重癥急性胰腺炎的治療現狀

魏艷麗

（天津市武清區中醫醫院肺病脾胃病科，天津 301700）

重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）容易合并多器官衰竭或局部并發癥，是導致SAP 患者死亡的主要原因[1]。目前，關于SAP 的發病機制尚未完全明確，已有研究顯示[2]，其是由于多種細胞因子參與形成的一種復雜的病理生理過程，各因素之間相互獨立又相互影響。隨著現代醫學的發展，臨床治療手段不斷更新，但主要治療目標仍然是及時有效治療，控制和減少全身炎性反應對器官的損傷，最大化降低臨床病死率和改善預后效果。本文就SAP 的內科和外科治療方法作一綜述，以期為SAP 有效治療提供參考。

1 內科治療

1.1 基礎治療 SAP 患者早期臨床主要表現為胰腺組織顯著水腫、壞死，導致異常激活酶和血管活性物質進行血液循環，從而造成全身應激和炎性反應劇烈，最終發生循環紊亂、腎衰竭、休克、急性呼吸衰竭窘迫綜合征等并發癥[3]。研究指出[4]，早期SAP 患者死亡主要原因為并發癥多器官衰竭。因此，早期SAP患者應及時給予針對性功能支持治療，例如抗休克，糾正電解質紊亂、酸堿平衡，維持呼吸和內環境穩定，改善微循環等。

1.2 營養支持 SAP 屬于高分解代謝狀態，患者體重會不斷降低，蛋白快速喪失。因此，早期給予營養支持，通過腸外或腸內營養為患者提供給必要的營養需求。胡毅等[5]對60 例SAP 患者分別給予腸內營養和腸外營養支持治療，結果顯示腸內營養支持患者感染率和多臟器功能障礙綜合征（MODS）發生率明顯低于腸外營養支持治療患者，提示腸內營養可預防并發癥和感染的發生，降低病死率，可作為臨床治療SAP 營養支持首選方法。臨床常用腸內營養方法包括鼻飼管、內鏡下經皮空腸造瘺、手術空腸造瘺置入導管，但具體的應用效果需要結合患者實際情況進行科學合理選擇。有研究表明[6]，經鼻空腸管較經鼻胃管在SAP 患者實施腸內營養支持治療的療效更加確切,能有效縮短臨床癥狀改善時間,減輕炎性癥狀,降低并發癥發生率,是一種安全可靠,為患者所接受的腸內營養支持治療方式。許守明[7]對SAP 患者入院后分別于48 h 內和48 h 后給予早期腸內營養治療，結果顯示入院48 h 內給予早期腸內營養可降低患者腹內高壓發生率，調節并改善機體的免疫功能，有效降低患者病死率。因此，建議在入院48 h內給予SAP 患者腸內營養支持治療，并采用經鼻胃管實施腸內營養治療，以降低患者病死率，預防并發癥的發生，進一步促進良好的預后形成。

1.3 抑制胰腺分泌及胰酶藥 SAP 臨床治療通常給予禁食、胃腸減壓治療，以減輕腹脹、嘔吐等臨床癥狀，進一步增加回心血量，抑制促胰酶素、促胰液素的分泌，改善胰腺狀態[8]。目前，臨床抑制胰液分泌藥物有H2受體拮抗藥、制酸劑、及生長抑素等。生長抑素是一種人工合成的十四肽環化合物，與人體內的生長抑素完全相同，可更好地抑制胰腺的分泌和自身消化過程，還可抑制胃酸、胃蛋白酶、胰島素等，確保溶媒纖維的穩定，抑制內皮功能，減輕內毒素血癥。同時，其還對肝臟、胰腺、胃腸道黏膜具有一定保護作用。陳霞等[9]研究表明，采用生長抑素治療SAP效果滿意，可有效降低血尿淀粉酶水平，使得胃腸功能恢復，腹痛消失，且未見嚴重不良反應。孫娜[10]研究表明，生長抑素治療有助于減少SAP 患者的用藥副作用與炎癥反應，縮短其恢復用時。SAP 發展進程中有關的酶、蛋白酶抑制劑對其均具有明顯的抑制作用，可通過抑制人體胃分泌和蠕動，降低體機體胃泌素和胃蛋白酶的釋放和表達，減弱酶活性，保護機體胰腺細胞，促進患者的康復，具有顯著的臨床應用價值。

