導致進行經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術的腰椎間盤突出癥患者病情復發危險因素的研究進展

朱若清，汪乃錢，朱金亞，李宇衛

（南京中醫藥大學，江蘇 南京 210000）

腰 椎 間 盤 突 出 癥（lumbar disc herniation，LDH）是臨床上較為常見的一種脊柱退行性病變。腰腿痛是此病患者主要的臨床癥狀[1]。大部分LDH 患者的腰腿痛癥狀可經過保守治療得到緩解，但有約20% 的患者無法獲得理想的治療效果[2]。近年來，隨著脊柱微創手術技術的不斷進步，經皮內窺鏡下腰椎間盤摘除術（percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD）被廣泛地應用于LDH 患者的治療中。此手術具有術中出血量少、術后疼痛程度輕、恢復快等優點[3-5]。但是，進行PELD 后的LDH 患者的病情依然存在復發的可能。在進行PELD 后的至少6 個月內，LDH患者未出現由術前同一節段腰椎病變引起腰腿疼痛癥狀，之后發生同一節段的椎間盤再次突出，即可判定其病情復發[6]。據調查，進行PELD 后的LDH 患者病情的復發率為5% ～15%[7-8]。本文主要是分析導致進行PELD 的LDH 患者病情復發的危險因素。

1 患者自身因素

1.1 年齡大

多數年輕LDH 患者腰椎退變的程度較輕，突出髓核組織的顏色更接近于正常髓核組織的顏色。老年LDH 患者髓核組織的顏色較深（呈黃色或黃褐色），質地由韌變硬，黏彈度由低變無，呈小塊狀或破碎狀，可與神經根和周圍組織相黏連[9]。老年LDH 患者椎間盤的生物力學性能較差，進行PELD 后其纖維環修復的速度較慢，更易出現殘留髓核再次突出的情況。老年LDH 患者腰椎退變嚴重，椎間盤結構不清，手術視野較差，可影響術者判斷突出的椎間盤是否已經完全摘除，可能會引起減壓不徹底，增加手術的難度，手術時可能會出現更大的纖維環破口，進一步增加了術后髓核從破口突出的可能。Yao Y 等[10]對進行PELD后的3378 例LDH 患者的臨床資料進行統計分析發現，此病患者的年齡≥50 歲是導致其病情復發的危險因素。

1.2 肥胖

肥胖是導致進行PELD 的LDH 患者病情復發的危險因素。研究發現，若LDH 患者的體質量指數（Body Mass Index，BMI）＞28，會顯著提高其病情的復發率[10]。BMI ＜28 的LDH 患者有更好的預后[11]。人體的椎間盤具有緩沖減震的彈性墊作用。患者超重會影響其椎間盤的緩沖作用，從而引發椎間盤受損。邵睿等[12]認為，在相同的體位下，LDH 患者椎間盤所受的力與其體重呈正比，且椎間盤的受力會隨著體重的增加而增加。當LDH 患者椎間盤的受力超過自身所能承受的范圍時，可能會出現椎間盤再次突出的情況。同時，LDH 患者的體重增加會損傷其軟骨終板（軟骨終板是椎間盤的營養途徑之一）。若LDH 患者的軟骨終板受損，其椎間盤的營養供給會受到影響，因此肥胖的LDH 患者纖維環的修復能力較體重正常的LDH 患者更差，其病情的復發率也更高[13]。張坡等[14]也發現，超重的LDH 患者體內存在大量的脂肪，這增加了手術中在其椎間盤置入工作套管和對此部位進行減壓的難度，可增加其術后病情復發的風險。因此，超重的LDH 患者應適當地減輕體重，進行PELD 后需盡量避免早期下床活動，禁止負重，防止椎間盤從纖維環破口中再次突出。

1.3 病程長

研究發現，LDH 患者的病程越長，其進行PELD 后恢復的時間越長，手術的效果也越差。研究發現，對病程在6 個月以內的LDH 患者進行PELD 的效果較好[15]。原因可能是，病程較長的患者椎間盤退變的程度較重，病灶四周血管的吻合網較少，術后椎間盤的修復能力較弱，其病變椎間盤承受輕微的應力便可導致病情復發[16]。因此，病情較為嚴重的LDH患者應及時接受手術治療，以利于其術后盡早恢復。

1.4 有長期吸煙史

Miwa S 等[17]的研究發現，LDH 患者有長期吸煙史是導致進行PELD 后其病情復發的獨立危險因素。香煙中含有尼古丁、一氧化碳、氰化氫等物質。這些物質可通過影響組織灌注、血液氧合、細胞增殖等途徑影響韌帶的愈合。例如，尼古丁可引起血管收縮，使椎間盤的血流量變少，引發椎間盤退變[18]，減少髓核的含水量，降低椎間盤的生物力學性能，導致進行PELD 后的LDH 患者后縱韌帶恢復穩定性的時間延長。同時，長期吸煙可引起椎間盤纖維環氧化，導致纖維環的營養供應變差。進行PELD 后，長期吸煙的LDH 患者椎間盤纖維環愈合所需的時間較長，髓核再次突出的幾率較高。此外，長期吸煙可能誘發咳嗽，咳嗽會增加椎間壓力[19]，易導致手術后LDH 患者的病情復發。

