用肌皮瓣修復法對高壓電深度燒傷患者進行創面修復治療的效果分析

何靚男，范鐘元，袁東燁

（綿陽市中心醫院，四川 綿陽 621000）

高壓電燒傷是指因大電流通過機體引發電熱效應、電生理效應所導致的嚴重燒傷，可對皮膚、深層肌肉、骨骼等造成廣泛性損傷[1]。高壓電深度燒傷多發生于肩部和頸部[2]。肩部高壓電深度燒傷患者多存在三角肌、肩胛骨、肌腱及關節囊壞死，頸部高壓電深度燒傷患者多存在血管、神經及神經脈鞘等間生態組織壞死、食管瘺及形成咽。肩頸部高壓電深度燒傷處理起來的難度較大，及早對此類患者進行有效的創面修復治療有助于改善其預后。對此類患者進行植皮手術可能導致其創面瘢痕嚴重粘連，療效不佳。諸多研究證實，用肌皮瓣修復法對高壓電深度燒傷患者進行創面修復治療可獲得較好的療效，且在組織保護、創面修復及功能恢復方面有不錯的表現[3-4]。為了證實這一觀點，筆者將12 例高壓電深度燒傷患者作為研究對象，探討用肌皮瓣修復法對其進行創面修復治療的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年10 月至2020 年5 月期間我院收治的12例高壓電深度燒傷患者作為研究對象。其納入標準是：病情符合高壓電深度燒傷的診斷標準；燒傷部位主要為肩頸部及鄰近區域；具有進行肌皮瓣修復治療的指征；其家屬知悉本研究內容，并簽署了自愿參與本研究的知情同意書。這12 例患者均為男性，其年齡為20～52 歲，平均年齡為（36.12±9.23）歲；其燒傷面積占體表面積的4%～30%，燒傷面的大小為12 cm×7.5 cm～35 cm×18 cm，燒傷程度為Ⅲ度～Ⅳ度，受傷至入院的時間為2 h～2 d；其中，肩部燒傷患者有8 例，頸部燒傷患者有4 例；被6 KV 電壓燒傷的患者有5 例，被10 KV 電壓燒傷的患者有7 例；其中，進行背闊肌肌皮瓣修復治療的患者有9 例，進行斜方肌肌皮瓣修復治療的患者有3 例。

1.2 方法

1.2.1 術前清創 在患者入院后，密切觀察其有無頸部環形壓迫所致呼吸困難的癥狀，保證其氣道暢通，對其進行積極的抗休克治療，必要時對其進行氣管切開術。待患者生命體征平穩后對其進行清創處理。針對肩部燒傷患者，應徹底清除創面的壞死組織（如焦痂、壞死的肌肉、近端肱骨及肩胛骨等），盡量保留其三角肌、韌帶及關節囊等間生態組織。針對頸部燒傷患者，應徹底清除創面的壞死組織、感染皮膚、皮下組織、外露骨及發黑的骨膜，盡量保留其血管、神經脈鞘、神經等間生態組織。用生理鹽水反復沖洗創面后進行肌皮瓣修復治療。

1.2.2 肌皮瓣的設計、切取及修復 1）背闊肌肌皮瓣的設計及切取。用多普勒血流探測儀對患者胸背動脈在背闊肌內表面肌膜下的走行進行初步探查，根據創面的大小設計皮瓣。皮瓣應大于創面，其邊緣可超過創面邊緣1～2 cm。于皮瓣設計線前上方做一個6 cm 左右的切口，暴露背闊肌前端。用手指對疏松的結締組織進行鈍性分離，當觸及胸背動脈后，明確胸背動脈的直徑及走向。沿設計線前邊緣由遠及近、自前向后掀起并切開背闊肌及表面附著的皮瓣，在此過程中避免對胸背動脈、腰動脈及肋間后動脈聯結的交通支造成損傷。2）下斜方肌肌皮瓣的設計及切取。用多普勒血流探測儀對患者進行檢查，明確其胸背動脈在下斜方肌內表面肌膜下的走行，并根據創面的大小設計皮瓣。按設計線切開皮瓣，于皮瓣遠端邊緣掀起深筋膜層，明確斜方肌和背闊肌的界限。將斜方肌的左右邊緣及下緣切斷，將切斷的下斜方肌與皮緣縫合數針，防止因皮膚撕脫而損傷肌皮穿支血管，引起遠端皮膚壞死。將肌皮瓣由遠及近掀起，在切取皮瓣的過程中切勿損傷菱形肌，以防影響肩胛骨的穩定性。于下斜方肌肌肉深面疏松的結締組織處辨認頸橫動脈降支，沿血管束近端至頸橫動脈升、降分支進行分離，并對菱形肌穿支血管進行結扎，保留淺降支兩側2 cm 范圍內的肌肉，以形成肌肉血管蒂，用以保護血管。3）肌皮瓣修復。將切取的肌皮瓣覆蓋在燒傷創面上，留置引流管進行負壓引流，對皮瓣進行拉攏縫合。根據引流液的量決定拔管的時間，一般在置管后的2～3 d 內將引流管拔除。切開的背闊肌、下斜方肌處（即供皮處）用可吸收線縫合。

