酒精性肝病臨床試驗的難點與進展

苑廣菲 孟方園 阿迪拉·亞克普 高沿航

過度飲酒(AUD)是世界范圍內(nèi)肝病相關(guān)死亡的主要原因之一。根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)2014年關(guān)于非傳染性疾病的報告，有害飲酒每年導(dǎo)致全球約330萬人死亡，占所有死亡人數(shù)的5.9%，而酗酒是近50%肝硬化的風險因素[1]。酒精性肝病(ALD)是全球肝臟疾病的主要原因，近年來發(fā)病率急劇上升。盡管延緩ALD臨床進展，甚至逆轉(zhuǎn)肝損傷最有效的治療方法是長期戒酒，但在ALD患者中，針對AUD的治療進展緩慢，臨床試驗終點的選擇和飲酒評估仍是難點。

美國食品和藥物管理局(FDA)推薦將戒酒或無酗酒日(酗酒日定義為女性每天飲酒4個標準杯以上，男性每天飲酒5個標準杯以上，1標準杯飲品的酒精含量因國家而異，約8～20 g純乙醇)的受試者百分比(PNHDD)作為試驗終點。歐洲藥品管理局(EMA)支持將戒酒作為主要治療目標，但同時也認為可將飲酒量的減少作為中間結(jié)局，包括WHO飲酒風險水平的降低[1]。目前，過度飲酒篩查量表(AUDIT)、時間軸回溯(TLFB)訪談、酒精代謝生物標記物及透皮生物傳感器等新興技術(shù)可用來評估飲酒情況。本文主要回顧當前針對AUD治療所開展的臨床試驗中的試驗終點及飲酒情況評估方法，并評估了其在ALD患者中的適用性。

一、ALD臨床試驗研究終點的選擇

隨著AUD發(fā)病率日益升高，造成越來越多的社會和經(jīng)濟負擔。長期以來完全戒酒一直作為AUD治療療效的評價標準，但大多數(shù)AUD患者并未準備好完全戒酒[2]，這一嚴格標準削弱了大部分患者開始或堅持治療的愿望。近年來，減少飲酒這一目標引發(fā)越來越多的關(guān)注。相較于完全戒酒，減少飲酒是一個更容易達到的目標，且越來越多的研究表明同樣可以帶來明顯的臨床益處。FDA推薦將戒酒或PNHDD作為試驗終點。WHO根據(jù)平均每天攝入的純乙醇克數(shù)或標準杯數(shù)量，將飲酒風險水平從完全戒酒到極高風險進行了分類[2](表1)。WHO飲酒風險水平的降低是一個更容易實現(xiàn)并維持的目標，即便降低一個風險水平，也可以帶來長達3年的功能改善，包括更好的心理健康、更高的生活質(zhì)量及顯著減少飲酒所致的諸多不良后果[2-3]。

ALD包括脂肪肝、酒精性肝炎(AH)和肝硬化及其并發(fā)癥等一系列疾病。實現(xiàn)長期戒酒是ALD治療的第一步，也是最重要的一步。無論處于疾病哪一階段，完全戒酒均能降低發(fā)病率和死亡率[4]。對于早期ALD，戒酒可完全逆轉(zhuǎn)酒精性脂肪肝，甚至脂肪性肝炎。對于AH、肝硬化或接受肝移植的患者而言，戒酒是長期預(yù)后的主要決定因素[5]。因此，完全戒酒應(yīng)該作為ALD臨床試驗的首要終點。對于非進展期ALD患者而言，減少飲酒或許可以作為次要終點。

二、臨床試驗中飲酒情況的評估

無論是AUD的診斷，還是臨床試驗的開展，準確地評估飲酒情況非常重要。當前，評估飲酒情況的方法主要有AUDIT、TLFB訪談等回溯性自我報告工具及以酒精代謝生物標記物為代表的客觀性檢測工具。

(一)回溯性自我報告方法 AUDIT包含10個問題，主要評估當前(過去12個月內(nèi))的酒精消耗及相關(guān)問題。每個問題得分為0～4分，總計40分。其簡化版本即AUDIT-C僅包含前3個問題。這一篩查工具最初是WHO為在初級保健環(huán)境中使用而開發(fā)的，但由于其高度敏感性與特異性，目前在許多國家的臨床和研究環(huán)境中使用，作為一種及時有效的篩查工具來識別危險的飲酒。一項系統(tǒng)性回顧與薈萃分析表明，AUDIT得分與當前飲酒者的死亡風險相關(guān)[6]。該研究根據(jù)得分情況將受試者分為當前戒酒組(AUDIT或AUDIT-C為0)、適度飲酒組(AUDIT得分1～7或AUDIT-C得分1～3)及高危飲酒組(AUDIT≥8分或AUDIT-C≥4分)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與適度飲酒相比，高危飲酒者在2～10年隨訪期內(nèi)的死亡風險顯著增加。

