微血管多普勒超聲和熒光造影在鎖孔手術夾閉前交通動脈動脈瘤中的應用

許錫鎮 吾太華 吳 婷 馬 贊 侯浩波 李正陽 鄧少勇 羅似亮

隨著顯微技術的發展及理念的更新，鎖孔手術夾閉顱內動脈瘤的可行性及安全性逐漸得到臨床認可，應用越來越廣泛。前交通動脈動脈瘤夾閉術涉及較多穿支血管，如何保護好前交通復合體的血管是手術成敗的關鍵。2016年6月至2019年6月采用鎖孔手術夾閉前交通動脈動脈瘤42例，術中采用微血 管 多 普 勒 超 聲（microvascular Doppler ultrasonography，MD）及吲哚菁綠熒光血管造影（indocyanine green videoangiography，ICGA）監測，取得滿意效果，現報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料42例中，男18例，女24例；年齡17～70歲，平均（49.3±7.3）歲。4例為未破裂動脈瘤，5例為2 次破裂出血，4 例合并額葉血腫。突發頭痛、嘔吐20 例，意識障礙7 例，四肢截癱1 例，癲癇發作8 例，頭昏4 例。38 例破裂動脈瘤術前Hunt-Hess 分級Ⅰ級8例，Ⅱ級20例，Ⅲ級10例。

1.2 影像學檢查 術前均行頭顱CT 檢查，38 例行CTA檢查，4例行DSA檢查。動脈瘤瘤體直徑≤4 mm有4例，5～15 mm有23例，16～22 mm有5例。多發動脈瘤4例，單發動脈瘤38例。瘤頂朝向前下7例，后下5例，前上8例，后上3例，右側5例，左側4例。左側單支供血19 例，右側單支供血14 例，雙側供血9例。動脈瘤呈臘腸型11例，扁平疣型4例，囊袋狀27例。

1.3 手術治療30 例入院后24 h 內手術，8 例48 h 內手術，4例未破裂動脈瘤入院后3～7 d手術。42例均行采用眉弓入路鎖孔手術夾閉動脈瘤。術中使用ICGA 觀察載瘤動脈、動脈瘤、主要分支血管及回返動脈顯影情況及MD 監測夾閉前后載瘤動脈及主要的分支血管、回返動脈血流速度變化。

1.4 監測方法

1.4.1 MD 使用德國DSL 公司生產的多普勒血流速度探測儀器，探頭直徑為1 mm，頻率為16 MHz，主要探測夾閉前后的前交通動脈、動脈瘤體、雙側大腦前動脈A1和A2段及回返動脈的血流速度。動脈瘤體內未監測到血流信號可認為夾閉完全；而載瘤動脈、分支血管以夾閉前后平均血流速度變化大于10%作為出現血管狹窄或血管痙攣的評判標準[1]。若出現血流動力學改變，需及時做出處理。

1.4.2 ICGA 采用萊卡（型號H5）帶熒光造影模塊的顯微鏡，夾閉動脈瘤前需先完整顯露出瘤頸、載瘤動脈、雙側大腦前動脈A1 和A2 段及回返動脈等重要穿支血管，然后進行造影；夾閉動脈瘤后再次行造影了解這些血管是否有狹窄、甚至不顯影，動脈瘤是否還有顯影[2，3]。

2 結果

2.1 MD 監測結果7例（16.7%）夾閉后MD 監測發現載瘤動脈血流速度超過夾閉前的10%；5例（11.9%）夾閉后仍可探測到動脈瘤頸有血流信號，考慮夾閉不全，及時調整動脈瘤夾；8 例（19.0%）夾閉后出現一側大腦前動脈A2 段血流速度明顯減低，2 例（4.8%）夾閉后出現一側大腦前動脈A2 段血流速度無法測出，其中8 例反復調整動脈瘤夾并后恢復到夾閉前血流速度的90%左右，2例多次調整動脈瘤夾后僅恢復到夾閉前的50%左右，但顯微鏡下血管充盈良好，ICGA 顯示相關血管顯影良好，未再進一步調整動脈瘤夾，考慮血管斑塊影響探測效果。4 例（9.5%）使用2枚動脈瘤夾，影響探頭探測，術后未行MD監測。術中僅5例（11.9%）能探測到回返動脈血流速度，考慮由于回返動脈血管直徑＜1 mm，超出MD的探測范圍。

