鉤骨骨折研究進展

魏明杰，徐永清 綜述 吳一 審校

（1．昆明醫科大學研究生院，云南 昆明 650032；2．解放軍聯勤保障部隊第九二〇醫院全軍創傷骨科研究所，云南 昆明 650032）

腕骨骨折在臨床上較為常見，但鉤骨骨折所占比例較小，鉤骨鉤較鉤骨體更易發生骨折。據相關報道顯示，鉤骨鉤骨折僅占腕骨骨折2～4%[1]。鉤骨分為鉤骨體和鉤骨鉤，鉤骨體與第4、5 掌骨基底部構成腕掌關節，鉤骨鉤由鉤骨體向掌側延伸形成[2-4]。鉤骨體骨折常由摔倒力量由掌骨傳遞至鉤骨體的間接力量所致。鉤骨鉤骨折常由球拍或球桿的手柄或自行車撞擊的直接力量所致[5-8]。因腕骨重疊較多及腕關節解剖較其他關節更為復雜，普通X 線檢查常難以發現細微骨折，故臨床上常導致鉤骨骨折的漏診。鉤骨體骨折常伴第4、5 腕掌關節脫位，鉤骨鉤骨折保守治療常導致骨折不愈合，往往導致患肢握拳無力、疼痛等并發癥[9-11]。故本文對鉤骨骨折的研究進展作一綜述。

一、骨梗死致病的病因

腕骨分為近排腕骨和遠排腕骨，鉤骨位于遠排腕骨尺側。鉤骨的掌側和背側表面似三角形狀，鉤骨體橈側與頭狀骨關節，尺側與三角骨關節，鉤骨體遠側與第4、5 掌骨基底面構成鞍狀關節。鉤骨鉤于鉤骨體尺側向掌面延伸而成，大體似扁狀。鉤骨鉤分為三部分，鉤骨體與鉤骨鉤相交處為鉤骨鉤基底部，鉤骨鉤中間為中間部或稱腰部，鉤骨鉤遠端稱鉤骨鉤頂端部。鉤骨鉤是構成腕尺管（Guyon 管） 和腕管的一部分。Guyon 管的尺側是由鉤骨鉤構成，豌豆骨構成其橈側，腕掌側韌帶、腕橫韌帶、豌豆骨近側緣構成Guyon 管上口。腕橫韌帶構成其底部，腕掌側橫韌帶構成其頂部。豆鉤韌帶由豌豆骨發出止于鉤骨鉤，構成腕尺管下口的一部分[2，12-14]。相關研究顯示[2]：84.6%患者豆鉤弓是由小指展肌與小指短屈肌相互移行成小魚際肌腱弓兵附著于鉤骨鉤和豌豆骨間并與部分腕橫韌帶和腕掌側韌帶形成。Guyon 管內有尺動靜脈、尺神經，尺神經淺支由Guyon 頂穿出，尺神經深支在Guyon 管內緊貼鉤骨鉤內側走行于豆鉤韌帶下。鉤骨鉤是組成腕管的尺側壁，腕管內指深淺屈肌腱走形，環小指指深屈肌肌腱緊貼鉤骨鉤外側走形[2]。

二、鉤骨骨折影像學檢查

目前臨床上鉤骨體骨折報道相對較少，鉤骨體骨折常由間接暴力導致，常伴腕掌關節骨折脫位。由于腕骨排列上的重疊性，常規腕關節前后位X 線常難以發現骨折。郜永斌等[15]對比4 種體位下X 線診斷鉤骨-掌骨關節損傷價值，結果顯示，30°前后斜位顯示鉤骨- 掌骨關節最為清楚，60°后前斜位和側位片可部分排除腕骨的重疊性，更好地顯示鉤骨背側和冠狀面較小的骨折，側位片可更好顯示脫位方向和鉤骨較大的骨折。但由于腕骨排列的重疊性，X 線檢查仍存在一定的漏診率，相關研究報道，CT 在腕骨骨折診斷方面具有更高的價值，可以很清楚顯示各種腕骨骨折[16-18]。鉤骨鉤骨折相對于鉤骨體骨折常見，由于鉤骨鉤解剖的特殊性，常規前后位X 線基本很難發現鉤骨鉤骨折線。路來金等[19]報道顯示：臨床上考慮鉤骨骨折患者，使用腕管切位像，腕關節最大背伸，X 線呈45°角投射，能很好的顯示鉤骨鉤。相關報道顯示[18]，腕管位投照可更好的顯示鉤骨鉤骨折，但仍存在一定的漏診率，而CT 診斷率可高達100%。相愛華[18]通過對比45 例患者行CT 后燈箱閱讀和工作站軟閱讀在腕骨骨折方面診斷價值，結果顯示MSCT 軟閱讀在診斷腕骨骨折方面具有重要的診斷價值。綜上，筆者認為對于臨床上疑似鉤骨骨折患者，根據癥狀病史考慮是鉤骨體骨折還是鉤骨鉤骨折行特殊體位X 線，同時進行腕關節CT 掃描從而降低漏診率。

