原發性肝癌腹腔鏡根治術的應用進展

邸亮，曾道炳

(首都醫科大學附屬北京佑安醫院普外中心，北京 100069)

原發性肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC)的病因及發病機制目前尚未明確，可能與化學致癌物及環境密切相關[1]。多數HCC患者起病隱匿，早期癥狀常不明顯，而首發癥狀常為肝區疼痛，且呈持續性鈍痛、刺痛或脹痛，可伴有嘔吐、發熱等癥狀，嚴重影響患者身心健康及生命安全[2-3]。目前，臨床對于早期HCC首選手術治療(肝切除術、肝移植術等)，可徹底清除腫瘤組織，改善患者病情，促進轉歸，是HCC患者獲得長期生存的重要手段[4]。HCC主要以肝切除術為主，且以完整切除腫瘤并盡可能保留有功能的肝組織為主要原則。傳統肝切除術雖可徹底清除腫瘤，延長患者生存期，但創傷性較大，不利于患者術后恢復[5]。腹腔鏡是一種帶有微型攝像頭的器械，具有創傷低、術后恢復快等優點，臨床應用廣泛，其中腹腔鏡膽囊切除術、闌尾切除術等均為標志性微創手術[6-7]。腹腔鏡技術最初主要用于治療肝臟良性疾病，后逐漸應用于肝惡性腫瘤的切除[8]。1991年，Reich等[9]實施了首例腹腔鏡肝切除術，成功切除了肝臟邊緣良性腫瘤。隨著腹腔鏡技術的不斷成熟，腹腔鏡根治術目前已成為治療HCC的主要手段，且治療效果滿意[10]。現就HCC腹腔鏡根治術的應用進展予以綜述。

1 HCC腹腔鏡根治術的適應證

2008年，第一屆國際腹腔鏡肝切除術共識會議提出，單個腫瘤體積<5 cm、肝臟Ⅱ～Ⅵ段等邊緣肝段位病變為腹腔鏡肝切除術的適應證[11]。2014年，第二屆國際腹腔鏡切除術的共識會議提出，腹腔鏡下大范圍肝切除術的可行性及安全性仍需進一步探索[12]。近年來，隨著醫療技術的發展，腹腔鏡根治術得到廣泛應用，且應用范圍逐漸擴大，目前已用于特殊部位的肝段以及活體供肝切取等的切除[13]。2013年，我國腹腔鏡肝切除專家共識中以存在癥狀或直徑>10 cm的肝海綿狀血管瘤等良性腫瘤、HCC、繼發性HCC等惡性疾病為基本適應證[14]，并廣泛用于肝臟惡性疾病的治療。Nguyen等[15]對全球2 804例行腹腔鏡根治術患者臨床資料的統計分析顯示，1 682例為惡性腫瘤疾病。由于既往上腹部手術史患者存在腹腔粘連的可能，影響腹腔鏡手術時的正常氣腹建立，上腹部手術史是腹腔鏡根治術的相對禁忌證，但目前臨床已開展行再次腹腔鏡根治術治療的相關研究，且獲得了較好的療效[16]。

2 不同類型的HCC腹腔鏡根治術

2.1巨大HCC 巨大HCC是指直徑>5 cm的腫瘤，腫瘤質地較軟，中心部常有出血壞死，周邊常有散在的星狀瘤結節，部分患者伴有輕度肝硬化。手術切除巨大HCC時，在安全切除腫瘤的同時，還應保證殘留肝葉出肝管道和入肝管道的完整性，但因腫瘤過大導致操作空間過于狹窄，腫瘤可侵襲近肝內外管道導致正常解剖關系發生變化，術中極易出現致命性出血和空氣栓塞，使手術復雜程度和風險增加[17]。而隨著腹腔鏡技術的不斷創新以及醫師經驗的豐富，手術切除范圍及腫瘤大小對腹腔鏡根治術的影響有所降低[18]。Levi Sandri等[19]選取176例HCC患者，根據腫瘤體積大小將患者分為<3 cm組、3～5 cm組和>5 cm組，均行腹腔鏡根治術，結果顯示，腫瘤體積越大，腹腔鏡根治術的切除范圍越大，且直徑>5 cm組中轉開腹率顯著升高，出血量及住院時間也增加，但三組患者的病死率及遠期預后并無差異，提示腫瘤體積大小不會影響HCC腹腔鏡根治術的療效。在巨大HCC的治療過程中，腹腔鏡根治術需要更加精細地處理肝門管區，使肝實質離斷時間更長，但可顯著減少術中的出血量。有文獻指出，腫瘤體積與中轉開腹率密切相關，中轉開腹患者的住院時間延長，術后生存率降低，而非計劃中轉開腹患者的預后更差[20]。因此，巨大HCC患者應謹慎行腹腔鏡根治術，手術復雜程度、手術醫師的經驗及專業技能均需充分考慮，以減少非計劃中轉開腹的發生。

