原發(fā)性醛固酮增多癥對心臟損害的研究進(jìn)展

楊雪松

（云南省阜外心血管病醫(yī)院，云南 昆明 650000）

原發(fā)性醛固酮增多癥（primary aldosteronism，PA）是一種以高血壓和低血鉀癥為主要特征的臨床綜合征。PA 被認(rèn)為是引起內(nèi)分泌性高血壓最常見的因素。以往臨床上認(rèn)為PA 不多見。導(dǎo)致這一情況出現(xiàn)的原因可能是許多PA 被誤診為原發(fā)性高血壓（essential hypertension，EH）[1]。近年來隨著醫(yī)療水平的提高及臨床診斷技術(shù)的發(fā)展，PA的檢出率逐漸增高。血漿醛固酮/ 腎素活性比值（aldosterone renin ratio，ARR）是臨床上篩查PA的重要指標(biāo)之一。PA患者的ARR 明顯高于原發(fā)性高血壓患者。PA 患者除了存在高血壓、低血鉀癥的表現(xiàn)外，還可出現(xiàn)腎臟及心臟受累的表現(xiàn)。此病患者心臟受累的表現(xiàn)主要是心電圖呈低血鉀圖形，QT 間期延長，T 波增寬、降低或倒置，U 波明顯，T波、U 波相連成駝峰狀，部分患者可發(fā)生心律失常（如陣發(fā)性室上性心動過速、心室顫動）。本文主要是對PA的定義、流行病學(xué)特征及對心臟的損害進(jìn)行綜述。

1 PA的定義

PA 是指因腎上腺皮質(zhì)分泌過量的醛固酮，導(dǎo)致機(jī)體潴鈉、過量排鉀、血容量增多，使腎素-血管緊張素系統(tǒng)（renin-angiotensin system，RAS）的活性受到抑制，進(jìn)而導(dǎo)致血壓升高、血鉀水平降低的一種臨床綜合征。與EH 相比，PA 對心臟、腎臟等高血壓靶器官的損害更為嚴(yán)重[2]。

2 PA的流行病學(xué)特征

近幾十年來，人們認(rèn)為PA 較為少見，在血壓升高患者中的占比不足1%。近年來隨著醫(yī)療水平的提高及臨床診斷技術(shù)的發(fā)展（尤其是ARR的應(yīng)用），部分血鉀水平正常但血壓升高的患者被診斷患有PA。國外的報道稱，在1 級高血壓患者中，PA 患者約占1.99%；在2 級高血壓患者中，PA 患者約占8.02%；在3 級高血壓患者中，PA 患者約占13.2%；在難治性高血壓患者中，PA 患者占17%～23%。在首次確診高血壓的患者中，PA 患者的占比超過4%。國內(nèi)關(guān)于PA流行病學(xué)特征的報道較少。有研究指出，在亞洲地區(qū)的高血壓患者中，PA 患者約占5%。2010 年，中華醫(yī)學(xué)會內(nèi)分泌學(xué)會對PA 進(jìn)行了篩查，發(fā)現(xiàn)其發(fā)病率約為7.1%。

3 PA 對心臟的損害

3.1 PA 對心臟結(jié)構(gòu)的損害

PA 患者體內(nèi)醛固酮的含量高于正常的生理需求量，可導(dǎo)致機(jī)體鈉水蓄積、容量負(fù)荷增大、收縮壓和舒張壓增高，進(jìn)而可增加心臟的負(fù)擔(dān)。臨床研究表明，導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)發(fā)生改變的主要機(jī)制是：收縮壓、舒張壓升高導(dǎo)致心肌肥厚及細(xì)胞纖維化；血液中醛固酮的含量異常升高，導(dǎo)致活性氧的濃度升高，引起氧化應(yīng)激及心肌重構(gòu)；炎性細(xì)胞受到內(nèi)皮素、血管緊張素Ⅱ和緩激肽的共同刺激而大量產(chǎn)生，加之高濃度醛固酮毒性的協(xié)同作用，促使心肌細(xì)胞合成大量的膠原、纖維母細(xì)胞，導(dǎo)致心肌發(fā)生損傷[3]。李彬等[4]對195 例PA 患者進(jìn)行研究，分析其血壓升高的程度及出現(xiàn)合并癥的情況，結(jié)果表明，這些患者中血壓升高程度為高危及高危以上的患者占83.6%，合并有心腦血管疾病的患者占26.2%（其中冠心病患者占13.3%，充血性心力衰竭患者占2.6%，心房顫動患者占3.6%，腦卒中占9.2%）。邢玉微[5]將51 例PA 患者設(shè)為試驗(yàn)組，將184 例EH 患者設(shè)為對照組，對兩組患者進(jìn)行血清醛固酮檢測發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組患者血清醛固酮的水平、心臟室間隔厚度（interventricular septal thickness，IVST）和左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI）均高于對照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。由此可見，PA 患者心臟結(jié)構(gòu)損害的發(fā)生率明顯高于EH 患者，這可能與PA 患者血液中醛固酮的水平異常升高有關(guān)。一項(xiàng)Meta 分析入選了31 項(xiàng)研究，總計(jì)4546例PA 患者，52284 例EH 患者，結(jié)果表明，PA 患者的收縮壓、舒張壓和尿鉀的水平均明顯高于EH 患者，PA 與冠心病、左心室肥厚的發(fā)生存在顯著的相關(guān)性，PA 可明顯增加患者心血管并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險[6]。