1.2.3 術后處理 術后為患者靜脈滴注改善微循環的藥物或血管擴張藥物（如前列地爾、低分子右旋糖酐等），并對其進行預防性抗感染治療。若患者的創面出現明顯的疼痛感，可對其實施靜脈自控鎮痛。密切觀察患者引流液的顏色、性狀及引流量，若引流液中出現黏稠樣壞死組織，應采用慶大霉素+生理鹽水沖洗皮瓣。

1.3 觀察指標

觀察12 例患者術后肌皮瓣成活及愈合的情況，觀察其術后發生并發癥的情況。術后對12 例患者進行隨訪，觀察其創面修復的情況，包括創面的質地、外觀、有無畸形及肩部、頸部的靈活度、功能等。

2 結果

2.1 12 例患者肌皮瓣成活及愈合的情況

12 例患者接受肌皮瓣修復治療后肌皮瓣均成活，其中8 例肩部深度燒傷患者經Ⅰ期縫合后創面全部愈合，未出現創面水皰、壞死及皮瓣感染等并發癥；4 例頸部深度燒傷患者中有3 例患者經Ⅰ期縫合后創面全部愈合，有1 例患者的創面出現1.5 cm的遠端壞死，經清創+Ⅱ期縫合后其創面正常愈合。

2.2 12 例患者創面恢復的情況

治療后對12 例患者進行3～15 個月的隨訪得知，其均未出現創面壞死、破潰、感染等并發癥；4 例頸部深度燒傷患者的肌皮瓣質地柔軟，外觀良好，且頸部外形尚可，頸部活動度恢復較佳，頭可平視、前屈及后伸，頸部功能基本恢復正常，可左右旋轉20°～50°，供瓣區均留有瘢痕，其中有2 例患者的創面存在輕度瘢痕增生，無頜頸粘連、攣縮等畸形；8 例肩部深度燒傷患者的肌皮瓣質地柔軟，外觀平整，不臃腫，無翼狀肩胛畸形，供瓣區留有瘢痕，肩部功能恢復尚可，可做外展、上舉等動作，外展可達到65°～90°，上舉可達到150°～180°。