2.2特殊部位HCC 特殊部位HCC是指腫瘤靠近肝門靜脈、心臟或胃腸道5 mm以內等位置。腫瘤靠近大血管或鄰近肝外重要臟器，加之視角局限及人體結構的影響，導致肝臟Ⅰ、Ⅶ、Ⅷ等特殊部位接受根治術治療時存在視野障礙、器械無法抵達等問題，致使操作難度增大，布針路徑存在局限性，極易損傷周圍鄰近臟器，以往常將這些特殊部位HCC歸納為腹腔鏡根治術的相對禁忌證[21]。近年來，隨著醫療技術的不斷創新與發展，臨床可利用不同手術入路及多種導航技術改善特殊部位HCC患者接受腹腔鏡根治術的安全性及可操作性，已有研究表明，腹腔鏡根治術可有效治療特殊部位HCC[22]。翟國和李冉冉[23]對行開腹或腹腔鏡根治術治療的78例特殊部位HCC患者的臨床資料進行分析顯示，兩組手術有效性和腫瘤復發率差異均無統計學意義，療效相似，但腹腔鏡根治術在減少手術出血量、縮短住院時間方面具有顯著優勢。因此，對特殊部位HCC患者給予腹腔鏡根治術治療是安全可行的。

2.3伴肝硬化HCC 在我國HCC患者中，多數合并不同程度的肝硬化，肝臟儲備功能減弱，手術耐受力降低[24]。腹腔鏡根治術多采用靜脈吸入復合麻醉，可阻斷術中傷害性刺激的傳入，減少應激反應程度，維持患者術中呼吸系統和循環系統的穩定狀態。而麻醉和手術應激反應以及手術治療后的肝功能損傷極易導致伴肝硬化HCC患者發生肝衰竭，最終導致術后死亡的發生[25]。腹腔鏡根治術具有創傷小、出血量少等優勢，可有效減弱手術引起的應激反應[26]。腹腔鏡根治術可有效避免損害周圍組織，且術后腹腔粘連范圍較小，因此可降低根治術后需要接受肝移植患者的手術風險。Beard等[27]比較接受腹腔鏡根治術治療的106例輕度、中重度肝硬化HCC患者的預后，結果顯示，兩組中轉開腹率、病死率等差異均無統計學意義，輕度肝硬化組HCC患者的生存率稍高，但與中重度組HCC患者比較差異無統計學意義，提示腹腔鏡根治術治療中重度肝硬化HCC患者的安全系數較高，但中重度肝硬化HCC患者的肝臟組織質地較硬，且存在肝周靜脈側支形成等，手術難度及風險均顯著增加，因此，臨床應選擇經驗豐富的手術醫師進行中重度肝硬化HCC手術，以提高手術的安全性。

2.4復發性HCC 有文獻指出，接受手術治療HCC患者的5年復發率為40%～70%，且手術切除仍是復發性HCC患者的主要治療方式[28]。肝癌細胞轉移的根源是由于細胞遺傳特性的改變，繼而改變細胞與細胞間、細胞與細胞外基質間的黏附，逐漸侵犯鄰近組織，增強肝癌細胞的運動與增殖能力，促使肝癌細胞的合成分泌，直至癌細胞分泌血管生成因子，腫瘤血管形成，復發轉移灶形成。已接受手術治療復發性HCC患者腹腔往往存在廣泛粘連，且首次手術后肝臟組織萎縮或增生，導致正常解剖結構和關系發生變化，因此再次手術治療的復雜程度和困難程度均增加[29]。近年來，臨床已開展復發性HCC再次腹腔鏡根治術的相關研究，結果顯示，手術次數和復發腫瘤數量等不會對再次腹腔鏡根治術的安全性及療效產生影響[30]。Machairas等[31]研究發現，接受二次腹腔鏡根治術的復發性HCC患者的中轉開腹率約為4%，與再次開腹手術相比，再次腹腔鏡根治術的出血量和并發癥均較少，且療效與傳統開腹手術相近。由此可見，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡根治術中的氣腹建立可放大手術視野，有助于更直觀地觀察腹腔內情況，同時有助于更加精細、簡便地松解粘連組織；與二次開腹手術患者相比，二次腹腔鏡根治術患者腹腔粘連的范圍小，故可盡量保留肝周靜脈和淋巴回流側支的完整性，因此并發癥少。二次手術的復雜程度較首次手術更高，因此，在復發性HCC二次手術治療前，應仔細了解以往手術情況及患者肝功能，以制訂最合適有效的方案，以提高手術成功率和安全性。同時，在再次手術過程中，適當選擇穿刺套管布孔、超聲及導航技術可顯著提高術中隱匿性病灶的發現率，且術中對腫瘤分期的準確判斷可減少不必要的手術，有利于手術的順利完成。