TLFB訪談是一種主要在研究環(huán)境中使用的半結(jié)構(gòu)化面試，可提供面試前1～12月內(nèi)每日飲酒(包括戒酒天數(shù))情況的回溯性評估[7]。TLFB是一個相對耗時的過程，但其可以產(chǎn)生更多關(guān)于飲酒模式的細節(jié)。臨床研究中常用的飲酒變量，如每日飲酒量、大量飲酒天數(shù)百分比和戒酒天數(shù)百分比等都可從中產(chǎn)生[8]?；厮菪宰晕覉蟾娣椒ú僮骱啽?，但可能無法捕捉到醉酒程度較高的飲酒行為，低估或高估了實際飲酒行為，而非客觀測量，并且還可能受到個人心理因素的影響。

(二)酒精代謝生物標記物 谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)和平均紅細胞體積(MCV)測量簡單且價格低廉，是最常用的早期檢測ALD的標志物。但這些指標均為揭示長期過量飲酒的間接標志物，且易受肝病嚴重程度、體質(zhì)指數(shù)、性別、藥物等混雜因素影響，敏感性和特異性較低。此外，在超過1到2周的重復(fù)過量飲酒(超過50 g/d)者中，血清碳水化合物缺乏性轉(zhuǎn)鐵蛋白(CDT)檢測可呈陽性結(jié)果，戒酒后2～3周恢復(fù)正常,但考慮到疾病階段等混雜因素影響，其在肝病患者中的適用性具有爭議。

在過去的幾年中，直接酒精標志物(即非氧化性酒精代謝物)因其潛在的更高的診斷準確性而受到越來越多的關(guān)注。乙基葡萄糖醛酸乙酯(EtG)是尿苷5’-二磷酸葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶催化乙醇葡萄糖醛酸化的產(chǎn)物，在肝細胞、胃腸道和腎臟中形成。攝入很少量的酒精(<10 g)后，可以在尿液中檢測到，且可持續(xù)長達80 h。但其可因意外攝入被酒精污染的食物等而出現(xiàn)假陽性結(jié)果，亦受腎功能、利尿劑的使用等影響。頭發(fā)中的EtG檢測窗口期更長，可達數(shù)月，但成本較高，且結(jié)果易受頭發(fā)長短、燙發(fā)、染發(fā)等干擾。硫酸乙酯(EtS)是肝、腸和肺中硫酸轉(zhuǎn)移酶催化乙醇磺化的產(chǎn)物，可在尿液中檢測到，與EtG具有相似的消除動力學。磷脂酰乙醇(PEth)是另一個有前景的直接生物標志物，是紅細胞膜上磷脂酶D催化磷脂酰膽堿與乙醇反應(yīng)形成的磷脂，可以評估近2～3周的飲酒情況。酒精代謝生物標志物的檢測相對客觀，且直接生物標志物的敏感性和特異性較高，但這些標記物主要在非肝病患者身上進行了測試。此外，肝臟疾病、腎功能障礙或利尿劑的使用可能會改變上述生物標記物的診斷性能[9]。

(三)新興技術(shù) 近年來研發(fā)的透皮生物傳感器，例如腕式生物傳感器，為臨床研究中獲取更加實時、細節(jié)化的酒精使用數(shù)據(jù)帶來可能。這些設(shè)備小巧便攜、外觀容易被飲酒者接受，同時靈敏度高，通過測量經(jīng)皮膚排泄的所攝入酒精的一小部分(不到1%)，可對飲酒情況進行監(jiān)測，以經(jīng)皮酒精濃度表示。來自酒精生物傳感器的數(shù)據(jù)可近乎實時地提供酒精使用的客觀數(shù)據(jù)[10]。

AUD的治療對于ALD患者的疾病進展、功能改善及預(yù)后意義重大。為更好解決這一問題，未來需要開展包括藥理學、心理社會療法在內(nèi)的更多的臨床研究。對于ALD患者，完全戒酒仍應(yīng)作為主要試驗終點，但飲酒量的減少或其他社會心理功能方面的改善可作為次要終點。對于飲酒情況的評估，仍需更多高敏感性和特異性工具，不同工具的聯(lián)合使用似乎是更優(yōu)的選擇。此外，考慮到個體異質(zhì)性，臨床試驗應(yīng)根據(jù)性別、種族、年齡等進行分層，以實現(xiàn)更好的個體化治療。