1.4 防治感染 SAP 患者繼發感染是其死亡的主要原因。Wang MJ 等[11]研究指出，胰腺或胰周感染占總感染的35.01%，且通常合并肺部、血液等胰腺外器官的感染，臨床病死率高達57.11%，顯著高于單純胰腺外器官感染者27.87%。因此，臨床預防感染可降低SAP 患者病死率。但有研究顯示[12]，預防性使用抗生素未降低繼發感染的風險。針對此情況，臨床提出階梯式抗生素治療方案，即初始選取抗生素需要具有抗菌覆蓋面，然后依據培養和藥敏試驗結果，盡快降低抗菌譜的覆蓋面，轉變為針對目標性治療。SAP 患者常規使用抗生素，通常以革蘭陰性菌和厭氧菌為主，因其脂溶性高可通過血胰屏障，提高胰腺藥物濃度，以降低胰腺感染發生率[13]。但如果SAP 患者發生繼發感染，應依據培養和藥敏結果選用敏感性高的真菌藥物。

1.5 腹腔灌洗 腹腔灌洗方法是在局部麻醉下，于右上腹、右下腹直視下分別置入右側孔的引流管，置入深度右上應到達肝腎隱窩，右下應到達盆底低位，最后將腹腔積液充分引流[14]。同時采用溫度平衡液進行灌洗，以將富含胰酶、多種有害物質的腹腔滲液引流出體外，減少全身和局部炎性反應。張鯤鵬[15]研究中采用腹腔灌洗治療SAP，結果顯示患者腹腔感染、組織血管損傷發生率顯著降低。因此，腹腔灌洗治療方法可作為SAP 治療的有效手段。

1.6 早期胃腸功能恢復 劉勇帆等[16]提出早期使用硫酸鎂治療SAP，結果顯示其可促進胃腸蠕動，在降低腹壓的同時，可保護胃腸道屏障功能，以促進腹腔積液的吸收。沈紅波等[17]研究表明，早期進行胃腸功能治療，可抑制SAP 患者胃腸道菌，保護胃腸功能，進而減輕臨床腹脹、腹痛癥狀，預防和降低并發癥的發生，改善預后?？傊?，早期胃腸功能治療SAP 具有一定效果，但是臨床療效有限，臨床應用過程中建議與其他方法聯合應用，以提高臨床治療效果。

1.7 加強腹內高壓和腹腔間隔室綜合征的監測 研究顯示[18]，腹腔內壓>15 mmHg 時，應密切監測心、肺、腎等重要臟器功能。如果腹腔內壓>30 mmHg，且合并呼吸功能障礙，心輸出量減少，呈現進行性少尿現象，應及時進行腹腔降壓處理。李丕寶等[19]研究中比較了腹腔降壓和常規治療SAP 患者臨床效果，結果顯示及時進行腹腔減壓，可降低腹腔間隔室綜合征發生幾率，改善預后。臨床通過采用結腸鏡對SAP 進行腹內降壓，不僅可實現降壓效果，而且可改善感染癥狀。