三、鉤骨骨折診斷與治療

1．鉤骨骨折診斷 鉤骨骨折的診斷需結合病史查體及影像學檢查。鉤骨骨折常由外傷所致的直接暴力或間接暴力導致，故患者常有明顯的外傷史。根據受傷時間，新鮮骨折往往伴隨腕尺側部腫脹及明顯壓痛，伴環小指乏力活動受限等。若鉤骨鉤骨折塊移位較重卡壓尺神經，則往往患者出現環小指感覺異常。若患者已受傷數月，可能腫脹體征不明顯，若鉤骨體骨折累及腕掌關節出現關節炎，則出現持續性疼痛。若鉤骨鉤骨折移位較重持續卡壓尺神經或磨損小指屈肌腱導致斷裂，則查體可發現骨間肌萎縮、爪形指畸形、小指不能主動屈曲等體征[3]。但診斷的金標準還是影像學檢查，對結合病史及體征疑似鉤骨骨折患者需行特殊體位X 線，筆者建議同時行CT+三維重建，可發現行X 線難以發現的骨折及可為后期是否手術及選擇何種手術方案提供依據。王鼎予等[20]研究鉤骨血運結果顯示，鉤骨骨外血管主要在鉤骨背側、掌側、尺側、頂端進入。骨內血管由鉤骨鉤頂端、鉤骨體尺側及鉤骨體掌側進入鉤骨內的滋養血管的骨內分支，骨內血管存在吻合支。

2．鉤骨骨折治療 鉤骨體骨折臨床較少見，相關報道較少，郜永斌等[21]回顧性分析41 例鉤骨體骨折并對鉤骨體骨折進行分型。其分型依據是根據鉤骨體骨折線方向及是否累及鉤骨-掌骨關節穩定性，Ⅰ型：橫行骨折，Ⅱ型：縱行骨折，ⅡA 型：鉤骨冠狀面劈裂骨折，ⅡB 型：斜行骨折伴鉤骨-掌骨背側較大部分骨折，ⅡC 型：鉤骨體背側撕脫性骨折。Ⅰ型骨折可給以行石膏外固定保守治療。ⅡA、ⅡB 型骨折不穩定需行切開復位內固定治療。ⅡC 考慮腕掌關節穩定可行石膏固定保守治療。臨床上對于需行手術治療的鉤骨體骨折目前應用的內固定方式有克氏針張力帶，螺釘聯合克氏針或微型鋼板跨關節內固定[22-24]。鉤骨鉤骨折若治療不及時或治療方案不恰當可能會導致較嚴重并發癥，影響患肢功能恢復。根據鉤骨鉤解剖學特點，目前臨床上多數將鉤骨鉤骨折分三型，Ⅰ型：鉤骨鉤頂端骨折，Ⅱ型：鉤骨鉤中段骨折，Ⅲ型：鉤骨鉤基底部骨折[14;25;26]。目前臨床上對于新鮮鉤骨鉤骨折常采用的治療方案包括，石膏固定保守治療，切開復位螺釘或克氏針內固定，鉤切除術，但石膏固定保守治療不愈合率較高。對于陳舊性骨折并存在尺神經損傷等并發癥的常行鉤切除術[8，23，25，26]，目前尚無統一方案。筆者結合鉤骨鉤解剖及相關臨床資料認為，鉤骨鉤血供豐富，骨折較難發生不愈合，不愈合的原因可能與骨折未復位有關。筆者認為對于新鮮鉤骨鉤頂端骨折難以行內固定及陳舊性骨折伴卡壓尺神經等癥狀的可以行鉤切除術，對于鉤骨鉤中段及基底部骨折應及時行切開復位內固定術，可降低骨折不愈合率，防止并發癥發生。

四、鉤骨骨折并發癥

鉤骨體與第4、5 構成腕掌關節，鉤骨鉤是構成腕尺管和腕管的重要組成部分。尺神經深支和小指屈肌腱緊鄰鉤骨鉤。據相關文獻報道[27]，鉤骨骨折早期少數患者可并發尺神經卡壓損傷及屈肌腱斷裂等癥狀。多數患者早期無明顯并發癥。且因腕關節解剖學的復雜性常導致臨床上早期漏診鉤骨骨折，往往患者發展到后期出現并發癥就診。相關臨床報道顯示[7，27]，鉤骨骨折晚期可并發骨折不愈合，尺神經損傷和小指屈肌腱斷裂等并發癥。導致這些并發癥的原因往往是骨折塊移位較大或畸形愈合導致關節神經及肌腱磨損有關。

綜上所述，鉤骨骨折在臨床較少見，對于疑似鉤骨骨折患者筆者建議行特殊腕關節體位X 線結合CT 檢查，盡量降低漏診率。同時認為鉤骨骨折應早期行手術治療以降低并發癥發生率。