1.5 有糖尿病史

與未合并糖尿病的LDH 患者相比，合并糖尿病的LDH患者進行PELD 后病情的復發率更高。糖尿病患者椎間盤的浮力密度低于非糖尿病患者，導致其椎間盤突出的易感性增加。Yaman 等[20]對進行PELD 后病情復發的LDH 患者進行分析發現，病情復發組患者糖尿病的發生率為20%，病情未復發組患者糖尿病的發生率為9.9%，組間相比，OR=2.27，95%CI：0.70 ～7.38。纖維環中絕大多數的膠原蛋白由Ⅰ型膠原蛋白和Ⅱ型膠原蛋白組成。Ⅸ型膠原蛋白是纖維環中的次要膠原蛋白，可通過共價鍵與Ⅱ型膠原蛋白相結合，從而增加椎間盤對機械力的抵抗力。糖尿病主要是通過降低椎間盤中的Ⅸ型膠原蛋白水平促進椎間盤突出的發展[21]。Sakellaridis N[22]認為，由糖尿病引起的微循環障礙會導致LDH 患者椎間盤的營養減少，影響其術后纖維環的修復。因此，在治療的過程中應嚴格控制LDH 患者的血糖水平，以確保其臨床療效。

1.6 發生中央型及高位LDH

中央型LDH 患者椎間盤的突出物位于椎管的中央，在放置工作通道時需要去除更多的關節突，手術中的出血量較大，手術的時間較長，手術后殘留的髓核組織也較多，導致其病情的復發率較高[23-24]。研究發現，高位LDH 患者進行PELD 后病情的復發率明顯高于低位LDH 患者。與低位LDH 患者相比，高位LDH 患者病變節段椎間盤的髂棘高、椎間孔小，病理改變復雜，導致其手術的難度及病情的復發率均更高[25]。

2 手術相關因素

2.1 術者經驗不足

PELD 的學習曲線陡峭，要求術者對人體椎間盤的解剖結構有全面的認知，并且能夠熟練地進行經皮穿刺操作。在穿刺時，如果旁開角度過大，工作管道位于關節突關節側面，會導致關節囊、肌肉和韌帶等難以與黃韌帶相區分。若旁開角度過小，則棘間韌帶、棘上韌帶又難以與黃韌帶相區分，影響手術操作的準確性[12]。同時，在對LDH 患者進行早期手術的過程中，更可能會出現纖維環破損和髓核摘除不徹底的情況。手術后，纖維環局部瘢痕愈合組織可刺激硬膜囊，導致LDH 患者的腰腿痛癥狀再次發作，摘除不徹底的髓核會隨著其運動量的增加而再次突出[26]。

2.2 手術操作不當

在對LDH 患者進行PELD 期間，若手術操作不當會損傷其小關節，導致由兩個后方關節、一個前方關節構成的三關節復合體遭到破壞，從而降低其腰椎的穩定性，引起其腰腿痛癥狀再次發作。手術后，LDH 患者椎間隙的高度降低，前后縱韌帶變得松弛，椎管容積變小，增生的瘢痕組織易引發神經根管繼發性狹窄。術后瘢痕組織若發生黏連，可引起神經根壓迫，甚至會導致神經根被纖維束帶卡壓，從而導致LDH 患者的病情復發。術中髓核摘除不徹底、纖維環破損也會導致進行PELD 后的LDH 患者病情復發。在對LDH 患者進行PELD 的過程中，即使對其進行射頻熱凝纖維環成形術也無法完全避免術中遺留的髓核組織從纖維環的薄弱處再次突出。如果將此病患者的髓核徹底摘除又將會引起椎間隙坍塌，使手術節段失穩，腰椎間盤退變速度加快，進而可導致其病情復發。因此，目前臨床上主張徹底摘除LDH 患者病變的髓核，同時盡量避免破壞其健康的髓核。

2.3 術后下床活動的時間過早

近年來，快速康復理念在臨床上得到廣泛的應用，脊柱外科醫生往往會建議LDH 患者在術后第二天開始下床行走。但有研究者認為，延遲LDH 患者術后下床活動的時間可以降低其并發癥的發生率。Qin F 等[27]認為，在LDH 患者進行PELD 后的早期，讓其站立和行走均會導致其受損的椎間盤承受巨大的壓力，從而可刺激局部神經，增加其病情復發的風險。他們根據LDH 患者進行PELD 后首次下床活動的時間將其分為術后3 ～24h 組、24 ～72h 組和3 ～7 d組，經研究發現在進行PELD 后的3 ～7 d 讓LDH 患者下地行走的效果較好。

3 結語

進行PELD 后LDH 患者的病情復發受多種因素的影響。在對導致此類患者病情復發的風險因素進行分析時，應明確不同風險因素所占的比重及相關機制，據此制定相應的防范措施，以優化手術效果，避免病情復發。