1.8 血液凈化 血液凈化在SAP 患者治療中可作為一種基礎性治療方案，可維持患者的正常血液代謝。臨床血液凈化計數主要包括血液透析、血漿置換、血液濾過，不同血液凈化計數存在不同的適應證。有研究認為[20]，短時間的血濾效果優于連續血液，可以調整體內促炎和抗炎細胞因子的水平，降低全身炎癥反應。但是也有研究認為[21]，持續性血液凈化制效果理想，可加強清除炎癥介質，改善肺部氣體交換，減輕機體負荷，穩定營養需求，促進疾病的有效控制。張珂等[22]研究中分別采用常規治療（對照組）和生長抑素聯合持續性血液凈化（觀察組）治療SAP，結果顯示采取生長抑素與持續血液凈化聯合治療可降低SAP 患者血清炎性因子及血清淀粉酶水平，促進免疫功能提高，減少并發癥的發生，考慮原因為持續性血液凈化治療可在較短時間內降低或清除炎癥因子，進一步促進臨床癥狀改善或促進癥狀消失，同時持續性血液凈化可在短時間改善血流動力學，從而恢復血液內環境，促進器官再灌注，從而有效減輕全身炎癥反應。因此，血液凈化治療SAP 具有良好的治療效果，可在較短時間內快速減輕臨床癥狀，促進內環境穩定，實現對器官的保護。

1.9 中醫治療 隨著中醫藥在臨床的廣泛應用，中醫藥治療SAP 取得顯著的效果。徐靜[23]研究顯示，柴芍承氣湯聯合生長抑素治療SAP 效果確切，可顯著降低血清炎癥因子水平，改善患者臨床癥狀。中醫藥治療SAP，通過辨證論治的原則，改善胰腺組織細胞內微循環，有效清除氧自由基，抑制胰酶的過度表達，從而一定程度改善SAP 的進展，保護胰腺細胞。張海燕[24]研究表明，柴芩承氣湯治療SAP 可獲得良好治療療效。雖然中醫藥治療SAP 效果顯著，但中醫藥治療SAP 的主要機制和有效成分尚未完全清楚，需要臨床進一步研究證實。

2 外科治療

2.1 手術時機 手術要嚴格掌握手術指征和時機，翟超等[25]研究中提出，SAP 手術指征包括胰腺組織壞死繼發感染胰腺膿腫、胰腺假性囊腫繼發感染等。臨床通常壞死合并感染的時間為12～14 d，12 d 以后病情會迅速惡化。杜珊等[26]報道中指出，在發病的2周內對SAP 患者實施外科手術治療，可在48～72 h內實現營養目標，減輕臨床癥狀，而在發病后3～4周進行手術者，其并發癥發生率較高。由此提示，SAP 患者早期給予手術治療，可促進機體營養功能快速恢復，減輕臨床癥狀，預防并發癥的發生。

2.2 手術方式的選擇 治療SAP 的手術方式較多，其目的都是清除胰腺、胰腺周圍壞死組織及感染的病灶，并將有害的胰酶液體引流出體外。臨床手術方式的選擇，應遵循簡單、安全、有效的原則。雷達等[27]研究指出，SAP 患者行CT 引導下腹腔穿刺置管引流術定位精確，操作簡便、微創，且并發癥少，具有較高的安全性，同時該方法可減輕患者全身炎性反應，阻止或緩解器官功能損害，促進患者恢復，減少醫療花費，改善患者的生活質量。張杰[28]研究中應用超聲引導下腹腔穿刺置管引流術治療SAP，結果顯示在治療后第1、3、5 天患者平均體溫、血白細胞計數、血淀粉酶均低于常規禁飲食、抗生素預防感染、營養支持等治療患者，由此提示通過超聲腹腔穿刺置管引流，可快速將積液和壞死組織引流出來，有效清除體內炎癥介質，減輕炎癥反應，改善胰周組織炎癥刺激，進一步有效減輕炎癥反應對臟器功能的損傷。以上研究均證明，采用CT 或超聲引導下腹腔穿刺置管引流術治療SAP 具有顯著的有效性和安全性。

3 總結

在治療SAP 時應依據患者的病因、病情及患者自身狀況，形成以內科綜合治療為基礎，早期防治全身炎性反應，后期預防感染，合理選擇個體化治療方案，以最大化降低臨床病死率，提高臨床治療療效。