2.5轉移性HCC 腹腔鏡根治術對轉移性HCC也有很好的療效[32]。目前，臨床以根治性零級切除術切除肝內病灶、可控肝外病灶及可保留足夠剩余肝組織為腹腔鏡根治術治療結直腸癌肝轉移的手術指征[33]。Tranchart等[34]選取142例結直腸原發腫瘤和肝轉移瘤患者，分別給予腹腔鏡腸肝聯合切除和開腹切除術，結果顯示，兩種術式的遠期療效無差異；與開腹切除術患者相比，腹腔鏡腸肝聯合切除術患者術后各項指標的恢復情況較好。腹腔鏡根治術雖可在一定程度上治療轉移性HCC，但也存在一系列的技術難題，如轉移性HCC患者通常接受過腹部手術，腹腔粘連嚴重，同時放療、化療等治療藥物可導致藥物性肝臟損傷，極易造成術中出血量增加，甚至出現無法控制的出血，提示腹腔鏡根治術治療轉移性HCC尚存在一定難度，仍需進一步研究探索。

3 腹腔鏡根治術并發癥

3.1術中出血 肝臟組織的解剖結構復雜、血供豐富，故控制術中出血是肝臟手術的重點。控制肝實質離斷時的出血量是腹腔鏡根治術順利完成的重要環節[35]。隨著研究的不斷深入，目前已發現的可有效控制或減少出血量的方法主要包括：①建立氣腹，保持氣腹壓力為10～14 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，Tranchart等[36]研究顯示，氣腹壓力的作用可能是腹腔鏡根治術較傳統開腹術術中肝臟出血量少的重要原因，腹腔內壓力和中心靜脈壓的差值對肝臟切面出血產生較大影響，術中可將中心靜脈壓降至5 mmHg，以減少出血量；②對于出血量較大患者，可降低氣道壓力，以改善患者預后；③腹腔鏡技術的視野擴大功能有利于術中精細操作、減少周圍組織損傷，且視野范圍和圖像的擴大有助于有效控制肝實質出血；④控制術中入肝的循環血流量能夠減少術中出血量，目前主要采用全肝血流阻斷法和半肝血流阻斷法等，其中全肝血流阻斷法為常用方法，具有操作簡單、便捷等優點，且可徹底阻斷肝門血流，使術中出血量顯著減少；⑤對于合并肝硬化的HCC患者，可每次阻斷血流10～15 min，恢復血供5 min后可再次阻斷，并可反復進行，以減少出血量；⑥隨著肝實質離斷器械和技術的進步，離斷肝實質工具和止血器械不斷創新和進步，并已在臨床得到廣泛應用，可有效減少術中出血量[37]。超聲刀是極具代表性的離斷肝實質器械，具有分離、電凝、切割等多種功能，不僅可節省手術過程中更換器械的時間，還可對組織內的水分進行氣化處理，斷裂蛋白質氫鍵，促使細胞分解和切割組織快速凝固，控制出血[38]。

3.2二氧化碳氣體栓塞 當術中肝臟組織周圍靜脈受損時，腹內壓增高可能引起出血或靜脈壁塌陷等，二氧化碳氣體可隨著血流方向進入循環系統，繼而導致心、肺等多器官栓塞，嚴重時造成患者死亡，病死率極高[39]。因此，在腹腔鏡根治術中游離、結扎或切斷較大靜脈時，操作需謹慎、柔和，盡量避免損傷肝臟組織周圍靜脈[40]。對大血管進行處理時，應夾閉血管后再行離斷，可有效避免氣體進入血液，若患者存在較高風險，應及時中轉開腹手術[41]。

3.3膽瘺 膽瘺是肝切除術后較嚴重的并發癥之一，可引起腹痛、腹腔膿腫等，且極易引起膽汁性腹膜炎、繼發腹腔內嚴重感染，病死率較高。腹腔鏡根治術的肝斷面縫合方式、肝切除范圍、術中損傷膽管等均是引發膽瘺的因素。對于腹腔鏡根治術后膽瘺癥狀較輕者，在通暢引流、控制感染后，膽瘺可自行緩解愈合[42]。而較嚴重的膽瘺通常由膽管斷端未完全夾閉或鈦夾脫落造成，當膽汁漏出量較多時，患者癥狀通常較重，瘺口無法自行閉合，多數需行再次探查，并結扎瘺口[43]。當腹腔鏡根治術中無法判斷是否存在膽瘺時，可在肝創面覆蓋一塊干凈紗布，觀察紗布有無膽汁附著，并檢查肝斷面，以明確是否存在膽瘺并確定引流管的放置位置[44]。

4 小 結

腹腔鏡根治術作為一種微創手術，與傳統手術的遠期療效相近，具有切口小、出血量少、術中視野范圍廣、術后并發癥少、術后恢復速度快等多種優點，用于治療HCC有效且安全。但某些特殊部位的HCC腹腔鏡根治術存在術中難以控制出血以及手術視野小等問題。隨著腹腔鏡技術的不斷創新和發展，其適應證也不斷拓寬，已成為HCC治療的核心技術。相信隨著新材料、新技術、新設備的不斷研發以及醫師手術技術的不斷提高和經驗的不斷積累，HCC腹腔鏡根治術的療效及安全性還將進一步提高，其臨床應用將越來越廣泛。