強化培訓班；遵循“請人主刀做-請人指導做-自己做”的過程；好用的手術器械；從經典簡單的術式開始；積極采取措施降低圍手術期并發癥。

選擇CEA 的病人。有文獻推薦無論有無癥狀，若無禁忌癥，術前即開始服用阿司匹林，并持續服用，如有過敏，可使用氯吡格雷替代[4，5]。阿司匹林聯合氯吡格雷雙聯抗血小板治療，圍手術期神經系統事件的風險顯著降低[6]，但術中滲血明顯。他汀類藥物同樣有益，圍手術期使用他汀類藥物的病人，缺血性腦卒中發生率或院內病死率明顯降低[7]。

術前常規行頸部動脈超聲、帶骨窗的頭頸部CTA 或DSA 等檢查，有助于確定皮膚切口位置。心臟不良事件常是初期常面對的意外事件，故術前對心功能的檢查、評估是重中之重。手術切口對降低腦卒中、切口并發癥或神經并發癥發生率沒有顯著影響[8]。術中仔細操作，輕柔分離，具體的暴露范圍由術中所見到的實際病變分布來確定。

由頸動脈竇操作引起術中和術后早期血流動力學不穩定的情況并不少見。本文病例術中在打開頸動脈鞘暴露頸動脈竇時常規給予1%利多卡因0.5 ml封閉。術中阻斷及恢復頸動脈血流的順序是相同的，一般是：先頸外動脈，再頸總動脈，最后頸內動脈。術中剝離斑塊需要多看手術視頻，多預演，以免手忙腳亂。“釘縫”不作為常規，視遠端斑塊切除情況，要縱向縫針。術畢縫合頸動脈前鞘數針，對預防術后出血有益。約90%的病人不需要術中轉流，選擇轉流會增加額外操作產生的風險。做好病人的隨訪，這樣的反饋對于提高自己的水平很有裨益。

綜合以上，基層醫院開展CEA，務必做好技術積累，詳備預案，穩妥實施。