膝骨關節炎的階梯治療

⊙都江堰市中醫醫院 王 川

膝骨關節炎（KOA）是一種臨床常見的慢性退行性骨關節疾病，在中老年人群中的發病率呈逐年增長趨勢，臨床癥狀為關節疼痛、腫脹、僵硬、活動受限、關節畸形等，會嚴重影響患者的生活質量。因此，如何治療是眾多患者最為關注的問題。

對此，《膝骨關節炎階梯治療專家共識（2018年版）》提出了基礎治療、藥物治療、修復性治療和重建治療4層次的金字塔型的階梯治療策略。

基礎治療

基礎治療即對患者進行科學的相關醫療科普教育、中醫康健調理、肌肉鍛煉和適宜活動指導。

科普教育：患者要了解膝骨關節炎的發生發展過程，知曉積極治療可爭取良好的預后，從而消除其思想負擔；了解所用藥品的用法和不良反應，在醫生指導下規范用藥。

中醫康健調理：按摩、熱療、水療、針灸、推拿等中醫治療方法可以減輕疼痛癥狀和緩解關節僵直。

肌肉鍛煉：有氧運動如步行、游泳、騎自行車等有助于保持關節功能；膝關節在非負重狀態下做屈伸活動，以保持關節活動度；進行有關肌肉或肌群的鍛煉以增強肌肉的力量和增加關節的穩定性，如下肢股四頭肌等長伸縮鍛煉等。

活動指導：避免對本病治療不利的各種因素，如避免長途疲勞奔走、爬山、上下高層樓梯以及各種不良體位姿式；肥胖者應減輕體重，可戴保護關節的彈性套；避免穿高跟鞋，穿比較軟、有彈性的“運動鞋”，用適合的鞋墊；發作期可使用手杖、助步器等協助活動。

藥物治療

治療膝骨關節炎藥物按使用途徑可分為外用藥物、口服藥物、肛門栓劑、靜脈藥物、關節腔內注射類藥物。

局部外用藥物：適用于早期膝骨關節炎患者，尤其是高齡患者或基礎疾病較多的患者，常用藥物有氟比洛芬凝膠貼膏、中藥膏劑等。

口服藥物：①NSAIDs類藥物是治療膝骨關節炎最常用的藥物，常用的有塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔等。②緩解關節疼痛、炎癥性腫脹的慢作用藥物，如地奧司明、氨基葡萄糖、雙醋瑞因等。③阿片類鎮痛藥物，包括弱阿片類鎮痛藥及強阿片類鎮痛藥，多用于對NSAIDs類藥治療無效或存在禁忌證的患者，但應注意其不良反應及成癮性。④抗焦慮藥，可改善患者的抑郁和焦慮等精神改變，增加中樞神經的下行性疼痛抑制系統功能。⑤中成藥，如仙靈骨葆膠囊、金烏骨通膠囊、壯骨關節膠囊等，與西藥合用可改善關節功能、減輕疼痛。

肛門栓劑：具有吸收快、起效快的特點。常用的是NSAIDs類藥物，用于不便口服藥物的患者。

靜脈輸入：僅限于醫療機構內使用，多用于圍手術期。常用的有NSAIDs類藥物（如帕瑞昔布鈉）、氟比洛芬酯、阿片類藥物等。

關節腔內注射藥物：常用的注射藥物包括糖皮質激素、幾丁糖、玻璃酸鈉等，可有效緩解疼痛，改善關節功能。但該方法是侵入性治療，可能會增加感染的風險，必須嚴格無菌操作及規范操作。

修復性治療

臨床常用方法有關節鏡清理術、關節軟骨修復術及生物治療、膝關節周圍截骨術。關節鏡清理主要針對伴有機械交鎖或半月板撕裂等癥狀的患者；關節軟骨修復術及生物治療用于透明軟骨存在病損的患者；膝關節周圍截骨術適合膝關節力線不佳的單間室骨關節炎患者。

重建治療

就是我們常聽說的關節置換術。膝關節單間室骨關節炎，如果不伴有嚴重力線異常，且交叉韌帶功能良好，可以實施單間室人工關節置換術治療，預后良好。嚴重的膝關節多間室骨關節炎，尤其伴有各種嚴重畸形時，可選擇人工膝關節置換術，該方法也是膝骨關節炎晚期的終極有效治療方法。無法通過人工膝關節置換術得到理想療效時，則要選擇膝關節融合術甚至截肢術。