2.2 ICGA結果 術中7例（17.0%）因載瘤動脈狹窄或回返動脈閉塞需要調整動脈瘤夾，MD 檢測不到，調整動脈瘤夾后再次ICGA 顯示載瘤動脈及穿支血管顯影良好，動脈瘤未顯影。1例血腫粘連明顯，載瘤動脈及穿支血管并未能得到很好地分離和暴露，且載瘤動脈血管壁鈣化等，術中ICGA 顯影效果不佳。術中2 例（4.8%）瘤囊并未顯影，但瘤囊并未明顯萎縮，切開后仍有出血，及時調整動脈瘤夾后，切開動脈瘤囊未再出血。

3 討論

鎖孔手術操作空間小，技術要求高，使用一些探測手段，有助于提高手術成功率，減少并發癥。前交通動脈動脈瘤夾閉術的目的是完全夾閉瘤頸的同時確保載瘤動脈、分支血管通暢以及避免誤夾回返動脈等重要穿支血管[4～6]。瘤頸夾閉不全可能導致動脈瘤復發和再破裂出血，而誤夾穿支血管可導致嚴重后果，例如肢體癱瘓甚至深度昏迷。動脈瘤夾閉術后瘤頸殘留發生率在4%～19%，腦梗死發生率在0.3%～12%。評估動脈瘤是否夾閉完全的金標準是DSA，因此，有學者提出術中DSA可以及時發現問題并及時調整動脈瘤夾[4]，但術中常規使用DSA 既費時、費錢、同時有輻射，需要相關的配套設施。

ICGA和MD檢測簡單，可實時觀察載瘤動脈、主要分支血管、穿支血管。Lanborde等[7]報道夾閉動脈瘤前，MD 可以探查載瘤動脈血流動力學，夾閉后還可以評估動脈瘤囊是否夾閉完全。但MD容易受到檢測角度和動脈瘤夾、載瘤動脈壁斑塊等因素的影響，無法檢測到動脈瘤的后壁是否有殘留，對于直徑1 mm左右的穿支血管探測結果并不可靠。本文4例由于使用2枚動脈瘤夾夾閉動脈瘤，影響探測，術中未能行MD監測；術中僅有5例能探測到回返動脈血流速度，考慮由于回返動脈血管直徑＜1 mm，超出MD 探測范圍。ICGA 可以彌補MD 的這些缺點。Raabe 等[8]報道ICGA 可以以清晰的視野和高分辨率顯示手術范圍內的血管，可用于評估動脈瘤頸部殘留，載瘤動脈及其分支的通暢性。本文7例（16.7%）因為載瘤動脈狹窄、瘤頸夾閉不全或者誤夾回返動脈而調整動脈瘤夾，這是MD檢測不到的，調整動脈瘤夾后再行ICGA 顯示載瘤動脈及穿支血管顯影良好，動脈瘤未顯影。但是，ICGA 熒光的組織滲透性較弱，只能顯示手術區域內暴露良好的血管血流，載瘤動脈暴露不全或者動脈粥樣硬化斑塊、巨大動脈瘤內鈣化、血栓等因素可導致ICGA 顯示效果不佳。本文1 例（2.3%）由于血腫粘連很明顯，載瘤動脈及穿支血管并未能得到很好的分離和暴露，且載瘤動脈血管壁鈣化等，術中ICGA 顯影效果不佳。另外，本文2例（4.8%）瘤囊ICGA并未顯影，但夾閉瘤頸后瘤囊并未明顯萎縮，切開后仍有出血，且可見瘤內斑塊，及時調整動脈瘤夾后切開的動脈瘤囊未再出血。考慮不完全的夾閉瘤頸后流入瘤囊的血液速度緩慢，吲哚菁綠濃度達不到顯影的濃度未能顯影。有學者發現術中ICGA 的動脈瘤頸部殘留率高達10%[4，9]，尤其是具有復雜血管解剖學的病例，術中ICGA無法可視化手術的所有血管。ICGA的另一個缺點是血管內血流面積低，尤其是夾閉動脈瘤圓頂的不完全時，由于吲哚菁綠壓力低于動脈瘤穹頂內血液的壓力而無法進入瘤囊可出現ICGA假陰性。

綜上所述，在前交通動脈動脈瘤夾閉過程中，MD是一種安全、實時、有效的檢測手段，但容易受到檢測角度和動脈瘤夾、載瘤動脈壁斑塊等會因素的影響；ICGA是一種安全、實時的評估手段，可用于評估動脈瘤夾閉過程中載瘤動脈和分支血管是否有誤夾或者血管狹窄以及動脈瘤囊是否有血流，瘤頸是否夾閉完全[4]，但熒光的組織滲透性弱，只能顯示手術區域表面的血管血流，對于動脈瘤夾、動脈瘤壁有血栓等因素明顯影響ICGA的顯影效果。