3.2 PA 與心律失常的關(guān)系

研究表明，醛固酮可與機(jī)體的鹽皮質(zhì)激素受體（mineralcorticoid receptor，MR）結(jié)合，促進(jìn)腎小管重吸收鈉、保留水及排泄鉀，它與下丘腦分泌的抗利尿激素相互協(xié)調(diào)，共同維持機(jī)體水、電解質(zhì)的平衡。醛固酮的另一項(xiàng)重要作用是以自分泌或旁分泌的方式與局部組織的MR 結(jié)合，調(diào)控靶器官的功能。PA 是引起心律失常的主要因素之一。心律失常的發(fā)生機(jī)制主要是：機(jī)體醛固酮的含量升高，引起低血鉀癥及甲狀旁腺素（Parathyroid Hormone，PTH）水平異常升高，引發(fā)高鈣血癥和電解質(zhì)異常，進(jìn)而導(dǎo)致心律失常的發(fā)生。PA 引起的心律失常多為心房顫動和撲動，少數(shù)病情嚴(yán)重者可發(fā)生心室顫動。樊偉國等[7]研究指出，PA 可導(dǎo)致心電圖的P 波、QRS 波、ST 段、QT 間期、T-U 波等出現(xiàn)變化；PA 引起的低血鉀癥可導(dǎo)致心肌細(xì)胞的興奮性提高，使P 波變高，浦肯野纖維傳導(dǎo)性變差，ORS 波變寬；低血鉀癥嚴(yán)重時可導(dǎo)致心電圖ST-T 異常，細(xì)胞復(fù)極延遲，U 波出現(xiàn)并常融于T 波；PA 引起的血鈣濃度增加可導(dǎo)致心電圖QT間期變短，ST 段抬高，使竇房結(jié)、房室結(jié)的功能下降，進(jìn)而可引起房室傳導(dǎo)阻滯。有研究表明，PTH 引起血鈣濃度升高的機(jī)制主要是：機(jī)體存在醛固酮和水蓄積，導(dǎo)致血容量增加，致使甲狀旁腺出現(xiàn)非原發(fā)性功能亢進(jìn)，使PTH的水平升高，溶解破骨細(xì)胞，導(dǎo)致鈣在腎小管中被重吸收，進(jìn)而使血液中鈣的含量升高[8]。醛固酮可與PTH 相互作用，使RAS的活性受到抑制，進(jìn)而可對心臟造成損傷，引起心律失常[9]。心房顫動與PA 之間的關(guān)系尚未完全闡明。國外的一項(xiàng)研究納入三個高血壓轉(zhuǎn)診中心的411 例心房顫動患者，發(fā)現(xiàn)其中有72 例PA 患者[10]。這證實(shí)了PA 在高血壓伴不明原因心房顫動中具有較高的發(fā)病率。國外的另一項(xiàng)研究納入了124 例PA患者、465 例EH 患者，結(jié)果表明，PA 患者心房顫動的發(fā)生率為7.3%，EH 患者心房顫動的發(fā)生率為0.6%；PA 患者心肌梗死的發(fā)生率為4.0%，EH 患者心肌梗死的發(fā)生率為0.6%；PA 患者腦卒中的發(fā)生率為12.9%，EH 患者腦卒中的發(fā)生率為3.4%。由此可見，與EH 患者相比，PA 患者心腦血管不良事件的發(fā)生率更高[11]。檢測PA 不僅是為了確定高血壓的病因，也是為了預(yù)防患者發(fā)生心腦血管不良事件。

4 結(jié)語

2020 年P(guān)A 診療專家共識擴(kuò)大了PA的篩查范圍，明確收縮壓超過150 mmHg 即可納入PA的篩查范圍，同時也將新確診的高血壓患者納入了PA的篩查范圍。鑒于PA 患者中只有9%～37%的患者存在低血鉀癥的表現(xiàn)及PA 在高血壓伴不明原因心房顫動患者中有著較高的發(fā)病率，有學(xué)者建議對所有高血壓患者均進(jìn)行PA 篩查。對所有高血壓患者均進(jìn)行PA 篩查雖然會增加一定的醫(yī)療費(fèi)用，但同樣具有較高的應(yīng)用價值。關(guān)于PA的治療，除了進(jìn)行控制血壓、改善低鉀血癥等對癥治療外，還必須關(guān)注患者血清醛固酮的水平，以減少其心臟損害。