3 討論

高壓電燒傷在臨床上較為少見。有報道稱，高壓電燒傷在發達國家的發生率僅為0.04%～5.00%，但在發展中國家的發生率較高[5]。在高壓電燒傷患者中，男性患者的數量明顯多于女性患者。男性青年工人、農民工是高壓電燒傷的主要發病人群[6]。高壓電深度燒傷多見于肩頸部，除皮膚表面可見的燒傷創面外，創面的基底部多存在肌腱、血管、神經、關節囊外露或組織感染壞死等情況。臨床上治療高壓電燒傷的關鍵在于盡早對患者的創面進行清創及修復治療。對此病患者進行植皮手術需滿足患者創面基底部的血液循環良好、存在有活力的組織等條件，否則植皮將難以存活。即便植皮存活，皮片與深層組織也易發生粘連，導致肌腱滑動受損，且皮片攣縮還可影響關節的活動度[7-8]，張琮等[9]研究指出，治療高壓電燒傷的原則是對創面進行完全清創，并利用血運豐富的組織瓣對創面進行早期覆蓋，這樣有助于保護創面的深層組織及結構，且能永久封閉創面，有利于受傷部位功能的恢復。本研究納入的對象為12例肩頸部高壓電深度創傷患者。對于此類患者，宜采用血運豐富、組織容量大且能完全覆蓋創面的肌皮瓣對其創面進行修復治療。對肩頸部高壓電深度燒傷患者進行肌皮瓣修復治療時，因患者燒傷創面的大小不同，且在累及器官、組織等方面也存在差異，故在對其進行術前清創處理時也會采取不同的方法。例如，頸部燒傷患者可因頸部腫脹而出現呼吸困難的癥狀，故在進行術前清創處理時應密切觀察其有無頸部環形壓迫所致呼吸困難的癥狀，保證其氣道暢通，必要時可對其實施氣管切開術。有報道稱，高壓電深度燒傷患者的壞死組織多呈散件夾層樣壞死，不易徹底清除，且創面壞死組織多發生液化，從而可使原本有望恢復活性的間生態組織發生壞死，故在進行肌皮瓣修復治療時可能導致Ⅰ期創面縫合失敗[10]。本研究中有1 例頸部燒傷患者發生Ⅰ期創面縫合失敗伴創面遠端壞死，清創后經Ⅱ期縫合其創面方才正常愈合。對肩頸部高壓電深度燒傷患者進行肌皮瓣修復治療時，肌皮瓣應首選背闊肌肌皮瓣，原因是[11-13]：1）背闊肌為三角形扁平肌肉，肌肉前緣與外斜肌、前鋸肌結合較緊密，而與深層組織結合較疏松，易于分離。2）背闊肌的血供主要源于胸背動脈，血管的口徑粗、蒂長，可保證充足的血供，且血管分布恒定，不用對血管進行吻合處理。3）背闊肌距離頸肩部較近，方便轉運，且供皮區相對隱蔽，不影響正常功能；背闊肌肌皮瓣的肌肉組織豐富，可對肩部、頸部深層缺損進行補充，并可維持肩關節、頸部的穩定性。4）背闊肌肌皮瓣的質地良好，外形充盈，修復后不會出現瘢痕攣縮等嚴重畸形，可保證肩部、頸部外觀良好。本文中有1 例肩部燒傷患者伴腋動脈損傷，且其肩胛動脈近端也出現損傷，胸背動脈血供喪失，不宜采取背闊肌肌皮瓣進行修復，故采用下斜方肌肌皮瓣對其創面進行修復；有2 例頸部燒傷患者存在血管損傷，考慮到上斜方肌肌皮瓣可在一定程度上影響肩部的功能，而下斜方肌肌皮瓣的解剖變異小，且供血血管較為恒定，與肩頸部的距離短，易于取材[14]，故采用下斜方肌肌皮瓣對其創面進行修復。本研究的結果顯示，12 例肩頸部高壓電深度燒傷患者接受肌皮瓣修復治療后其肌皮瓣均成活，均未出現嚴重的并發癥，且其創面均愈合良好。這與Meng[15]、梁尊鴻等[16]的研究結果相近。筆者統觀相關研究中關于肌皮瓣修復治療的注意要點[17-20]，并結合自己的臨床經驗，將肌皮瓣修復治療時的注意要點總結為以下幾點：1）術前進行清創時應將壞死全層皮膚、肌肉等軟組織完全清除，鑿除或咬除外露的炭化骨質，并盡量保留變性的頸部血管、神經等間生態組織，以避免血管裸露及破裂?；颊叩膭撁嫒羯婕皻夤?、食管，應會同相關專家對其進行處置。2）因高壓電燒傷創面周圍血管實際損傷的范圍較表面觀察到的范圍更大，故治療時應采用多普勒血流探測儀探明血管走行，明確血管損傷的具體情況。3）肌皮瓣在切取時應較創面范圍稍大，以保證能將創面完全覆蓋。切取皮瓣時需對胸背動靜脈進行保護，切取皮瓣的范圍不宜向上擴展，通常不超過腋毛下緣水平。為避免皮瓣蒂部臃腫，可去除皮瓣蒂部的部分肌肉、皮膚等軟組織，以利于血管吻合，使血管蒂受壓減少。4）術后應對患者進行預防性抗感染治療，必要時需對其實施細菌培養及藥敏試驗，并選擇高敏感性抗生素對其進行治療。若術后患者發生皮瓣感染，應適當增加其換藥頻率，并在低位置引流管進行負壓引流。若創面長期未愈合，應在皮瓣遠端剔除死骨。

綜上所述，用肌皮瓣修復法對高壓電深度燒傷患者進行創面修復治療的效果顯著，治療后其肌皮瓣的成活情況及創面的愈合情況均較好，且其肩頸功能恢復良好。